脑血管病的二级预防

脑血管病的二级预防

脑卒中给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。因此，充分认识脑卒中的严重性，早期对脑卒中患者进行病因学诊断，利用循证医学证据，对患者进行全面的风险评估，并根据危险因素的多寡和严重程度对患者进行分层，从而尽早进行个体化治疗是脑血管病的二级预防的关键。

（一）相关概念

1 ．一级预防

脑血管病是威胁人类健康的严重疾病，急性期治疗收益甚少，重点是脑血管病的预防，筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的治疗，这是一级预防的范畴。

2 ．二级预防

对早期患者（如短暂脑缺血发作 -TIA ）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑血管病患者，进一步识别和治疗已发的脑血管病和危险因素，预防病死，致残和复发，属于二级预防的范畴。

3 ．复发危险因素

高血压病、糖尿病、血脂异常等是再发脑血管病的主要危险因素，亦称为病因性血管危险因素。而病因性血管危险因素的发生率和水平也能影响复发风险。

上图为医务工作中预防脑卒中的工作流程。即对高危人群进行脑血管病发病的预防治疗，属于一级预防。对于已经有脑血管病、脑卒中发病基础的人群进行预防治疗为二级预防。二级预防的主要工作是预防脑卒中复发。

(二) 卒中的危险因素

危险因素越多，卒中复发的风险越大。

1 ．不可变危险因素

不可变危险因素包括年龄，种族，性别及家族史。

（ 1 ）年龄：年龄是非常重要的卒中危险因素，年龄越大，卒中的发生率会越高。年龄，也是动脉硬化的一个危险因素。

（ 2 ）种族：黑人脑卒中发病率最高，危险因素最强，其次是白人，黄种人卒中是比较低发的。

（ 3 ）性别：男性发病率较女性高，年龄也较早。这主要是因为女性中年时雌激素水平高。

（ 4 ）家族史：有卒中家族史相对于没有卒中家族史的人群来讲，其发病率是非常高的。

2 ．可改变的危险因素

可变危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病、血脂异常以及心房纤颤。

在临床工作中高血压、糖尿病、高脂血症是提起注意的；吸烟，饮酒，属于生活方式的改变。对病人的教育，增强病人的运动，提高运动量也是预防脑卒中再发的生活方式的指导。

3 ．可能的危险因素

可能的危险因素包括肥胖、体力活动、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代治疗，口服替代治疗等。

控制肥胖，减轻体重，增加体力活动，减少饮酒以及控制吸烟，都是对病人进行健康教育的内容。

三、高血压

高血压患者患脑血管病的危险因素是血压正常人群的 5 倍。对高血压得到控制以后，缺血性卒中治疗可减少 38% 。由此可知控制血压，即可预防缺血性脑卒中。高血压是最重要的脑卒中的危险因素，无论性别和年龄以及何种卒中类型，血压与卒中的发生均呈正相关。卒中发病前有高血压病史者占 42.4% ，发病的时候体检发现血压升高者占 63.9% ，无论收缩压或者舒张压增高均可增加发生脑出血和脑梗塞的危险性。高血压不仅是脑血管病发病的危险因素，同时也是脑血管病再发中起着相当重要的作用。所以积极良好的控制血压，在脑血管病二级预防中应当得到足够的重视。血压的控制目标为血压应控制﹤ 140/90mmHg ；合并糖尿病患者应≦ 130/80mmHg ，并应根据个体情况用药物控制血压。

四、糖尿病

糖尿病病人血糖控制亦十分重视。糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱，体内产生大量自由基，机体抗氧化系统功能减弱，导致明显的氧化应激，加重各种代谢紊乱，脑动脉硬化，微血管病变。糖尿病及血脂异常，年龄，吸烟，体重指数等因素作为代谢综合征组成成分是脑血管病最重要的预测因素。脑血管病二级预防中，糖尿病患者的糖化血红蛋白＜ 7% ，空腹血糖＜ 7mmol/L ，餐后 2 小时血糖＜ 8 mmol/L 。

五、血脂控制

高脂血症可增加血粘度，加速脑动脉硬化进程。研究发现，随着 TC 水平的增高，缺血性卒中的危险也增加， TC 每增加 1mmol/L ，缺血性卒中危险增加 25 ％。

降脂治疗目标

1 ． LDL-C ﹤ 100mg/dl(2.59mmol/L) ；

2 ． HDL-C ﹥ 35mg/dl(0.91mmol/L) ；

3 ． TC ﹤ 200mg/dl(5.18mmol/L) ；

4 ． TG ﹤ 200mg/dl(2.2mmol/L) 。

六、抗血小板药物

阿司匹林预防TIA和缺血性卒中已有20余年历史，目前仍是主要预防性用药，建议剂量75-150mg。

七、生活方式

鼓励病人运动，体力活动最低的目标为每周 3 到 4 天，每天活动 30 分钟，体重控制的目标为体重指数 BMI 18.5- 24.9kg /m2。同时要戒烟，限酒。低盐以及减少动物油高摄入等。

随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病，包括短暂性脑缺血发作（TIA）的发病率正在增长。高龄、性别、种族、气候和卒中家族史等危险因素是无法控制的，但可通过对易患人群加强宣教，提高对脑血管病预防知识的了解，尽早到医院诊治。