上半年护理不良事件分析总结-新
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
室。
上半年护理不良事件分析总结-新
不良事件科室分布情况
50
47
45
40
35
30
百度文库24
25
23
20
15
12
10 10
10
5
13
12
12
13
88
9 10
9
8
6
4
14
1插4 入上报科室图表
11
11
9
3
1
7
7
LO4RE4 M4IP5SU3M D4 OLOR 2
6
2
2
2
1
0
上半年护理不良事件分析总结-新
2016年上半年护理不良事件分类
上半年护理不良事件分析总结-新
不良事件分级：
Ⅰ级：警告事件---非预期的死亡，或是非疾病自然进展 过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给 患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
上半年护理不良事件分析总结-新
发生在实习生身上的事
实习护生，误把3床患者液体换给13床患者，带教 老师巡视病房发现，立即更换患者本人液体，向患 者耐心解释，真诚道歉，并上报护士长，未造成不 良后果及纠纷。
上半年护理不良事件分析总结-新
分析原因：
实习护生： 责任心欠缺，查对制度未落实，未经带教老师二次核
上半年护理不良事件分析总结-新
（5）执行医嘱：未及时执行，影响治疗效果，延长疗程 及住院时间。
Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给 患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
上半年护理不良事件分析总结-新
不良事件上报例数及来源
2016年上半年全院共上报护理不 良事件354例，来源于39个临床科
对，直接把液体给患者换上。 带教老师： 对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原
则，没有督查学生是否真正落实三查八对，没有对学生 的能力进行考评。
上半年护理不良事件分析总结-新
给药差错现状调查
国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，给药差 错中27.3%未及时上报。
部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题， 如未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到 上报。
上半年护理不良事件分析总结-新
下列情况属于不良事件么？几级？
（3）血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延迟。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给
患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。 （4）病人发生压疮：Ⅱ级压疮。 Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。
上半年护理不良事件分析总结-新
例数 89 44 44 40 28 22 15 15 15 13 7 6 4 4 3 2 1
上报护理不良事件前三位：
第一位：非计划拔管 第二位：查对错误 第三位：护理处置缺陷
上半年护理不良事件分析总结-新
发生在我们身边的事：
给药内容错误： 责任护士为新入病人5床静滴药物时，未认真核对输液卡，
Ⅳ级：隐患事件---由于及时发现错误，未形成事实。
上半年护理不良事件分析总结-新
上半年护理不良事件分析总结-新
下列情况属于不良事件么？几级？
（1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给
患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。 （2）静脉注射或输液：药液渗漏，5cm＜面积＜10cm。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给 患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
上半年护理不良事件分析总结-新
医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士 病人可以没有县医院 县医院不能没有病人
做好护理工作尤其重要！！！
上半年护理不良事件分析总结-新
护理不良事件定义：
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期 结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事 故、各种护理并发症（非难免压疮、静脉炎）、严 重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路 滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。
见苦碟子一组药物错用在该病人身上，半小时后发现及时给 予更换，并向家属道歉，表示谅解，耽误患者用药，延误病 情。 漏给药： 夜班医生19:52下医嘱给于普米克会舒2mg+博利康尼5mg雾化 bid，夜班护士处理后未转抄到输液卡上，第二天下午主班护 士核对医嘱时发现未转抄，导致该患者雾化少执行一次。
上半年护理不良事件分析总结-新
序号 事件类型 1 非计划拔管 2 查对错误（查对不到位） 3 护理处置缺陷（治疗、操作、处置引起的不良事件） 4 医嘱处理缺陷（医嘱处理、执行不到位） 5 血标本采集缺陷（用错试管、贴错条码） 6 液体外渗（化疗、高渗药物外渗） 7 跌倒 8 静脉炎 9 器械缺陷 10 宣教不到位 11 病情观察记录缺陷 12 输液反应 13 输血反应 14 皮肤擦伤、烫伤 15 病人走失 16 院内压疮 17 腕带过敏
（9）培训不到位
（10）医嘱错误
（11）违规操作
（12）能力欠缺
（13）其他因素
上半年护理不良事件分析总结-新
引发不良事件相关因素
（1）责任心不强，查对制度执行不到位。 （2）安全意识不强。 （3）护理理论技术水平及工作经验不足。 （4）管理人员素质缺乏。 （5）护理质量考核不严，奖罚力度不够。 。
例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，她们认为 错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过 快或过慢，护士认为无需报告。
上半年护理不良事件分析总结-新
护理不良事件发生的主要原因：
（1）评估不到位
（2）个人自律缺陷
（3）沟通不到位
（4）服务不一致
（5）疾病因素
（6）环境因素
（7）管理不到位
（8）操作设施缺陷
重复给药： 医生为8床患者下临时医嘱，0.9%NS100ml+头孢曲
松2.0g静滴，责任护士用备用药为患者加上滴入， 未与治疗室护士交代，病服人员送药后，治疗室护 士重复为8床患者配用此药，随给予滴入，责任护士 巡视病房时发生重复用药。 输液过慢： 责任护士遵医嘱给与5%GS250ml+丹参30mg静滴，在 为患者调节滴速时因对药物作用掌握不牢固，导致3 小时此药未输注完毕，输液效果造成影响。
上半年护理不良事件分析总结-新
不良事件科室分布情况
50
47
45
40
35
30
百度文库24
25
23
20
15
12
10 10
10
5
13
12
12
13
88
9 10
9
8
6
4
14
1插4 入上报科室图表
11
11
9
3
1
7
7
LO4RE4 M4IP5SU3M D4 OLOR 2
6
2
2
2
1
0
上半年护理不良事件分析总结-新
2016年上半年护理不良事件分类
上半年护理不良事件分析总结-新
不良事件分级：
Ⅰ级：警告事件---非预期的死亡，或是非疾病自然进展 过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给 患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
上半年护理不良事件分析总结-新
发生在实习生身上的事
实习护生，误把3床患者液体换给13床患者，带教 老师巡视病房发现，立即更换患者本人液体，向患 者耐心解释，真诚道歉，并上报护士长，未造成不 良后果及纠纷。
上半年护理不良事件分析总结-新
分析原因：
实习护生： 责任心欠缺，查对制度未落实，未经带教老师二次核
上半年护理不良事件分析总结-新
（5）执行医嘱：未及时执行，影响治疗效果，延长疗程 及住院时间。
Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给 患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
上半年护理不良事件分析总结-新
不良事件上报例数及来源
2016年上半年全院共上报护理不 良事件354例，来源于39个临床科
对，直接把液体给患者换上。 带教老师： 对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原
则，没有督查学生是否真正落实三查八对，没有对学生 的能力进行考评。
上半年护理不良事件分析总结-新
给药差错现状调查
国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，给药差 错中27.3%未及时上报。
部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题， 如未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到 上报。
上半年护理不良事件分析总结-新
下列情况属于不良事件么？几级？
（3）血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延迟。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给
患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。 （4）病人发生压疮：Ⅱ级压疮。 Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。
上半年护理不良事件分析总结-新
例数 89 44 44 40 28 22 15 15 15 13 7 6 4 4 3 2 1
上报护理不良事件前三位：
第一位：非计划拔管 第二位：查对错误 第三位：护理处置缺陷
上半年护理不良事件分析总结-新
发生在我们身边的事：
给药内容错误： 责任护士为新入病人5床静滴药物时，未认真核对输液卡，
Ⅳ级：隐患事件---由于及时发现错误，未形成事实。
上半年护理不良事件分析总结-新
上半年护理不良事件分析总结-新
下列情况属于不良事件么？几级？
（1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给
患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。 （2）静脉注射或输液：药液渗漏，5cm＜面积＜10cm。 Ⅲ级:未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但未给 患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
上半年护理不良事件分析总结-新
医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士 病人可以没有县医院 县医院不能没有病人
做好护理工作尤其重要！！！
上半年护理不良事件分析总结-新
护理不良事件定义：
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期 结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事 故、各种护理并发症（非难免压疮、静脉炎）、严 重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路 滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。
见苦碟子一组药物错用在该病人身上，半小时后发现及时给 予更换，并向家属道歉，表示谅解，耽误患者用药，延误病 情。 漏给药： 夜班医生19:52下医嘱给于普米克会舒2mg+博利康尼5mg雾化 bid，夜班护士处理后未转抄到输液卡上，第二天下午主班护 士核对医嘱时发现未转抄，导致该患者雾化少执行一次。
上半年护理不良事件分析总结-新
序号 事件类型 1 非计划拔管 2 查对错误（查对不到位） 3 护理处置缺陷（治疗、操作、处置引起的不良事件） 4 医嘱处理缺陷（医嘱处理、执行不到位） 5 血标本采集缺陷（用错试管、贴错条码） 6 液体外渗（化疗、高渗药物外渗） 7 跌倒 8 静脉炎 9 器械缺陷 10 宣教不到位 11 病情观察记录缺陷 12 输液反应 13 输血反应 14 皮肤擦伤、烫伤 15 病人走失 16 院内压疮 17 腕带过敏
（9）培训不到位
（10）医嘱错误
（11）违规操作
（12）能力欠缺
（13）其他因素
上半年护理不良事件分析总结-新
引发不良事件相关因素
（1）责任心不强，查对制度执行不到位。 （2）安全意识不强。 （3）护理理论技术水平及工作经验不足。 （4）管理人员素质缺乏。 （5）护理质量考核不严，奖罚力度不够。 。
例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，她们认为 错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过 快或过慢，护士认为无需报告。
上半年护理不良事件分析总结-新
护理不良事件发生的主要原因：
（1）评估不到位
（2）个人自律缺陷
（3）沟通不到位
（4）服务不一致
（5）疾病因素
（6）环境因素
（7）管理不到位
（8）操作设施缺陷
重复给药： 医生为8床患者下临时医嘱，0.9%NS100ml+头孢曲
松2.0g静滴，责任护士用备用药为患者加上滴入， 未与治疗室护士交代，病服人员送药后，治疗室护 士重复为8床患者配用此药，随给予滴入，责任护士 巡视病房时发生重复用药。 输液过慢： 责任护士遵医嘱给与5%GS250ml+丹参30mg静滴，在 为患者调节滴速时因对药物作用掌握不牢固，导致3 小时此药未输注完毕，输液效果造成影响。