肺纤维化诊治指南

肺纤维化诊治指南特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis ，IPF）是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。

典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。

主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。

尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。

IPF 的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素（以下简称激素）或免疫抑制剂、细胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。

病理大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。

初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕（纤维化）。

炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。

肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。

肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体- 交换单元持久性的丧失。

肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。

暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。

蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。

肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。

如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，（免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。

这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。

）从而使肺纤维化进行性进展。

特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。

肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。

并对维持肺上皮及内皮细胞分化状态起着十分重要的作用。

肺纤维化是有早期组织损伤、症状变化发展而来的，虽然引起肺纤维化的病因或原发病有很大的差异，但归根结底是因为促进纤维化因子生成增多或抗纤维化因子产生相对不足，导致肺纤维化过程的ECM代谢异常。

一般情况下，肺纤维化早期出现肺泡炎，肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。

进入晚期，慢性炎症已减轻，肺泡结构为坚实的胶原代替，肺泡壁被破坏，形成扩张的蜂窝肺。

胶原、细胞外基质、成纤维细胞分布在间质中，肺泡上皮化生为鳞状上皮。

基于以上病理变化，临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳，胸部X 线显示两中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。

病情呈持续性进展，最终因呼吸衰竭而死亡。

病因病机肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面，临床上此多见于素体阴虚燥热，或因急性感染加重者，此为虚热肺痿。

虚冷肺痿多因内伤久咳、久喘等耗气伤阳，或虚热肺痿迁延日久，阴伤及阳，肺虚有寒，失于濡养。

临床上此多见于素体阳气不足，或慢性病病程日久，如慢性支气管炎、支气管扩张等。

一般认为，临床以肺燥津伤导致的虚热肺痿为多。

主要症状肺纤维化多在40-50岁发病，男性多发于女性。

呼吸困难是肺纤维化最常见症状。

轻度肺纤维化时，呼吸困难仅在剧烈活动时出现，因此常常被忽视或误诊为其他疾病。

当肺纤维化进展时，在静息时也发生呼吸困难，严重的肺纤维化患者可出现进行性呼吸困难。

其他症状有干咳、乏力。

50%患者有杵状指和发绀，在肺底部可闻及吸气末细小跑裂音。

早期虽有呼吸困难，但X 线胸片可能基本正常; 中后期出现两肺中下野弥散性网状或结节状阴影，偶见胸膜腔积液，增厚或钙化。

肺组织纤维化的严重后果，导致正常肺组织结构改变，功能丧失。

就是大量没有气体交换功能的纤维化组织代替肺泡，导致氧不能进入血液。

患者呼吸不畅，缺氧、酸中毒、丧失劳动力、靠呼吸机生存，最后衰竭、死亡。

临床诊断临床上多两型兼夹，病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多，病情较重时则多见气阳不足的表现; 早期以肺阴亏虚为多见，晚期以气阳不足为多见。

肺痿多因燥热之邪耗伤肺阴所致，燥热之邪亦可灼伤血络，血溢脉外则成瘀血; 或可由热邪薰灼津液，血液粘滞，血行不畅而成瘀血; 气阴亏虚亦可导致瘀血产生，气虚无力运血，血行停滞而成瘀血。

而瘀血一旦形成，反过来又可影响气机的宣畅，阴津阳气难以布达，肺失濡润使肺痿进一步加重。

证之临床，肺间质纤维化患者在症状、体征和实验室检查方面均有瘀血表现，如面色晦暗、口唇紫绀、血液粘稠度增高等，晚期影响到右心功能导致右心功能不全时，则可出现体循环郁血等明显瘀血征象。

肺间质纤维化(pulmonary fibrosis ，PF)是多种肺部疾病的最后结局，其病因各异，但其表现的临床症状、影像和肺功能等却有某些相似之处，其发病机制、病理特征也具有某些共性特点。

笔者根据肺纤维化属于肺络痹阻的病机特点，从中医学络病辨治，以活血化痰通络法作为肺纤维化的根本大法贯穿治疗始终，收到了较好的临床疗效。

基本病机特点络病学说络病学说是中医学理论体系的重要组成部分，是研究络病发生发展规律及其诊断治疗方法的中医病机理论学说。

络，指络脉，有网络的含义。

络病，指邪入十五别络、孙络、浮络及血络等而发生的病变，是以络脉瘀阻、络虚不荣、络脉绌急为主要病理变化的一类疾病。

由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且络体细小，分布广泛，分支众多，功能独特，所以一旦邪客络脉或“久病入络”则容易影响络中气血的运行及津液的输布，致使络失通畅或渗灌失常，导致瘀血滞络或络脉不充，从而形成络病。

如同络病一样，肺间质纤维化也是多种间质性肺疾病失治误治，迁延不愈而导致的最终病理结局。

从肺的生理特点而言，肺朝百脉，主治节，全身络脉病变易累及于肺而导致肺络病变。

从发病过程来看，肺纤维化起病隐袭，病程日久，缠绵难愈，符合络病学说“久病入络” 特点。

从病变部位而言，肺间质纤维化其“间质”并非仅指单纯肺的间质（如结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等），还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质。

其病变的发生不仅限于肺泡壁，也可以波及细支气管领域，颇似络病学说中的肺络病变，既侵犯了络脉（肺实质），又累及了脉络（肺间质）。

从病理特征而言，肺纤维化是以肺泡间质炎症细胞（单核/ 巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞）浸润、纤维母细胞增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导的慢性炎症性疾病，与络病学说肺络痹阻征象类似。

从发病机制来看，由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍。

此外，细支气管的炎变以及肺小血管的闭塞引起通气/ 血流比例的失调和弥散功能的降低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭。

此与络病学说的络脉瘀阻和络虚不荣病机恰相吻合。

肺痹与肺痿：肺痹从发病层次上来看有外邪不已，内舍于肺（久病入络）之病机演变规律。

此与现代医学有关继发性肺间质病变论述颇相一致。

肺痹的病机特点为正气不足，肺络痹阻。

正因于此，往往把肺间质纤维化命名为“肺痹”，一则强调其病机特点为肺络痹阻; 一则提醒大家，风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎（痹症），硬皮病、皮肌炎（皮痹）等亦可继发肺间质纤维化（继发性肺间质纤维化），形成“肺痹”。

“肺痿”是指因肺气虚弱，无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。

肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名，主要基于以下几方面原因：（1）从形态言，肺纤维化中晚期双肺体积缩小，肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少，与“肺痿”原义相吻合。

（2）从病机言，肺热叶焦，津血不足，失于濡养是肺痿的基本病机特点。

肺纤维化缠绵不愈，病机转化由气及血，由肺及肾，肺肾两虚，气血不充，络虚不荣，“络虚则痿”。

（3）从临床特点而言，肺间质纤维化病程日久，迁延不愈，“初病气结在经，久则血伤入络”，晚期呈蜂窝肺（网格状改变），甚至毁损肺，肺功能丧失殆尽。

此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用，迁延反复，久治不愈之特点。

综上所述，“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断，肺痹言肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻，从邪实而言; 肺痿言肺之萎弱不用，气血不充，络虚不荣，从本虚而言。

二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段。

但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响，互患为病。

一般来讲，肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程，此即因实致虚。

但“至虚之处，便是留邪之地”，肺痿病变又常见到肺络痹阻之征，此即因虚致实。

肺纤维化常可见到痹中有痿（因实致虚），痿中有痹（因虚致实）的复杂病理状态，即“病变轻重不一，新老病变并存”，临证当详审明辨。

发病率和患病率目前尚无关于IPF 发病率和患病率的大规模研究。

美国新墨西哥州伯纳利欧县的一项研究结果显示，IPF 的年发病率男性约为10.7/10 万，女性约为7.4/10 万。

英国的一项研究认为IPF 年发病率为4.6/10 万，但1991-2003年，IPF 发病率以每年约11%的速度增长，并认为这与人口老龄化或轻症患者确诊率增加无关。

另据美国一个大规模的健康保险数据库推算，IPF 的年发病率为（6.8~16.3）/10 万。

文献报道普通人群中IPF 的患病率为（2~29）/10 万，造成这种差异的原因可能与缺乏统一的IPF 诊断标准、研究设计方案及研究对象的不同等因素有关。

目前还不明确IPF 发病率和患病率是否受地理、民族、文化或种族因素的影响。

潜在危险因素1吸烟吸烟与IPF 紧密相关，尤其是吸烟量>20包年时; 这种关联现象在家族性IPF 和散发性IPF 中均存在。

2环境暴露研究结果显示，某些环境暴露因素与IPF 患病风险增高相关，如金属粉尘（黄铜、铅及钢铁）和木质粉尘（松木）。

从事农耕、鸟类饲养、理发、石材切割/抛光等职业以及暴露于牲畜和蔬菜粉尘/ 动物粉尘等也与IPF 的发病相关。

3病原微生物一些研究结果显示，慢性病毒感染可能是IPF 的病因之一，尤其是EB病毒和丙型肝炎病毒。

包括病毒在内的多种病原体与IPF 的相关性受多种混杂因素的影响，如IPF 患者在接受免疫抑制治疗后容易合并这些病原体的感染，EB 病毒在普通人群中的患病率也很高。

所以，目前虽然有很多相关研究，但微生物在IPF 发病中的作用尚不肯定。

4胃食管反流一些研究结果显示，胃食管反流（GER）可增加误吸的发生，是导致IPF 发病的危险因素之一。

IPF患者常合并GER，但大多数患者GER的I 临床症状并不明显。

GER在普通人群及其他原因所致的晚期肺疾病中也很常见。

目前尚不明确IPF 患者的肺顺应性降低导致的胸内压力改变是否会反过来导致GER的发生，因此GER与IPF 之间的关系还有待进一步研究明确。