最新护理电子病历管理制度
电子护理病历管理制度范本
第一章总则第一条为规范医疗机构电子护理病历的管理，提高护理工作质量，保障医疗安全，依据《病历书写基本规范（试行）》、《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，特制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内所有护理人员及电子护理病历系统。
第三条电子护理病历是指护理人员通过电子信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字等数字化信息，包括体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育指导表等。
第二章电子护理病历的建立与使用第四条护理人员应按照《病历书写基本规范（试行）》的要求，规范电子护理病历的书写。
第五条护理人员在使用电子护理病历系统前，应接受相关培训，掌握电子护理病历系统的操作流程。
第六条护理人员应使用本人工号和密码登录电子护理病历系统，确保病历记录的真实性、完整性和安全性。
第七条电子护理病历的录入应客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得篡改、伪造病历信息。
第八条电子护理病历的修改应经护理部或护士长批准，并记录修改原因及修改时间。
第三章电子护理病历的存储与备份第九条电子护理病历系统应具备数据存储和备份功能，确保病历数据的完整性和安全性。
第十条病历数据备份应定期进行，备份介质应妥善保管，防止丢失或损坏。
第十一条病历数据的存储应符合国家相关法律法规和行业标准，确保病历数据的长期保存。
第四章电子护理病历的查阅与打印第十二条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员不得查阅电子护理病历。
第十三条需查阅电子护理病历的，应经医务科或护理部批准，并按照规定程序进行查阅。
第十四条需打印电子护理病历的，应经医务科或护理部批准，并按照规定程序进行打印。
第五章电子护理病历的保密与安全第十五条护理人员应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私和病历信息。
第十六条电子护理病历系统应设置安全措施，防止非法访问、篡改、删除病历信息。
第十七条严禁以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第六章附则第十八条本制度由护理部负责解释。
电子病历管理制度及电子病历基本规范
电子病历管理制度及电子病历基本规范电子病历在现代医疗领域发挥着重要的作用，它能够提高医疗服务的效率与质量，改善患者的医疗体验。
然而，电子病历的管理必须建立在一套科学的制度和规范之上，以保证数据的安全性、完整性和可靠性。
本文将探讨电子病历管理制度及电子病历的基本规范。
一、电子病历管理制度在电子病历管理中，建立一套科学的管理制度至关重要。
以下是一些必要的管理措施和制度：1. 访问控制为了保护患者隐私和保密，医院需建立访问控制制度。
只有经过授权的医务人员才能访问和修改电子病历，其他人员应受到限制和监管。
2. 数据备份与恢复电子病历数据是医疗工作的核心，因此必须建立定期的备份机制。
同时，还需要能够及时恢复数据的措施，以应对各种可能的数据丢失风险。
3. 审核与监督医院管理者应对医务人员的电子病历操作进行定期的审核与监督。
及时发现问题并采取相应的纠正措施，以确保电子病历的质量和可靠性。
二、电子病历基本规范为了保证电子病历的有效性和标准化，有必要制定一些基本规范。
以下是一些常见的电子病历基本规范：1. 完整性和准确性电子病历应该包含完整的医疗记录，包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等。
同时，医务人员应确保电子病历中的内容准确无误，避免错误和遗漏。
2. 格式规范电子病历应该按照一定的格式进行记录，以保证信息的清晰和易读性。
例如，应统一使用特定的字体、字号和颜色，设置好段落和标题，避免出现混乱和不规范的现象。
3. 数据安全与隐私保护为了保护患者隐私，电子病历中的个人信息应受到严格的保护。
医务人员应将电子病历存储在安全的网络环境中，并对敏感信息进行加密和访问控制，以防止非法泄露和滥用。
4. 数据共享与互操作性在跨医疗机构或科室使用电子病历时，应确保数据的互通和互操作性。
各个系统之间应能够顺利共享和传输数据，以提高医疗服务的连贯性和效率。
5. 角色权限管理不同的医务人员在电子病历中的角色和权限应有明确的定义和分工。
医院专科电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范医院专科电子病历的管理，提高医疗质量和效率，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有专科电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等各个环节。
第三条本制度旨在确保电子病历的真实性、完整性、准确性和安全性，提高医疗服务水平，促进医院信息化建设。
第二章电子病历的定义及范围第四条电子病历是指在医疗活动中，医务人员使用医院信息系统生成的数字化信息，包括文字、符号、图表、图形、数字、影像等，用以记录患者诊疗过程、疾病诊断、治疗计划、护理措施等。
第五条本制度涵盖以下电子病历范围：（一）门诊病历；（二）住院病历；（三）急诊病历；（四）手术记录；（五）护理记录；（六）其他与患者诊疗相关的电子文档。
第三章电子病历的管理职责第六条医院成立电子病历管理小组，负责电子病历的管理工作，其主要职责包括：（一）制定电子病历管理制度；（二）监督电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等环节；（三）组织开展电子病历的培训和考核；（四）处理电子病历的违规行为；（五）保障电子病历的合法权益。
第七条各科室负责人为本科室电子病历管理的第一责任人，负责以下工作：（一）组织科室人员学习电子病历管理制度；（二）确保本科室电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等环节符合制度要求；（三）对科室人员电子病历的违规行为进行纠正和处罚；（四）定期对本科室电子病历进行自查，发现问题及时上报。
第四章电子病历的建立与使用第八条电子病历的建立应遵循以下原则：（一）客观、真实、准确、完整、及时；（二）符合国家病历书写规范和医院相关规定；（三）使用规范化的术语和编码。
第九条电子病历的使用应遵循以下要求：（一）医务人员在使用电子病历前，应接受相关培训，掌握电子病历操作技能；（二）医务人员应按照规定权限和流程使用电子病历；（三）严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
护理病历电子化管理制度
护理病历电子化管理制度一、制度目的为规范和提高医院护理病历管理工作质量，提高护理工作效率，减少纸质病历管理的工作量和空间占用，建立护理病历电子化管理制度，使得护理病历信息更加安全、便捷、高效。
二、制度适用范围本制度适用于全院所有护理科室及医务人员。
三、制度依据1.《护士执业注册管理办法》2.《医疗机构护士规范》四、制度内容1. 护理病历的起始（1）患者入科后，由护士负责为患者建立电子病历，包括基本信息、病史、护理记录等内容。
（2）护士应当按照规范的操作流程，将患者的基本信息录入护理病历系统中，确保信息的准确性和完整性。
（3）在患者离院或转科时，护士应当及时将患者的电子病历归档，确保病历的完整性和安全性。
2. 护理记录的操作（1）护士应当按照规范的操作程序，及时、准确地记录患者的护理活动、观察、评估等内容。
（2）禁止随意修改已经保存的护理记录，如有错误应当进行相应的注释和修正。
（3）护士应当合理安排工作时间，确保能够有足够的时间进行护理记录的完善和管理。
3. 护理病历的查阅（1）护理病历的查阅应当严格按照规定的程序和权限进行，不得私自查阅患者的护理病历。
（2）有关护理记录的查阅应当进行相应的登记和审批，确保查阅的合法性和安全性。
4. 护理病历的保密（1）护士在进行护理病历管理过程中，应当严格遵守患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
（2）护理病历的打印、复印等操作应当经过相应的审批和记录，确保病历信息的安全性。
5. 护理病历的备份和存档（1）护理病历系统应当定期进行备份，确保病历信息的安全性。
（2）护理病历的归档和存档应当按照规定的程序进行，确保病历信息的完整性和可检索性。
6. 护理病历的使用（1）护理病历的使用应当严格按照规定的程序和权限进行，不得随意修改、删除等操作。
（2）护理病历的使用范围应当限定在必要的护理工作中，不得用于其他用途。
7. 护理病历的管理责任（1）各护理科室负责人应当加强对护士的护理病历管理工作的监督和指导。
医院护理电子病历管理制度.docx
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容
应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整, 符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
电子病历的使用管理制度范文
电子病历的使用管理制度范文电子病历使用管理制度范文第一章总则第一条为了规范电子病历的使用和管理，提高医疗卫生机构信息化建设水平，保障医疗服务质量和患者隐私安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗卫生机构所有使用电子病历的相关人员，包括但不限于医生、护士、信息员和管理人员等。
第三条电子病历是医疗卫生机构在实施电子病历系统后，通过电子设备记录患者病历信息的一种形式。
第四条电子病历系统应具备完整的功能模块，包括但不限于患者基本信息、就诊记录、医嘱管理和检验结果等。
第五条电子病历使用管理应遵循规范、安全、便捷、可追溯的原则。
第二章电子病历使用管理第六条医疗卫生机构应建立完善的电子病历使用管理制度，明确使用和管理的责任和权限。
第七条电子病历的使用和管理应当遵循相关法律法规和隐私保护的要求。
第八条医生和护士在使用电子病历时应严格按照职业道德和工作规范，确保记录真实准确。
第九条所有使用电子病历的医务人员应当经过培训和考核，掌握使用电子病历系统的基本操作和规范要求。
第十条医疗卫生机构应制定技术保障措施，确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第十一条医疗卫生机构应当加强对电子病历系统的定期维护和更新，以确保系统的稳定性和兼容性。
第十二条医疗卫生机构应当采取措施保护电子病历数据的安全，防止未经授权的访问、修改或泄露。
第十三条医疗卫生机构应建立数据备份和恢复机制，以防止数据丢失或损毁。
第十四条医疗卫生机构应对电子病历的修改和删除设置相应权限和审批流程，确保操作的合理性和可追溯性。
第十五条医疗卫生机构应对擅自删除或篡改电子病历的行为进行严肃处理，并追究相关人员的责任。
第十六条电子病历的使用和查询应当遵循最小权限原则，确保患者隐私和信息安全。
第三章电子病历的质量管理第十七条医疗卫生机构应建立电子病历质量管理制度，加强对电子病历质量的监督和评估。
第十八条医疗卫生机构应设立电子病历质量管理岗位，负责对电子病历的质量进行监控和检查。
最新电子病历管理制度
最新电子病历管理制度一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历已成为我国医疗机构病历管理的必然趋势。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《最新电子病历管理制度》。
二、病历保存管理1. 电子病历应采用符合国家标准的系统进行保存，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 医疗机构应建立完善的电子病历备份制度，定期进行数据备份，防止数据丢失。
备份频率不得少于每月一次。
3. 电子病历保存期限应遵守国家相关规定，自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。
4. 医疗机构应建立电子病历存储设备的使用、维护和更新制度，确保存储设备性能稳定、容量充足。
5. 电子病历的存储设备应采取物理隔离措施，防止未经授权的人员接触病历数据。
6. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性和可用性。
7. 对于需要长期保存的纸质病历，医疗机构应采取防潮、防虫、防火等措施，确保纸质病历的保存质量。
8. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，确保病历保存工作的落实。
三、病历书写1. 病历书写原则a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过及结果。
b. 及时书写，不得拖延，确保病历的时效性。
c. 字迹清楚，表述规范，无错别字，不得随意涂改。
d. 严格保密，保护患者隐私。
2. 病历书写要求a. 采用标准医学术语，避免使用缩写、简称。
b. 诊断、治疗、用药等内容应明确具体，有据可依。
c. 病历中涉及的检验、检查项目，应附上相应的报告单。
d. 病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等。
3. 病历书写规范a. 初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。
b. 住院病历应在患者入院后8小时内完成。
c. 病程记录应及时、连续、完整，至少每日一次。
d. 会诊、转科、手术、出院等特殊情况应及时记录。
电子病历基本管理制度
电子病历基本管理制度一、总则为了规范和统一电子病历的管理，保障患者信息的安全和隐私，提供优质的医疗服务，特制定本电子病历基本管理制度。
二、适用范围本制度适用于所有医疗机构内部使用的电子病历系统，包括电子病历输入、存储、查询、修改等一系列管理工作。
三、电子病历的建立1. 医疗机构应当为每位患者建立电子病历，包括个人基本信息、病史、诊断治疗方案、检验结果等内容，并确保信息的完整性和准确性。
2. 医务人员在建立电子病历时，必须按照标准的操作流程进行，严格按照医疗规范和法律法规要求填写相关信息。
3. 患者电子病历的建立应当经过患者本人或其监护人同意，并在建立前告知患者相关事项。
四、电子病历的存储与保护1. 医疗机构应当建立完善的电子病历存储系统，确保数据的安全性和完整性。
2. 医务人员应当严格遵守患者信息保密制度，不得擅自泄露患者个人隐私信息。
3. 对于重要的医疗记录，医疗机构应当定期进行备份，以防数据丢失。
五、电子病历的查询与修改1. 医务人员在查询患者电子病历时，应当按照规定的权限进行操作，未经授权不得随意查阅他人电子病历。
2. 对于已有病历信息的修改，必须有合法理由，并经过专业人员确认后方可进行。
3. 患者本人有权查询并要求修改自己的电子病历信息，医疗机构应当积极配合并及时处理。
六、电子病历的使用与管理1. 医务人员在使用电子病历系统时，应当严格遵守医疗规范和相关法律法规，确保病历信息的准确性和完整性。
2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。
3. 医疗机构应当配备专业技术人员负责电子病历系统的管理和维护工作，确保系统的正常运行。
七、处罚规定对于违反电子病历管理制度的医务人员，医疗机构应当按照相关规定给予相应的处罚，并移交相关主管部门处理。
八、附则本制度自颁布之日起正式实施，如有违反者，医疗机构将依据相关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。
九、总结电子病历是医疗信息化的重要组成部分，规范管理是确保医疗质量和患者权益的必要措施。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
医院电子病历应用管理制度
第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。
第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。
第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。
第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。
第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。
第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。
第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。
第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度第一篇一、总则1. 为了规范医院电子病历的管理，确保病历信息的真实、完整、安全，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院内所有涉及电子病历生成、存储、传输、使用、修改和销毁的部门和人员。
二、电子病历的生成1. 电子病历应由医生根据患者病情和治疗过程，按照相关规定和规范进行生成。
2. 电子病历应包括患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、医嘱信息、检查报告、护理记录等内容。
3. 电子病历的生成应遵循真实、准确、完整、及时的原则。
三、电子病历的存储1. 医院应建立电子病历存储系统，确保电子病历的安全存储和长期保存。
2. 电子病历存储系统应具备数据备份、恢复、迁移等功能，以防止数据丢失和损坏。
3. 电子病历存储系统应定期进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。
四、电子病历的传输1. 医院应建立电子病历传输系统，确保电子病历在各科室之间的安全传输和共享。
2. 电子病历传输系统应具备数据加密、访问控制等功能，以保障数据的安全性和隐私性。
3. 医生在查阅和使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，不得随意修改或删除电子病历信息。
五、电子病历的使用1. 医院应建立电子病历使用规范，明确各部门和人员在电子病历使用中的职责和权限。
2. 医生在使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，确保电子病历信息的准确性和完整性。
3. 患者及其家属在使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，不得随意修改或删除电子病历信息。
六、电子病历的修改和销毁1. 医生在需要修改电子病历时，应按照相关规定和规范进行操作，并保留修改记录。
2. 医院应定期对电子病历进行审核和销毁，以防止信息泄露和数据损坏。
3. 在销毁电子病历时，应采取安全措施，确保数据彻底删除并无法恢复。
七、附则1. 本制度自发布之日起执行。
如有未尽事宜，由医院负责解释和修订。
2. 本制度与国家相关法律法规和政策相抵触的，以国家法律法规和政策为准。
护理电子病历管理制度
护理电子病历管理制度近年来，随着科技的飞速发展，电子病历逐渐取代了传统的纸质病历，成为医院管理和患者医疗信息交流的主要工具之一。
护理电子病历管理制度的建立和完善对于提高医疗质量、保障患者隐私安全、提高工作效率具有重要意义。
本文将从以下几个方面介绍护理电子病历管理制度的相关内容。
一、引言电子病历作为一种新兴的病历管理方式，具有较强的信息化特点。
有效的护理电子病历管理制度可以促进医院护理工作的规范化、信息化，并提高医疗质量与效率。
二、基本原则1. 安全性原则：护理电子病历管理制度的建立必须确保患者个人隐私信息的安全，以及护士在使用电子病历时的数据安全。
2. 规范性原则：制度应明确规定护理电子病历的书写方式、保存期限、使用范围等相关事项，确保护理电子病历的规范性和可操作性。
3. 实时性原则：护理电子病历应以实时更新为基础，及时反映患者的病情变化，确保医护人员及时获取患者的最新信息。
三、建立流程1. 护士培训：医院应组织护士进行相关培训，使其了解护理电子病历的基本操作和书写规范，并加强数据保密意识和责任意识。
2. 电子病历系统建设：医院应引入先进的电子病历系统，确保系统的安全性和规范性，并与其他医疗信息系统相互衔接，实现信息共享。
3. 护理电子病历书写：护士应按照规定的格式和要求书写护理电子病历，包括患者信息、护理措施和效果、患者病情变化等，确保信息的准确性和实时性。
4. 数据备份与保存：医院应建立健全的数据备份和恢复机制，确保护理电子病历数据的完整性和可靠性，并按要求保存一定的备份数据。
5. 故障处理与巡查：医院应指定专人负责护理电子病历系统的故障处理和日常巡查工作，确保系统的正常运行。
四、管理与评估1. 相关制度建立：医院应建立相关的护理电子病历管理制度和操作规范，明确相关的责任和权益，并进行监督和管理。
2. 评估与改进：医院应定期对护理电子病历管理制度进行评估与改进，及时发现问题并加以解决，提高制度的适应性和可操作性。
电子病历使用管理制度
电子病历使用管理制度电子病历使用管理制度一、总则为了规范电子病历的使用，保障医疗质量和医疗安全，制定本电子病历使用管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有使用电子病历的科室和工作人员。
三、电子病历的管理1.电子病历的保密性所有医务人员必须认识到电子病历的保密性，并对其严格保密。
未经患者同意，不得将病历信息外泄。
2.电子病历的及时记录医护人员在诊治患者时，应该尽快进行记录，保证记录的及时性和完备性。
3.电子病历的准确性医护人员必须保证电子病历记录的准确性，录入信息必须真实、完整、准确。
4.电子病历的规范性医护人员在使用电子病历时，必须遵循一定的规范，包括规范的记录项目、记录时间、记录格式等等。
这些规范应当依据院内相关制度制定。
5.电子病历的质控医院应该设立专门的电子病历质控人员或者组织，对所有的电子病历进行质量监测，并及时处理存在的问题。
四、电子病历的安全管理1.电子病历数据备份医院应该定期对电子病历数据进行备份，并适当的增加备份数据的存储容量，以应对突发情况。
2.电子病历的数据加密为了防止电子病历被黑客攻击获取患者隐私信息，医院应该对电子病历数据进行加密存储，保护隐私数据不被非法获取。
3.电子病历的网络隔离为了防止电子病历数据在网络传输过程中被非法获取，医院应该对电子病历的存储网络和普通网络进行隔离，保障电子病历数据传输的安全性。
4.电子病历的使用权限控制医院应该对电子病历的使用权限进行控制，只有经过授权的医务人员才能够进行电子病历查询和修改操作。
五、电子病历管理的考核和评估为了保证电子病历的质量和安全，医院应该定期进行电子病历管理的考核和评估工作。
通过考核和评估，及时发现问题并进行整改，提高电子病历记录的质量水平。
六、责任追究对于违反本规定的医护人员，医院将视情节轻重给予相应的处罚，并在医院内部记载其行为，以起到警示作用。
七、附则1.本制度由医院病历管理办公室负责制定、实施和估效。
2.医院各科室负责本科室电子病历使用和管理。
医院电子病历管理制度
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。
电子病例应用管理制度
电子病例应用管理制度一、总则为规范电子病例的管理和应用，提高医疗服务水平，保障患者权益，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院所有科室的电子病例管理和应用工作。
三、电子病例的管理1. 电子病例的建立（1）患者就诊后，医务人员应尽快录入患者的基本信息和诊疗情况，建立电子病例。
（2）电子病例应包含患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案和用药记录等内容。
2. 电子病例的查阅（1）医务人员应按照权限查阅患者的电子病例，查阅记录需留存。
（2）患者有权要求查阅自己的电子病例，医务人员应予配合。
3. 电子病例的保密（1）医务人员应严格保护患者的隐私信息，不得私自泄露。
（2）医务人员离职或调离部门时，应将权限交接并确保电子病例的保密性。
四、电子病例的应用1. 电子病例的利用（1）医务人员可根据电子病例提供更好的诊疗方案和治疗计划。
（2）医务人员可借助电子病例快速了解患者的病史和治疗情况。
2. 电子病历的发挥（1）医务人员应积极利用电子病历进行医疗数据分析和研究，提高医疗水平。
（2）医院管理层可根据电子病历进行医疗资源配置和规划。
五、电子病例的安全1. 数据备份（1）医院应定期对电子病例数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。
（2）备份数据应设有权限，防止数据被非法获取或篡改。
2. 病例迁移（1）患者转诊或转院时，应将其电子病例迁移至新医疗机构，保证诊疗的连续性。
（2）电子病例迁移需经患者书面同意，确保安全性和合法性。
六、电子病例的维护1. 系统更新（1）医院应定期对电子病例管理系统进行更新和升级，确保系统的稳定性和安全性。
（2）医务人员应定期对电子病例数据进行清理和归档，保持系统的运行速度。
2. 培训（1）医院应定期组织医务人员进行电子病例管理和应用培训，提高工作效率。
（2）新员工应在入职后接受电子病例管理培训，熟悉系统操作。
七、违规处理1. 违规处理（1）如发现医务人员违反电子病例管理制度，应及时进行处理并按规定给予处罚。
医务人员电子病历权限管理制度
一、电子病历权限管理原则
1.医务人员应遵循合法、合规、合理的原则，按照工作需要获取相应的电子病历查阅、修改、打印等权限。
2.医务人员电子病历权限分为查阅权限、修改权限、打印权限和管理权限，各级权限应明确划分，确保数据安全。
3.医务人员电子病历权限管理应遵循最小权限原则，即医务人员仅能获取完成本职工作所需的最小权限。
3.定期组织电子病历权限管理经验交流，推广先进做法，提高管理水平。
十四、电子病历权限管理的技术支持
1.医院应采用先进的电子病历管理系统，确保系统稳定可靠，满足权限管理需求。
2.技术支持团队应提供24小时在线服务，及时解决医务人员在使用电子病历过程中遇到的技术问题。
3.定期对电子病历系统进行升级和优化，提高系统性能，确保权限管理措施得到有效执行。
十五、电子病历权限管理的跨部门协作
1.医院各相关部门应加强协作，共同推进电子病历权限管理工作。
2.信息管理部门与医务部门、护理部门、质控部门等应定期召开协调会议，解决权限管理中的跨部门问题。
3.建立跨部门协作机制，对电子病历权限管理中的重大问题进行联合审查和处理。
十六、电子病历权限管理的监督与评价
1.医院应设立独立的电子病历权限管理监督机构，对权限管理制度的执行情况进行监督和评价。
2.应急预案应包括权限泄露、数据篡改、系统故障等情况的处理流程，明确责任人和处理时限。
3.医务人员应熟悉应急预案，并在实际工作中严格执行。
七、电子病历权限审计与追溯
1.医院应建立电子病历权限审计机制，对医务人员的权限操作进行记录和监控。
2.审计记录应包括操作时间、操作人员、操作内容、操作结果等信息，确保可追溯性。
2.应急预案应包括但不限于权限泄露、数据丢失、系统故障等情况的处理流程，以及相应的沟通协调机制。
电子病历使用管理制度
电子病历使用管理制度一、制定目的电子病历是现代医疗服务的核心信息系统，医院应制定电子病历使用管理制度，规范医务人员操作电子病历，保障病人隐私，提高医疗质量。
二、适用范围本制度适用于医院所有科室、所有医务人员。
其中，主治医师、副主任医师、主任医师、护士长、主管护师需签署保密协议，并接受相关培训及考核后方可操作电子病历。
三、管理对象医院电子病历管理系统，以及管理该系统的人员。
四、操作规范1.医务人员操作电子病历前，必须登陆系统，确认自己的操作权限。
2.医务人员操作电子病历时，必须进行身份确认，确保本人操作。
3.医务人员应按照规定的流程和方法操作电子病历，不得随意更改病历内容。
4.医务人员操作电子病历时，必须遵循“先保存、后关闭”的原则，防止操作失误造成数据丢失。
5.医务人员不得私自删除或篡改电子病历内容。
6.医务人员应妥善保管自己的账号和密码，不得借机泄露他人电子病历信息。
7.医务人员操作电子病历应遵守病人知情同意原则，对于病人敏感信息应严格保密。
8.医务人员操作电子病历时，如有疑问或操作困难，应及时向技术支持部门寻求帮助。
五、病历保存1.医院应按照法律、法规和行业规定的存档期限保存电子病历。
2.医院应加强数据备份工作，保障数据安全。
3.医院应定期进行数据清理工作，清除过期、无效的电子病历记录。
六、违规处理1.对于违反本制度规定导致病人隐私泄露的，医院应及时向相关部门报告，进行相应的修复和整改工作。
2.对于故意泄露病人隐私的，医院应视情况予以纪律处分甚至追究法律责任。
七、附则1.本制度自发布之日起生效，并逐级向医务人员进行传达。
2.本制度未涵盖部分内容，应参照相关法律法规进行规范。
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护理电子病历管理制度
护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。
一、护理电子病历使用安全
1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
4、体温单满一星期打印。
电子病历满页打印，必须审核签名方为有效。
护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长；护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。
审核签名必须在一周内完成。
5、如遇患者需复印病历，必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印。
已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状态的护理记录，可以续写。
6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范
1、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主，调取首页模块，填写时配有备用选项供选择。
除Braden压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。
专科情况、护理措施各病区可维护护理知识库进行调取，根据患者实际情况修改有关内容。
如系复制医生病历内容，注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。
2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在42℃以上，体温不升图章显示在35℃处，其他图章均显示在40—42℃之间，疼痛在体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。
其他栏可以根据各病区情况填写相关内容。
3、一般护理记录单：采用表格式书写，常用项目备有选项元素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。
允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时调用模块。
其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。
但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。
4、危重患者护理记录单：同一般护理记录单。
有病情变化随时记录，每班至少评估一次。
需记录出入量时：加入多种药物的在入量项目栏输入如“5%GS^针剂”，量的栏目录入“500^10”，针剂的具体名称、剂量录在病情观察、护理措施栏；药物单一的在项目栏录入如“5%GS^VitC2.0”，量的栏目录入“500^10”；也可从医嘱写回到项目栏，然后将不需要的内容删除，注意系统默认的量是ml，对于以克、毫克为单位或粉剂药物，在入量栏修改数量。
总计时间设定为“7时”，小计时间设定为“17时”，数量录入的格式如果错误或有空格，系统将不能进行数量累计。
4、各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如生命体征监测单、血糖监测单、产程记录单等。
5、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。
三、转床、转科护理单使用规范
1、遇转床、转科时，体温单、护理记录续页等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如“34床→12床”。
2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并在审核签名处签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录单下方勾选新增页，标上与转出病区护理记录相衔接的页码。
四、护理电子病历质控规范
1、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
2、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。
3、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。
（1）手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双划线和红色字以示区别，修改后护士长签名和修改时间确认，并存档。
手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。
（2）电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历，修改后的电子病历会在电脑上显示修改内容、修改时间和修改者。