心 系 病 证

二、治疗原则 （一）分虚实治疗 虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳。 实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。 但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓 急各有不同，故治当相应兼顾。 （二）酌情配入镇心安神法 心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入 镇心安神之法。
三、证治分类 （一）心虚胆怯证 1、症状： 主症: 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。 兼症: 不寐或寐多梦而易惊醒，恶闻声响， 食少纳呆。 舌脉: 苔薄白，脉细略数或细弦。
5、常用药： 黄芪、人参、白术、炙甘草——益气健脾。 熟地黄、当归、龙眼肉——补养心血。 茯神、远志、酸枣仁——宁心安神。 木香——理气醒脾，使补而不滞。
6、加减：
若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无、 脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用 炙甘草汤加减，益气滋阴，补血复脉。
（一）心电图检查。必要时记录24小时心电活 动
心电图可区分快速性心律失常，缓慢性心律失 常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性 早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室 性心动过速，判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导 阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室 颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。 24小时动态心电图监测能发现短暂、隐性的 心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的 关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的 作用。
（二）心悸与奔豚的鉴别
奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为 心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆， 发自少腹。
（三）心悸与卑惵鉴别。
卑喋之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳， 有时坐卧不安，但不避人，无情志异常；卑喋 为一种神志异常为主的病证，一般无促、结、、 疾、迟等脉象出现。
表一、心悸与怔忡鉴别简表
气虚甚者加黄芪。
血虚甚者加当归、熟地。
阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎。
阴虚甚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；自汗 盗汗者，加麻黄根、山萸肉wenku.baidu.com煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛 止汗。
纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳 健脾助运。
神疲乏力，气短，重用人参、黄芪、白术、炙甘草益气；少佐 肉桂，取少火生气之意。
2、证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心 火内动，扰动心神。
3、治法：滋阴清火，养心安神。
4、例方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。 前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚 血少，心悸不安，虚烦神疲，手足心热 之证，后方清心降火，重镇安神，适用 于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心 神烦乱，失眠多梦等证。
安神丸内用黄连，生地朱砂归草全， 清热养阴兼重镇，失眠心火此方先。
二、沿革 （一）《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但在《灵枢.经 脉》有：“心中澹澹大动”（澹，“淡”音，“澹澹”，不安 貌），《灵枢.本神》》有：“心怵惕”，《素问.平人气象论》 有“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”的类似心悸的描述， 已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感 外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时 严重脉律失常与疾病预后的关系。 《素问·举痛论》云：“惊（“惊”指受惊。）则心（悸动） 无所倚（“倚”指依靠、依附），神无所归（“归”指归宿）， 虑（“虑”指思虑）无所定，故气乱矣”。 《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”， “心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” （二）《金匮要略》和《伤寒论》提出心悸的病名. 病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。 脉象表现为结、代、促脉等。 提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
（二）常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心 烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可 伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕 厥。
（三）常见脉象：数、促、结、代、缓、沉、 迟等。
（四）常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、 劳倦、饮酒、饱食等。
二、病证鉴别
（一）惊悸与怔忡的鉴别
惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐， 忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为 阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病 势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多 由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦 可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控， 活动后加重，每属虚证，或虚中夹实，病来虽 渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。
阴虚者常兼火盛或痰热。
阳虚易夹水饮、痰湿 ，
因虚致实。
气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊。
（三）本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。后期
可见心阳暴脱等危候。
心气虚
心脾两虚 心气虚 心虚胆怯
心阳不振
阳虚
脾肾阳虚
水饮凌心
•
心血不足
阴虚血亏
阴血亏虚
肝肾阴虚
心肾不交
• 气阴两虚
阴阳俱虚 ： 病久，阴损及阳，或阳损及阴 • 若病情恶化，心阳暴脱——厥脱，抽搐等危候，甚至死亡。
（二）分清心脏与他脏的病变情况
心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏 损，同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响于心。应分 清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急，避 免心悸病证单纯治心之弊。
（三）辨病以提高辨证准确性
功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多 属心虚胆怯，心神动摇；冠心病引起的心悸，多为气虚血瘀， 或痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉瘀阻为主；病 毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒内侵，内舍于心，常呈气 阴两虚，瘀阻络脉证。
2、证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心 神失养，神摇不安。
3、治法：镇惊定志，养心安神。
4、例方：安神定志丸加减。本方益气养 心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易怒， 少寐多梦，食少，纳呆者。
5、常用药： 朱砂、龙齿、琥珀——镇惊安神。 酸枣仁、远志、茯神——养心安神。 人参、茯苓、山药——益气壮胆。 天冬、生地、熟地——滋养心血。 配伍少许肉桂——鼓舞气血生长之效，五 味子——收敛心气。
表二、心悸与奔豚鉴别表
病证
心悸
奔豚
症状 心中悸动、惊惕不安。 心胸躁动不安，上下冲逆。
病位 发自于心
发自少腹
表三、心悸与卑惵鉴别表
病证
心悸
症 状 心中悸动，惊惕不安。
卑惵 胸中痞塞不适。
神 志 无神志异常
神志异常为主的病证
其 它 常伴促、结、代、疾、迟等 无促、结、代、疾、迟等脉象。 脉象。
三、相关检查
失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养 心安神。若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减。有 益气养阴补心之功。
（三）阴虚火旺 1、症状： 主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热， 口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。 兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。 舌脉：舌红少津，苔少或无，脉象细数。
此外，其它脏腑病变也常累及于心，在临证时当联系参考。
心病的治疗原则，必须针对血运失常或神明失主的主要矛 盾，兼顾本虚标实，给予祛邪、扶正，宁心安神，促使阴阳气 血平衡。
第一节 心悸
【概说】
一、概念
心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、 甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈 发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。 且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、 耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重 者为怔忡。
病证
心
悸
怔忡
病 因 多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐， 多由久病体虚，心脏受损所致， 忧思脑怒，悲哀过急或过度紧张而诱 无精神等因素，也可发生。 发。
临床特征 多为阵发性，病来虽速，病情较轻， 持续心悸，心中惕惕，不能自控，
实证居多。
活动后加重，多属虚证或虚中加
实。
病 势 轻浅，可自行缓解，不发时如常人。 病来虽渐，病情较重，不发时也 可兼见脏腑虚损症状。
第二章
心系病证
【概说】
心系病证是指在外感或内伤等因素影响下，使心的生理功 能失常和病理变化所引起的一类病证。心系的病理表现主要反 应在血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。
心的病理变化主要有虚实两个方面：
虚证：有气血阴阳亏损。
实证：痰、饮、瘀阻滞及火邪扰心，
根据心的生理功能和病机变化特点，心系常见的病证有：心 悸、胸痹、不寐、癫狂、痫病、痴呆、厥证等病证。
心悸病因病机示意图
体虚
外邪入侵 情志刺激
气血阴阳亏虚 心失所养（虚）
耗气伤心 内舍于心
心络瘀阻 血脉不利
生痰化火 上扰心神（实）
悸心 动 不 宁
心
——
【诊查要点】
一、诊断依据
（一）一般症状：自觉心搏异常，或快速，或 缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或 持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。
（三）《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外 “气虚”、“痰饮”两端。
（四）《丹溪心法·惊悸怔忡》提出责之虚与 痰的理论。
（五）《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、 怔忡的区别与联系有详尽的描述，曰：“怔忡 者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者 是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之 状，有时而作者是也。”
气虚挟瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。
（二）心血不足证 1、症状： 主症：心悸气短，头晕目眩。 兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力， 纳呆食少。 舌脉：舌淡红，脉细弱。
2、证机概要：心血不足，心失所养，心 神不宁。
3、治法：补血养心，益气安神。
4、例方：归脾汤加减。本方有益气补血， 健脾养心的作用，重在益气，意在生血， 适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之 证。
二、病机 （一）心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
心之气血不足——心失滋养，搏动致乱。
心阳虚衰——血脉瘀滞，心神失养。 肾阴不足——不能上制心火，水火失济，心肾不交。 肾阳亏虚——心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉。 肝失疏泄——气滞血瘀，心失条达 ， 心脉运行不畅。 脾胃虚弱——气血乏源，宗气不行，血脉凝留。 脾失健运——痰湿内生，扰动心神。 热毒犯肺——肺失宣肃，血运失常。 肺气亏虚——不能助心以治节。 （二）心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。 气、血阴阳亏损，使心失滋养——虚证。 痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅——实证。 实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳——实证转虚。
（二）食道心房调搏和阿托品试验
对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有 重要意义。
（三）心室晚电位检测
判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝 死有一定价值。
（四）配合测量血压、X线胸部摄片、心脏“B” 超检查等有助于明确诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
（一）分清虚实之程度
虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之 类。辨证时，不仅要注意正虚一面，亦应重视邪实一面，并 分清虚实之程度。
（六）《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔 忡。
三、讨论范围
各种原因引起的心律失常，如心动过速、 心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、 房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激 综合征以及心功能不全，一部分神经官能 症等，如具有心悸临床表现的，均可参照 本病证辨证论治，同时结合辨病处理。
【病因病机】
一、病因 （一）体质素虚 禀赋不足，素质虚弱，或久病失养——耗伤心之气阴，气血阴 阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养。 （二）饮食劳倦。 嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿——蕴热化火生痰，痰火上扰心神。 劳倦太过伤脾，脾虚生化之源不足——致心血虚少，心失所养， 神不潜藏。 （三）七情所伤。 平素心虚胆怯，突遇惊恐——忤犯心神。心神动摇，不能自主。 长期忧思不解——心气郁结，阴血暗耗，不能养心。 或化火生痰——痰火扰心，心神失宁。
（四）感受外邪。
风寒湿三气杂至，合而为痹——痹证日久，复 感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻。
风寒湿热之邪，由血脉内侵于心——耗伤心气 心阴。
温病、疫毒——可灼伤营阴，心失所养。
（五）药食不当。
药物过量或毒性较剧——耗伤心气，损伤心阴。
用药失当，如补液过快、过多——心脏功能失 调，气血阴阳紊乱。
6、加减：
若气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓， 为心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益 气之功。
兼见心阳不振，用肉桂易桂枝、加附子，以温 通心阳。
兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心 血；兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴 胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁。
气虚挟湿，加泽泻，重用白术、茯苓。