6临床药物治疗学第六章疾病对临床用药的影响精品PPT课件

↓→药物经胆汁排泄↓，如地高辛、红霉素、 利福平等。 胆汁排泄药物的能力对肾脏有一定的补偿功能， 即肾功不全时，原从肾排泄的药物也可从胆 汁排泄一部分。
案例分析-1
● 一位缺铁性贫血伴萎缩性胃炎的患者，医生开 具如下处方，请分析该处方是否合理？
Rp 硫酸亚铁缓释片 0.45g×30 sig. 0.45g bid po 维 生 素 C 片 0.1g × 45 sig. 0.1g tid po
一、疾病对药物吸收的影响
（一）消化道疾病 1、改变胃排空时间→药物吸收速度↓\↑
胃排空减慢：创伤\手术后、抑郁症、帕金森病等 胃排空增快：消化性溃疡、甲亢、小肠憩室、焦虑症等
2、改变肠蠕动
肠蠕动增快\减慢(如肠炎\便秘)→药物吸收量↓\↑
3、改变胃肠道分泌功能
胆汁缺乏→脂溶性药物吸收量↓ 胃酸缺乏→弱酸性药吸收量↑, 弱碱性药吸收量↑
β阻断药、利多卡因等清除↓
四、疾病对药物排泄的影响
（一）肾脏疾病的影响 1、肾小球滤过率改变 ● 急性肾炎\严重肾缺血→肾小球滤过率↓→药物排
泄↓→血浓↑→药效↑ ● 肾病综合征→低蛋白血症→药物游离浓度↑→经
肾小球滤过↑ 肾小球滤过膜损伤→游离型和结合型药物均可滤出
（一）肾脏疾病对药物排泄的影响
●肾小管性酸中毒： 尿液pH↓→弱碱性药物解离↑→重吸收↓→排泄↑
●低钾碱血症： 尿液pH↑→弱酸性药物解离↑→重吸收↓→排泄↑
●肾浓缩功能↓： 尿流加速、尿液稀释→重吸收↓→药物排泄↑
● 肾功不全： 有些药物活性产物蓄积→毒性, 如磺酰脲类、哌替啶等
四、疾病对药物排泄的影响
（二）肝脏疾病的影响 ● 肝功减退→肝细胞对药物的贮存、分泌能力
分析与小结
● 不合理。 ● 硫酸亚铁需胃酸溶解吸收，该患者胃酸缺乏，
单独口服铁剂难以吸收。 ● 建议同时服用10%稀盐酸溶液，0.5~2ml，饭前
●胆汁淤积→ CYP含量显著↓ ●充血性心衰→肝脏血流↓ →CYP活性↓
（四）疾病对CYP活性的影响
●肥胖症→ CYP3A4活性↓；CYP2E1活性↑→ 对乙 酰氨基酚、乙醇清除↑
●晚期肾病→ CYP3A4和 CYP2C9活性显著↓ ●急性炎症/手术后、晚期癌症→ CYP3A4活性↓ ●严重呼吸系统感染→ CYP1A2活性↓→ 阿米替林、
普萘洛尔血浆浓度 （g/L）
肝硬化时普萘洛尔血药浓度变化
肝硬化 正常
h
三、疾病对药物生物转化的影响
（二）肾脏疾病(肾功不全)的影响
1、肾脏CYP活性改变→多种药物代谢受影响： 氧化反应↑→苯妥英代谢↑、血浓↓ 还原、水解、乙酰化反应↓→氢化可的松还原、D3羟化、 胰岛素水解、异烟肼与SN乙酰化↓
2、肾小管分泌功能改变 ● 肾功不全→肾小管分泌功能↓→弱酸\弱碱性药
物经肾小管排泌↓→血浓↑→药效\毒性↑ ● 肾病酸中毒→内源性酸性产物竞争抑制酸性药
物的排泌。 注意：有机酸类利尿剂须经主动分泌进入肾小管发挥作
用，故尿毒症病人应用利尿剂必须加大剂量。
（一）肾脏疾病对药物排泄的影响
3、肾小管重吸收功能改变
2、胆碱酯酶活性↓→琥珀胆碱\普鲁卡因降解↓ 3、肾功不全还可影响药物在肝脏的转化(如抑制乙氯维诺在
肝脏代谢、阿托品和头孢哌酮肝代谢代偿性↑)。
三、疾病对药物生物转化的影响
（三）其他疾病的影响 各种呼吸系统疾病→泼尼松龙的肝代谢加快； 慢性哮喘→甲苯磺丁脲的代谢加快； 急性肺水肿伴严重呼吸功能不全→肝血流量↓→多
（三）心、肾衰改变药物分布
（三）心、肾衰改变药物分布
肾衰： 大量蛋白尿→白蛋白丢失
白蛋白结构改变, 结合力↓ 酸性药物与蛋白结合率明显↓ 代谢产物竞争蛋白结合点 球蛋白比例↑, 与球蛋白结合的药物结合量↑(如奎尼丁)
心衰：组织血流量↓→药物分布容积减小
三、疾病对药物生物转化的影响
（一）肝脏疾病的影响
机体方面：生理因素（年龄、性别等）、 遗传因素、心理因素、病理因素、 机体对药物反应性等。
疾病→病理生理变化→药动学、药效学变化→疗效、不 良反应改变。临床上常需要调整给药剂量\间隔\途 径，以避免严重毒性并达到预期的疗效。
第一节 疾病对药动学的影响
一、疾病对药物吸收的影响 二、疾病对药物分布的影响 三、疾病对药物代谢的影响 四、疾病对药物排泄的影响
一、疾病对药物吸收的影响
（二）肝脏病变
门脉高压症→小肠粘膜水肿→药物吸收减慢 肝硬化\门脉吻合\肝内侧枝循环→首过消除降低
（三）肾功衰竭 ①消化功能紊乱
②低蛋白血症→血中游离药物浓度↑ ③脱盐脱水→ 肌肉和肠壁血流量↓ ④肾脏转化功能↓→VitD活化障碍→钙吸收↓
（四）循环衰竭 ① 心力衰竭→胃肠血流量↓
②周围循环衰竭如休克→皮下及肌肉血流量↓
二、疾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对药物分布的影响
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率 慢性肝肾疾病、营养不良等→血浆蛋白含量 ↓→药物血浆蛋白结合率↓→血中游离药物浓 度↑→分布容积增大。
（二）疾病改变体液pH值 炎症、缺血缺氧→血浆pH值改变→药物血浆 蛋白的结合率 及药物解离改变。
第六章 疾病对临床用药的影响
学习要求
掌握：①疾病对药物吸收、分布、代谢、排泄影响 ②疾病引起受体数目和受体敏感性的变化； ③肝脏疾病、肾脏疾病时的用药注意。
熟悉：肝脏疾病时应控制使用的药物。 了解：疾病引起受体后效应机制的变化。
影响药物效应的因素
药物方面：剂量、剂型、给药途径、给药时间、 次数和疗程、药物相互作用
种药物代谢减慢。 心力衰竭 →肝、肾血流量↓→药物消除减慢 甲亢\甲减→药物代谢加速\减慢
（四）疾病对CYP活性的影响
●汉族乳腺癌→CYP3A4活性↑↑→长春碱类、 BZ类、钙拮抗剂等代谢↑
● 1型糖尿病→ CYP1A2活性↑→安替比林清除 迅速
● 2型糖尿病→ CYP3A4活性↓→尼索地平、利 多卡因等清除↓
一般来说, 药物代谢受影响的程度与肝病的严重程度成正比。 肝脏疾病时，肝药酶数量与活性、肝血流量、肝细胞总数与
功能、门脉血流分布等发生改变，导致： ①多数药物生物转化↓, t1/2↑→药效↑/毒性↑ ②有些药物在肝脏活化↓→疗效↓，如泼尼松 ③有些药物肝脏首过消除↓、生物利用度↑，如利多卡因、普
萘洛尔、维拉帕米、水杨酸类、吗啡、哌替啶等