混合性冷球蛋白血症性肾小球肾炎_王庆文

逆转灵长类移植肾的急性排斥反应[9]

。有趣的是,

这两条协同刺激信号途径的阻断同时抑制了Th1型(IL -1,IFN -C )与T h2型(IL -4,IL -10)细胞因子的表达

[8]

。

结论 Th1与Th2型的免疫应答代表了细胞因子功能向两个极端的分化。各细胞因子可介导多种生物学效应,既可促进炎症反应,也可拮抗炎症反应。这取决于细胞因子的浓度,效应细胞的类型,以及细胞因子在免疫应答过程中发挥作用的时间。另外,除细胞因子外,其它一些因素如APC 及它们发出的协同刺激信号均可影响免疫应答的类型。近期研究表明,利用能同时阻断Th1与T h2型的免疫应答而非调控免疫应答向Th2型转化的免疫抑制治疗,能够延长移植物的存活期。

参

考

文

献

1 M osmann TR,Cherw inski HM ,Bond M W et al.T wo types of

murine helper T cell clone.I.Definition according to profiles of lym -phoki n e activities and secreted proteins.J Immunol,1986,136:23482 Forsthuber T,Yip HC,Lehmann PV.Induction of Th1and T h2im -munity in neonatal mice.S cience,1996,271:1728

3 O .Connel PJ,Pacheco -Silva A,Nickerson PW et al.Unmodified

pancreatic i slet allograft rejection results in the preferential expres -sion of certai n T cell activation transcripts.J Immunol,1993,150:1093

4 S allusto F,M ackay CR,Lanzaveccia A.Selective eopression of the

eotaxin receptor CCR3by human T helper 2cells.Science,1997,277:2005

5 Loetscher P,Uguccioni M ,Bordoli L et R5is characteristic of

Th1lymphocytes.Nature,1998,391:344

6 Qin L,Chavin KD,Ding Y et al.Retrovirus -mediated transfer of v-i

ral IL -10gene prolongs muri ne cardi ac all ograft survival.J Im -munol,1996,156:2316

7 Steiger J,Nickerson PW,Steurer W et al.IL -2knockout recipient

mice reject is let cell allografts.J Immunol,1995,155:489

8 Larsen CP,Elw ood ET,Alexander DZ et al.Long -term acceptance

of skin and cardi ac allografts after bl ocking CD40and CD28path -w ays.Nature,1996,381:434

9 Kirk AD,Harlan DM ,Armstron NN et al .CDT LA-Ig and ant-i

CD40ligand prevent renal allograft rejection in primates.Proc Natl Acad Sci USA,1997,94:8789

(1999-08-14收稿)(本文编辑 蒋 群)

#医学继续教育#

南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所

(南京,210002)

混合性冷球蛋白血症性肾小球肾炎

王庆文 龚德华 综述

关键词 冷球蛋白血症 肾小球肾炎 治疗

混合性冷球蛋白血症(M C)是一种较少见的系统性疾病。1966年,M eltzer [1]

首先报道了一种综合征,其主要的临床表现为紫癜、乏力、关节痛和肾小球肾炎,偶有胃肠道、心肺和神经系统等血管炎的系统症状。这些患者常伴有肝脏病变,部分可以多年无症状,但其中许多患者肝脏病变呈进行性发展,常死于肝脏疾患。由于当时未找到明确病因,因而称

之为原发性MC,直到1990年,Pascual 等[2]才发现原发性MC 与丙型肝炎病毒(H CV)感染密切相关。此后,在大部分原发性M C 患者中均发现有抗HCV 抗体,并认为HCV 感染在原发性M C 的发生中起关键性作用。

1 冷球蛋白血症的分类

冷球蛋白是免疫球蛋白,遇冷后发生可逆性沉淀、聚集成大分子物质。根据冷沉淀物中免疫球蛋

白种类的不同,1974年Brouet等[3]将冷球蛋白血症分为三种类型(见附表)。Ñ型冷球蛋白血症仅含有单克隆免疫球蛋白,常见于多发性骨髓瘤,Walden-strom巨球蛋白血症或原发性单克隆丙球蛋白病。Ò型和Ó型是混合性冷球蛋白症,至少有两种免疫球蛋白,两者均含有多克隆的IgG与其它免疫球蛋白相结合,两者的主要区别在于:Ò型MC的抗球蛋白成分通常为IgM,是单克隆免疫球蛋白,而Ó型M C则是多克隆免疫球蛋白。

约60%~75%的冷球蛋白血症患者存在其它疾病,如结缔组织疾病、感染、淋巴增殖性疾病、肝脏疾病和免疫介导的肾小球疾病,称为继发性MC;而约30%的M C患者以往未发现明确病因,曾称之为原发性MC,而近年来发现这部分Ò型MC患者往往伴有HCV感染[4,5]。

附表冷球蛋白血症的分类和病因

Ñ型Ò型Ó型

单克隆IgA或IgG或IgM

多克隆IgG与单克隆抗

IgG-RF*结合(常为IgM)

多克隆IgG与多克隆抗

IgG-RF结合(常为IgM)

1多发性骨髓瘤1B淋巴细胞肿瘤1自身免疫性疾病(S LE、类风湿性关节炎、硬皮病、干燥综合征、过敏性紫癜等)

2Waldenstrom.s

巨球蛋白血症2弥漫性淋巴瘤2感染性疾病(单核细胞增多症、乙型肝炎、麻风、疟疾、AIDS等) 3慢性淋巴细胞白血病3慢性淋巴细胞白血病3其它(原发性增殖性肾炎、淋巴瘤、慢性肝炎、胆汁性肝硬化)

4特发性单克隆丙球蛋白病4干燥综合征

5原发性

4原发性

*类风湿因子

2冷球蛋白血症性肾炎

M C常合并肾脏损害,在大组的病例报告中,肾脏受累率约为8%~58%,女性多见。Ò型M C肾脏损害更常见。MC性肾炎发生率存在地域性差异,其根本原因在于HCV感染率的不同。这一疾病常见于地中海国家如法国、西班牙,尤其是意大利,而北欧及北美极少见。

在个别伴有肾脏损害的Ó型M C患者,肾小球损伤各不相同,是一种非特异性病变;而Ò型M C存在IgM J单克隆成份,造成的肾小球损害具有特征性改变,称之为/冷球蛋白血症性肾小球肾炎0[4~6]。

绝大多数Ò型MC患者确立诊断时已50~60岁,因为许多患者在出现症状后10~20年才确诊。许多患者在HCV感染后数年至数十年才发现肾脏病变。然而少数患者在起病初期即可出现肾脏和肾外症状和体征。肾脏病变的临床表现差异很大,部分患者表现为蛋白尿,镜下血尿和(或)高血压,常伴有轻度肾功能减退。20%的患者表现为肾病综合征,另有20%~30%的患者在起病初期表现为急性肾炎综合征,伴镜下血尿或肉眼血尿、蛋白尿和进行性肾功能减退。

肾脏组织最常见的病理改变为弥漫增生和渗出性肾炎,与膜增生性肾炎(MPGN)相类似。常伴有血管腔内血栓、肾小球内单核细胞浸润、肾小球基底膜双轨形成,以及小至中等大血管炎症性病变。少数重症患者可伴有系膜损害。

并非全部Ò型M C性肾炎患者均具有上述特征性肾小球病变,约10%的患者仅有轻度系膜增生,不伴有明显单核细胞浸润。另外有10%的患者肾脏损害表现为分叶状肾炎,伴系膜扩张和中心叶硬化[6,7]。

3发病机制

311混合性冷球蛋白血症的发生机制在Ó型M C中,多克隆抗-IgG免疫球蛋白的产生,可能与免疫调节相关的抗-球蛋白产生的生理机制发生紊乱以及抗原刺激相关。而Ò型MC中单克隆抗IgG抗体可能与某克隆的B细胞异常增生有关,如淋巴系