先心病介入封堵治疗

先心病介入治疗发展趋势
先心病单一畸形及复合畸形的治疗将 有半数以上为导管介入治疗所代替：
单一畸形适应证：VSD（20%）、PDA （15%）、ASD（12%）、PS（8%）
复合畸形：ASD+PS、ASD+PDA、 VSD+PDA、ASD+MS等部分可采用介入 治疗
趋势
先心病介入治疗趋于小龄化:
五、两种特殊情况
1、关于小婴儿大PDA的介入治疗 小婴儿大PDA介入治疗操作技术要求高 [5,6,8]。低于8-10kg的病例组的
并发症及介入难度明显大于8-10kg以上的PDA病例组[9]。体重在3-8kg 之间的PDA病例，介入治疗的操作困难，X光曝光时间长[10]。除了操 作存在难度之外，小婴儿大PDA可导致封堵后降主动脉及左肺动脉狭 窄。尽管如此，仍有不少学者对小婴儿大PDA的介入治疗进行了尝试， 甚至有学者对新生儿PDA病例进行了介入治疗并取得了成功[12,13]。 有学者建议小婴儿介入治疗的体重大于5kg [15]。文献报道，成角型封 堵器应用于小婴儿可有效地避免封堵后降主动脉狭窄 [16]。 2、PDA合并重度肺动脉高压 封堵之前判断肺动脉高压的性质至关重要[17]。合并重度肺动脉高压 者，应结合肺循环阻力、急性肺血管反应试验、堵闭试验等判断肺动 脉高压性质。试验性堵闭后，肺动脉收缩压降低20％或30mmHg以上， 肺小血管阻力下降，而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降，且无全 身反应，可进行封堵；如肺动脉压力升高或主动脉压力下降，患者出 现心悸气短、心前区不适、烦躁、血压下降等明显的全身反应时应立 即收回封堵器。
2、溶血 应使用糖皮质激素、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，多数患者 可自愈。残余分流量较大，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵 残余分流。若经治疗后患者病情不缓解，应及时外科手术治疗。
3、降主动脉狭窄 主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻 度狭窄（跨狭窄处压差<20mmHg）可随诊观察，如狭窄较重应行外科手术治 疗。
经皮穿刺婴幼儿先心病介入治疗成为现 实，不久小儿先心病介入治疗会成为主 体
经导管介入治疗适应症将逐步扩展到复杂 畸形
趋势
介入影像学将有革命性进步：
介入超声、介入磁共振将会代替X线 ----成为主要介入治疗监视-引导手段， 使医生、患者从X线辐射下解救出来
常见先心病的介入治疗
动脉导管未闭（PDA） 房间隔缺损(ASD) 室间隔缺损(VSD) 肺动脉瓣狭窄(PS)
PDA
术后处理
血管穿刺侧肢体制动6hr，卧床12-24hr，用 弹力绷带包扎或局部沙袋压迫6hr。静脉给 予抗生素2-3天
注意监测血压变化，必要时给予对症处理 术后定期复查心脏彩超（3天、1、3、6月、
1年）各一次 术后2-3月避免感冒、发热、剧烈运动
四、并发症及处理
1、封堵器脱落 术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱落。一旦封堵器脱 落可酌情通过圈套器或异物钳将其取出，难于取出时应行急诊外科手术。
Ⅱb类 1、体重≤5kg的PDA患儿。 2、“沉默型”PDA（含外科结扎术后残余分流及介入术后残余分流）
Ⅲ类 1、依赖PDA 生存的心脏畸形。 2、合并梗阻性肺动脉高压的PDA。
二、禁忌症
动脉导管为复杂先心病生存的主要通道 重度肺动脉压，以右向左分流为主 感染性心内膜炎合并导管周围赘生物 心内及大血管合并血栓形成，特别是右心系
瘤型：导管两端细而中部呈瘤样扩张，管壁薄 而脆，临床少见。
一、介入治疗推荐指征
I类 具有临床症状或左心超负荷表现，或合并有非梗阻性肺动脉高压的 （含PDA结扎术后残余分流）患者，体重>8kg。
Ⅱa类 1、具有临床症状或左心超负荷表现，或合并有非梗阻性肺动脉高压 的（含PDA结扎术后残余分流）患者，8kg≥患儿体重≥5kg。 2、有连续性杂音、无心脏容量超负荷表现的PDA。
4、左肺动脉狭窄 主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。轻度狭窄（跨狭窄 处压差<20mmHg）可随诊观察，如狭窄较重应行外科手术治疗。
5、心前区不适 主要由于植入较大的封堵器，扩张牵拉动脉导管及周围组织 造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。
6、一过性高血压 如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于大PDA，系动 脉导管封堵后，动脉系统血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普 钠静脉滴注。部分病人出现术后高血压可用降压药物治疗。
适应症的循证医学
国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用
或有效的治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不
同观点的治疗。Ⅱa类有关证据/观点倾向于有用/ 有效，应用这些治疗是合理的。Ⅱb有关证据/观 点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已经证实和（或）一致公认无用和 （或）无效并对一些病例可能有害的治疗，不推 荐使用。
动脉导管未闭的介入治疗
解剖分型
管型：导管连接主动脉和肺动脉的两端直径一 致，导管长度多在4-10mm。临床最常见。
漏斗型：导管长度与管型相似，近主动脉端粗 大，向 肺动脉端逐渐变狭窄。
解剖分型
窗型：肺动脉和主动脉紧贴，两者之间为一孔 道，直径往往较大。临床少见。
哑铃型：导管中部细而两端粗。
先天性心脏病介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
概述
先心病在新生儿中检出率为0.7%1%，估计我国每年约有15万新生儿 患先心病，以往外科开胸手术是治 疗先心病的唯一方法，但其创伤大， 术后恢复时间长，有一定的并发症 和手术死亡率，因而远不是一种理 想的方法。
概述
早在1967年Porstnmann等用泡沫塑 料塞子成功封堵动脉导管未闭；至 1997年Amplatzer开发了新一代封堵 器用于临床，使室间隔缺损、房间 隔缺损、动脉导管未闭等常见先心 病介入治疗进入成熟阶段。
动脉导管未闭封堵术
适应证 年龄≥6m，体重≥5Kg 封堵器 PDA ≤ 2 mm Cook弹簧圈，PFM弹簧圈
PDA ≥ 3 mm Amplatzer封堵器，国 产封堵器
PFM弹簧圈
COOK弹簧圈
常用PDA弹簧圈封堵器械
常用PDA蘑菇伞封堵器械
Amplatzer封堵器
国产封堵器
成角蘑菇伞封堵器
统合并血栓形成 合并其它心脏复杂畸形，必须行外科手术
三、器械选择
PDA 最窄直径≥2.0mm可选用Amplatzer动脉 导管封堵器及国产类似形状封堵器 [1,2,1015]，对于小婴儿大PDA者可根据PDA的形 态及漏斗情况选择成角型封堵器[16]；PDA 最窄直径<2.0mm选用弹簧圈封堵器。对于 管状PDA，可根据PDA具体形状选择 Amplatzer血管塞封堵器或室间隔缺损封堵 器。一般蘑菇伞型封堵器选择比所测PDA 最窄直径大2～6mm，对于巨大的PDA选择 的封堵器还应偏大。