留守儿童风险评估表
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金沙县清池镇清池中心完小留守儿童风险等级评估表
留守儿童姓名： 评估项目 评估人： 评估内容 年龄（10分） 儿童 自身情况 （30分） 健康状况（10分） 心理及行为 （10分） 家庭经济情况 （20分） 监护人类别 （10分） 监护状况 （30分） 无人监护 (0分) 监护人身体状况 （10分） 监护人家庭共同生 活成员（5分） 监护人家庭经济 收入（5分） 父母状况 （20分） 父母支付儿童 抚养费（10分） 儿童与父母 联系次数（10分） 、 评估时间： 评分标准 0-5周岁（含5周岁）计3分，6-10周岁（含10周岁）计5分,10岁-16周岁以下计10分。 身体健康计10分，残疾（含精神类疾病）或患重病计5分。 性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计10分。 发 生过以下任何一种不良行为，扣5分：1.逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5. 外出流浪；6.遭遇过性侵害；7.受过2次以上家庭暴力；8.经村（居委会）、学校、公安机 关等单位认为属于不良的行为。 留守儿童家庭收入为当地最低生活保障标准2倍（含2倍）以上计20分，超过当地最低生活保 障标准且在2倍之下计15分，低于当地最低生活保障标准计10分。 1、祖父母、外祖父母年龄60岁以下隔代监护计10分，每增加1岁扣0.5分。 2、成年兄姐监护计10分。年龄25岁-40岁之间计10分，每减少或增加1岁扣1分。 3、其他亲属朋友监护10分。年龄18-60岁计10分，每减少或增加1岁扣1分。 监护人健康计10分，重残（一级残疾和患精神类疾病）或患重大疾病不得分，三、四级残疾 和患其他疾病适当扣分。 监护人为已婚夫妻或同居二人监护且自身未抚养16岁以下子女、残疾人计5分，每多抚养上 述对象1人扣0.5分；2名以上成年兄姐共同监护计5分，一人监护得2分。 监护人家庭收入为当地最低生活保障线2倍以上计5分,1.5倍-2倍之间计4分，1倍以上-1.5倍 之间计3分，低于最低生活保障线庭计0分。 月均300元/人以上计10分，200-299元/人计8分，100-199元/人计5分，1-99元/人计2分，未 支付计0分。 每月3次以上计10分，每月2次计8分，每月1次计5分，超过1个月未联系计0分。 合计得分
年
月
日Hale Waihona Puke Baidu
评估结果：
级
复核人： 得分 备注
家庭生活水平 （20分）
1、分数在0-59分为一级（重点监护对象），分数在60-89分为二级（一般监护对象），分数在90-100分的为三级（较好监护对象）; 2、每年三月和九月各开展一次评估;3、由村和学校组成评估小组进行评估,评估人至少2人,复核人至少1人;4、2016年低保标准为3060元以下。 每增加一个对 象扣0.5分 此三栏 只能选择 其中之一
金沙县清池镇清池中心完小留守儿童风险等级评估表
留守儿童姓名： 评估项目 评估人： 评估内容 年龄（10分） 儿童 自身情况 （30分） 健康状况（10分） 心理及行为 （10分） 家庭经济情况 （20分） 监护人类别 （10分） 监护状况 （30分） 无人监护 (0分) 监护人身体状况 （10分） 监护人家庭共同生 活成员（5分） 监护人家庭经济 收入（5分） 父母状况 （20分） 父母支付儿童 抚养费（10分） 儿童与父母 联系次数（10分） 、 评估时间： 评分标准 0-5周岁（含5周岁）计3分，6-10周岁（含10周岁）计5分,10岁-16周岁以下计10分。 身体健康计10分，残疾（含精神类疾病）或患重病计5分。 性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计10分。 发 生过以下任何一种不良行为，扣5分：1.逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5. 外出流浪；6.遭遇过性侵害；7.受过2次以上家庭暴力；8.经村（居委会）、学校、公安机 关等单位认为属于不良的行为。 留守儿童家庭收入为当地最低生活保障标准2倍（含2倍）以上计20分，超过当地最低生活保 障标准且在2倍之下计15分，低于当地最低生活保障标准计10分。 1、祖父母、外祖父母年龄60岁以下隔代监护计10分，每增加1岁扣0.5分。 2、成年兄姐监护计10分。年龄25岁-40岁之间计10分，每减少或增加1岁扣1分。 3、其他亲属朋友监护10分。年龄18-60岁计10分，每减少或增加1岁扣1分。 监护人健康计10分，重残（一级残疾和患精神类疾病）或患重大疾病不得分，三、四级残疾 和患其他疾病适当扣分。 监护人为已婚夫妻或同居二人监护且自身未抚养16岁以下子女、残疾人计5分，每多抚养上 述对象1人扣0.5分；2名以上成年兄姐共同监护计5分，一人监护得2分。 监护人家庭收入为当地最低生活保障线2倍以上计5分,1.5倍-2倍之间计4分，1倍以上-1.5倍 之间计3分，低于最低生活保障线庭计0分。 月均300元/人以上计10分，200-299元/人计8分，100-199元/人计5分，1-99元/人计2分，未 支付计0分。 每月3次以上计10分，每月2次计8分，每月1次计5分，超过1个月未联系计0分。 合计得分
年
月
日Hale Waihona Puke Baidu
评估结果：
级
复核人： 得分 备注
家庭生活水平 （20分）
1、分数在0-59分为一级（重点监护对象），分数在60-89分为二级（一般监护对象），分数在90-100分的为三级（较好监护对象）; 2、每年三月和九月各开展一次评估;3、由村和学校组成评估小组进行评估,评估人至少2人,复核人至少1人;4、2016年低保标准为3060元以下。 每增加一个对 象扣0.5分 此三栏 只能选择 其中之一