如何处理髌骨软化

如何处理髌骨软化

一、何谓髌骨软化（chondromalacia）?

所谓髌骨软化、其实是髌骨下层软骨发生软化现象，就是指髌骨软骨受到过度磨擦而产生如破裂、凹凸不平等病理性的改变，甚至伤及骨部称之。

二、成因

主要是髌骨软骨常和股骨髁磨擦所造成。可能造成原因如下：

1、股内斜肌（VMO）肌力不足：髌骨受到股内斜肌、股外侧肌及髌下腱的作用力牵引，形成最后的平衡状态，如果三方的力量不协调，则会造成髌骨位置的不正。

一般人在日常生活中的走、跑、站等动作，作用到股外侧肌的分力较作用到股内斜肌为多、为大，故股内斜肌的肌力就比较弱，所以在这种力量不平衡的情况之下，髌骨的位置就会逐渐往外移，进而缩小髌骨与股骨外髁之间的空隙，屈膝就更容易磨损到髌骨软骨了!（图一）

图一

2、髌骨先天向外倾斜：髌骨本身向外倾斜，缩小髌骨与股骨之间的空隙，如此一来，使髌骨软骨下表面更容易磨擦到股骨，久而久之，就造成损伤（图二）。

3、Q-angle较大：Q-angle是指髌骨中心至髌前上脊联线与髌骨中心与胫骨粗隆联线之夹角；因为股直肌连接在髂前下脊上，而另一端接在髌骨上，如果Q-angle愈大，股直肌倾斜的角度愈大，就会带动髌骨向外倾斜，便容易磨损到髌骨软骨。屈膝时，因为Q-angle的存在，而使髌骨由外侧嵌入滑车沟内，在屈膝的0-30度间，主要是靠动力性稳定组织（指周围的肌肉群）来稳定膝盖，其中最重要的则是股内斜肌，因股内斜肌的水平拉力会预防髌骨在膝伸直时过度外移。

先天性Q-angle较大：一般而言，男性正常的Q-angle为10-12度，而女性为15-17度，所以女性较男性易有髌骨软化的问题；此外，若Q-angle超过18-20度以上，无论性别为何，都较易发生（图三）。

图二图三

4、臀中肌弱：股骨过度内收、内转，臀中肌为外展大腿的主要作用肌，一旦肌力不足，则有可能造成股骨过度内收，而髌骨原本于滑车沟内滑动，如果股骨过度内收、内转，将会使髌骨磨擦到股骨的外髁。

5、髂胫束过紧：胫骨过度外转，髂胫束接于胫骨外侧，一但过紧，就会使胫骨过度外转；而髌下腱接于胫骨粗隆上，胫骨一但外转，整个髌腱就会带动髌骨往外移动，如此一来，就容易磨擦到股骨外髁。

6、距下关节和脚板旋前：胫骨内转，相反的，距下关节和脚板旋前会造成胫骨内转，髌下腱既然接于胫骨粗隆上，胫骨一旦内转，整个髌腱就会带动髌骨往内移动，如此一来，就容易磨擦到股骨内踝。

7、关节自然退化：随着年龄的增加，组织会渐渐老化，关节软骨修复的能力就会跟着减退，一旦修复能力无法应付磨损速度时，便容易造成髌骨软化。

8、先天结构不良：有× 型腿的人，他们腿的角度会使髌骨向外移，易磨擦到股骨外髁；另外，先天髌下腱较长的人，因为髌骨会较一般人高，故不易稳定于滑车沟中，必须有较大的屈膝角度才能使髌骨稳定，而不稳定的情况下就有可能有所偏移而造成磨擦。

三、症状

长时间屈膝坐姿会痛

深蹲会痛

上下楼梯会痛，特别是下楼梯时

走路会有卡住的感觉，并有捻发音

膝盖肿胀

有膝盖不稳定的感觉

四、评估

1、观察

观察两边膝盖的外观有无肿胀、向外偏移；结构有无异常；站姿、步态是否正常。髌骨软化的病人可能会有髌骨外移、×型腿等情形（图四）。

2、测试

髌骨活动度：患者膝盖肌肉放松，用手将髌骨向内、外推至最远。

活动范围过大 - 可能造成原因为半脱位、韧带松弛等。

活动范围不足 - 可能造成原因为股四头肌或髂胫束紧绷（常见于肌肉型运动员）、

手术后沾黏、骨化性关节炎等（图五）。

frund's sign：在任何角度屈膝，并由正面敲击髌骨，若是髌骨软化者，则感到疼痛，但这个方法不太可靠（图六）。

Zohlen's sign：将膝盖伸直，用双手拇指按住髌骨上方，其余手指握住膝盖，使患者股四头肌用力，如果为髌骨软化患者，则会感到非常疼痛（图七）。

膝关节之活动度：膝关节作屈曲动作大至最后几度或深蹲时，髌骨软化者，会感到疼痛。

柔软度：阔张筋膜肌、髂胫束紧会使胫骨旋转；股直肌紧会限制髌骨的移动，增加髌骨股骨间的压力；腿后肌紧，会使膝盖屈曲的角度增加，增加髌骨股骨间的压力；小腿后肌紧，会减少距下关节旋前的角度，使胫骨外旋，这些，都是直接或间接造成髌骨软化的原因。

肌力：患有髌骨软化的病人，其股四头肌、臀中肌等直接或间接稳定髌骨的肌肉可能会有肌力不足的情形；而阔张筋膜肌可能会太强或太短，而增加髌骨磨擦的机率。

五、处理方法

1、教育病人：在评估完病人之后，最重要的是使病人能配合治疗。首先，必须将评估结果告诉病人，解释并使他们相信治疗人员，使他们了解为何要做这些疗程，对他们有什么好处，并且必须忍耐刚开始时可能不适的感觉。

2、电刺激"肌肉再教育、肌力及耐力训练、伸展外侧组织：在电刺激的使用上，我们有两种方法。

1）、便携式-此种电刺激器可随身携带，走路、运动时都可以带着，可刺激肌肉收缩反应；使用连续波，强度到达所能忍受程度为止，并要使肌肉有明显易见的收缩，每次15分钟，每小时1次，每天6-8次（图九）。

2）、一般型-此种电刺激为大型仪器，必须在治疗室中使用，为高强度电刺激的一种，建议病人屈膝45-60度，ON TIME：OFF TIME=1：5,主要作用为肌力训练，也可减轻疼痛及放松组织。

3、贴扎减少疼痛：贴扎可以帮助我们将偏移的髌骨拉回正常位置，虽不一定能完全拉回，但至少能减少磨擦的程度及疼痛。贴扎方法如下图所示：先贴一道为基底，再以较强力之贴布将髌骨往正常的方向拉（图十一）。

4、伸展：紧绷的肌肉会使胫骨外转、股骨内转、脚板旋前等，而间接造成髌骨的磨损，伸展可使它放松，并回复原来的弹性。以下伸展动作如图示。

5、被动的髋伸展：伸展髂腰肌（图十二）

图十二

6、动的膝屈曲：伸展股直肌（图十三）

7、内收大腿：伸展髂胫束（图十四）

8、伸展腿后肌及小腿后肌（图十五a b c d）

图十三（上）图十四（下）图十五a b c d

9、肌力训练

1）、直抬腿（图十六）：主要训练肌群：股四头肌。

步骤：患者仰卧，健侧屈膝以保护下背，患侧腿伸直并上举45度，缓缓下降。一开始先不负重，再慢慢在脚踝上负重，由轻至重。适用于初期。

2）、腿部伸屈（图十七）：主要训练肌群：股内侧肌。

步骤：患者仰卧，健侧屈膝以保护下背，患侧腿屈膝，并于膝下置一枕头或垫的东西，建议膝盖约呈15-20度，将腿缓缓伸直。一开始先不负重，再慢慢在脚踝上负重，由轻至重。适用于初期。

3）、上下阶梯（图十八）：主要训练肌群：股四头肌。

步骤：在地上放置一个台阶约30cm，患者做上下阶梯的动作，但动作前必须先以贴布贴扎。适用于非急性期，膝盖已经不会非常剧痛时，且在做所有动作时必须不会疼痛，所以台阶高度也可随之调整。