小儿脑性瘫痪的康复评估

4、共济失调型（少见）5%
表现为以平衡功能障碍为主征的病型，表现为小脑症 状，步态不稳、摇晃、行走时两足间距加宽，四肢动作不 协调，上肢常有意向震颤，指鼻不稳，肌张力↓
5、肌张力低下型
表现为肌张力↓，呈软瘫状，肌肉松弛 无力，自主运动少，肢体被动运动时抵抗力 小，仰卧时，四肢呈外展外旋位，似仰翻的 青蛙，俯卧位时，头不能主动偏向一侧，易 致口鼻堵塞而发生窒息。
1、体格发育状况评定 2、运动功能评定 3、感知觉评定 4、言语功能评定 5、智力 6、综合活动能力评定
体格发育状况评定
通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同 年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间， 明确是否有畸形，孪缩等情况，包括营养、体 重、身高、头围、臂围、胸围及坐高 小儿体重估计：
⑴、肌张力↓时肌肉松驰无力，易受重力影响而下垂， 被动活动时没有抵抗的感觉。
⑵、肌张力↑时肌肉发紧发硬，被动活动时有折刀样 或齿轮状抵抗感觉，肌张力↑时有明显姿势异常，如交叉
腿即是双下肢内收肌张力亢进所致 。
⑶、肌强直是肌张力明显亢进并持续存在，类似抽搐， 是重症CP的表现，如去大脑强直。
⑷、肌张力不协调指伸肌张力不平衡，往往造成手足徐 动。
PDMS-2是专门测试儿童运动发育的 评价量表，用于评测儿童的运动能 力，并有相配套的运动训练方案。
适用范围0~6岁 由6个分测验组成：反射、姿势、移
动、实物操作、抓握、视觉-运动整 合 结果以粗大运动商、精细运动商和 总运动商表示。
PDMS-2具有良好的信度和效度，是评价 儿童运动功能发育的较理想的测查工具， 我们将它及与之配套的运动训练方案联合 使用，必将能为残疾儿童提供更有针对性 的个体化服务，最大程度地促进其功能的 发挥，这正是我们康复的意义所在。
正常小孩的关节活动度
关节活动度

内收角
国窝角
1—3月 40-80
80-100
4—6月 70-110
90-120
7—9月
100-140
110-160
10—12月 130-150
150-170
足背屈角 60-70 60-70 60-70 60-70
Vojta姿势反射异常
Vojta姿势反射指婴儿身体的位置在空间发生变 化时，所采取的应答反应及自发动作，每一个婴儿 都具有一定的姿势反应性，姿势反应性异常必然导 致姿势和运动异常。
下肢重于两
按损伤程度分类
一级：行动几乎不受限，无需照顾 二级：行动轻度到中度受限，需要部分协助或
使用支具 三级：行动中度到重度受限，需要较多的帮助 四级：无实用性行动，需终身照顾 一级10%-20%；二级30%-40%；三级30%-40%；四
级10%-20%
脑瘫的脑部影像学表现
临床确诊脑瘫患儿的头部CT异常率约在80％左右， MRI的异常率在90％左右。
1、发育性
脑瘫是脑组织在生长发育过程中受到的损伤，指各种 原因作用在末成熟的、正在生长发育中的脑组织上，而不
是作用在已发育成熟的脑组织上。
2、非进行性
由于CP脑病变是非进行性的，故临床症状也是非进行 性的，病情以不再向前发展为特点。
3、永久性
CP不是一过性的疾病，如患脑炎时可呈现运动障碍， 但其可随脑炎治愈而消失，患CP时如不及时治疗则可导 致永久性的运动障碍，甚至造成残疾。如早期诊断、及时 治疗中轻症化、正常化，这就是可以变化的含义。
肌张力及关节活动度的评定
人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。正常情况 下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的 可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。患儿由于反应过激 或过迟而表现出肌张力过高或过低的状态。这便决定了对 患儿肌张力评估的重要性。 肌张力的异常又对关节活动度 发生影响。肌张力增高时，对关节活动产生较大的抵抗感。 肢体摆动幅度小，关节伸屈受限，反之，肌张力降低时， 活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大，关节屈伸过度，此 外，可通过以下关节活动度，间接了解肌张力的情况。
2、手足徐动型 约占20%
主要病变在锥体外系统，以不随意运动 为主要指征，主要表现为不自主、不协调 的、不协调的、不规则的、不能控制的、无 目的的动作，面部常有怪异表清，反复出现 舌尖节律性伸出与缩回动作。紧张兴奋时不 自主运动↑，安静时↓，入睡后消失。
3、强直型
此型很少见，是针对痉挛型中一组有四肢呈僵硬状 态的患儿而言。由于全身肌张力显著↑，肢体僵硬，活 动减少，做被动运动时，其四肢无论屈伸都有抵抗， 肌张力呈铅管状或齿轮状↑，腱反射不亢进，常伴有严 重智力低下。
脑瘫是一种常见的小儿疾患,近20年产科和 新生儿医疗保健虽有极大发展,但脑瘫的发病率 却无明显的 变化。发达国家的发病率为1.8‰～ 4.9‰, 我国脑瘫(CP)的发病率为1.8‰～6.0‰。 0～4岁肢体残疾儿童约62万，并以每年4.6万的 速度递增,对提高我国人口素质产生极大影响。
脑瘫原因
㈠、出生前因素（52%）
1、孕母感染病毒，如风疹、流感、弓形体病、巨细胞 包涵体、梅毒。
2、理化因素：放射线、过量吸烟、酗酒、有机汞、CO。
3、孕母患病及用药：母重度贫血、糖尿病、妊毒症、 服用不适宜的药物（激素等）。
4、胚胎期脑发育异常、前置胎盘、胎盘老化、早剥、
羊水混浊。
㈡、围产期因素（33%）
1、早产儿：约有20~25%患儿出生体重＜2500克，包括 早产、小样儿、多胎、胎龄愈小发病者愈多，出生体重在 1500克以下的极小未成熟儿及胎龄在32周以下者发生CP的 危险性最大。
3、反射异常
包括二部分内容，一是某月龄该消失的反射继续存在， 二是反射样式异常。反射样式异常可通过Vojta七项姿势反 射来检查，所谓姿势反射指婴儿身体的位置在空间发生变 化时，所采取的应答反应及自发动作，每一个婴儿都具有 一定的姿势反应性，姿势反应性异常必然导致姿势和运动 异常，即导致CP。
4、肌张力异常
ห้องสมุดไป่ตู้
脑瘫的功能障碍评定
目的：客观准确地评定功能障碍的性质、部位、 范围、严重程度、发展趋势、预后和转归等， 为康复治疗计划的制定打下牢固的科学基础。
方法：仪器、徒手 注意事项：至少应在治疗前、中、后各进行1次；
并根据评定的结果制定、修改康复治疗计划并 对康复治疗效果作出客观评价。
脑瘫的康复评定内容
2、核黄疸：血清胆红素＞20mg/dl，持续黄疸和重症黄 疸。
3、窒息：阿氏评分＜6分，窒息时间＞10分有诊断意义。
4、异常分娩 脐带绕颈、脱垂、胎头吸引、产钳造成颅脑外伤或通
过产道难产发生颅内出血。
5、新生儿低血糖 3天内血糖低于30mg/dl，3天后血糖低于40mg/dl。
㈢出生后因素（12%）
CT和MRI常见有脑部发育畸形性病变： 常见：Dandy-Waker畸形、脑穿通畸形、巨脑回畸形、 脑灰质异位、透明隔缺如及透明隔囊肿、结节性硬化等。 少见：新生儿颅内感染，如化脓性脑膜炎、病毒性脑 炎等。 临床上最常见的是脑部缺氧、缺血所致的脑瘫。 多数病例临床表现与影像学相一致，也发现少数病例 不相一致。
粗大运动功能评测（GMFM量表）
脑瘫评定的标准方法 可用于脑瘫的疗效评估
GMFM量表
分为五个功能区： 原始反射的残存，姿势反射的建立及
卧位运动 爬与跪位运动 坐位运动及平衡反应的建立 站立位运动 走跑跳及攀爬
轻度脑瘫，小龄脑瘫儿，用 PDMS-2适宜；
典型的、较重的脑瘫，大龄脑瘫 儿，用GMFM合适，或结合 PDMS-2使用。
小儿取仰卧位，头和身体居中
A． 内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿 间的夹角
B． 国窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，大 腿与小腿在间的夹角
C． 足背屈角：尽量被动背曲踩关节，足背与小腿间的角 度
D． 足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠 拢，足跟与臂部连线与桌面形成的角度
1、中枢神经系统感染 2、急性脑病、脑血管障碍。 3、呼吸障碍、心跳停止、持续惊厥。 4、头部外伤。
脑瘫的早期表现
0~6个月或0~9个月患儿的主要表现 1、易激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞
咽困难，易呕吐，体重增加不良。 2、肌张力低下，自发运动减少。 3、身体发硬，姿势异常，动作不协调。 4、反应迟钝，不认人，不会哭。 5、大运动发育落后，如：不会翻身，不会爬，拇指内
运动发育评定
（1）粗大运动功能： “二抬、四翻、六会坐、七滚、 八爬、周会走”
（2）精细运动功能： 5M：能伸手抓握物品； 6M：将一物品从一手倒换到另一手中； 9-10M：能用拇指和食指去拿一个小纸团； 1Y左右：没有形成左右利手（〉2岁才可看出）。
运动发育的评价（PDMS-2）
收握拳不会抓握。 6、经常有惊厥发作。
脑瘫的分型及临床表现：
1、痉挛型：主要损伤部位在锥体系，各型中发病率 最高，占70%。特别是肌张力↑，肢体活动受限，肢体被 动运动时抵抗力大且僵硬感，腱反射亢进，踝阵挛。2岁 后巴氏症（＋）。主要表现为上肢屈肌张力↑，手指屈曲 呈握拳状，拇指内收，紧握掌心中，下肢以伸肌、内收肌 张力↑，大腿外展困难，扶站时双足下垂、内翻、足尖着 地足跟不能踩平；走路时踮足剪刀样步态，痉挛症状常在 用力，激动时加重，安静入睡时减轻；重者出现肌腱孪缩， 关节畸形，损害部位在大脑皮层运动区和锥体束。
出生前半年 体重（KG）=出生体重+月龄*0.7 出生后半年 体重（KG）=出生体重+6*0.7+(月
龄—6)*0.5 2岁以上 体重（KG）=年龄*2+8 其个体差异不应超过平均数+-10%，低于15%
小儿运动发育
头尾发育规律 近端到远端的规律 总体运动到分离运动的规律 由反射向随意运动发育的规律 由粗大运动向精细运动发育的规律 连续不断地发育规律
CP的典型姿态
脑瘫的危害
脑瘫是一种严重的致残性疾患,主要造成运 动障碍,致大量患儿长期或者终身残疾。严重 的脑瘫儿童不仅个人生活不 能自理,而且影 响学习和工作,无法参与家庭和社会生活,给 家庭带来无法用金钱衡量的沉重心理负担和 精神痛苦,影响国 民素质的提高,还带来一系 列社会性问题。
脑瘫的发病情况：
脑瘫运动障碍的主要特点
肌张力异常 反射异常 姿势异常 运动发育落后
脑瘫诊断：
• （1）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素。
（2）在新生儿期及婴儿期出现脑损伤的早期症状。 （3）有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射 异常。 （4）常伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等障碍。 （5）排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过 性运动发育滞后。 （6）其他辅助检查有助于早期诊断，如头部CT、MRI、B超、 EEG、SPECT、脑血流彩色多谱超声、体感诱发电位(SEP)、运 动诱发电位(MEP)等。
脑瘫运动障碍要点
1、运动发育迟缓：运动发育落后表现在粗大运动和 （或）精细运动两方面，CP患儿存在程度不等的运动障碍， 所以可有运动发育迟缓，轻者粗大运动发育尚可，但有精 细运动发育障碍者需注意。
2、姿势异常
CP患儿异常姿势多种多样，与肌张力异常及原始反 射延迟消失有关，姿势分静止与活动时两种。静止时姿势 异常，如紧张性颈反射姿势，角弓反张姿势、偏瘫姿势等。 活动时姿势异常以张力低下型、共济失调型与痉挛型为最 明显，如舞蹈样手足徐动，痉挛性偏瘫步态，小脑共济失 调步态等。
6、混合型
有两种或两种以上病型混合的CP，多见混合型有：痉 挛型＋手足徐动型，手足徐动型＋失调型，手足徐动型＋ 痉挛型＋失调型，失调型＋痉挛型。
按瘫痪部位分类
1、单瘫：指一个肢体的瘫痪
2、双瘫：是四肢瘫的一种类型，指两侧 侧上肢的瘫痪
3、偏瘫：指一侧上、下肢的瘫痪 4、三肢瘫：指三个肢体的瘫痪 5、四肢瘫：指四肢都发生的瘫痪
脑性瘫痪的康复评定
概论
一、定义
脑瘫（cerebral palsy，CP） 指从受孕开始到出生后1年以内各种 原因导致的一种非进行性脑损伤，主 要表现为中枢性运动控制障碍及姿势 异常，可伴有智力障碍、癫痫、感知觉障
碍、语言及 精神行为异常。
。
小儿CP概念的核心内容为三个要素：即 发育性、非进行性、永久性。