PQP诊治专家共识与规范(协和)

HD+HP 住院几天后，症状好转，血PQ浓度0.03mg/L 8.29右肺移植 9.1（术后48h，出现中毒症状后21天）血PQ浓度0.2mg/L，较前升高7倍
9.3（术后4d，出现中毒症状后23天）移植肺出现渗出性病变，肺活检考虑PQ损害 ECMO+HP+间断HD
9.12（术后13d，出现中毒症状后32天）血PQ水平很低
百草枯中毒诊治共识与规范
河北医科大学第二医院急诊科 田英平
急性百草枯中毒诊治专家共识
• 我国急性中毒第一个急诊同道的共识 • 中国急诊医师协会，中国急救医学 ,2013,33(6):484-489 • 共识与指南？所知有限，为共识。 • 共识讨论两年余，共识可否成为规范？ • 尚有距离！
共识解读与规范
坚持了服毒量分级依据 服毒量判断困难与局限 通常一口按致死量处理是合适的 血尿毒检的意义与现实距离
分级标准的认同共识
轻型 摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重 中重型 摄入百草枯量＞20 ～40毫克/kg体重 暴发型 摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重
分级标准的原意与解读
指导治疗，判断预后 防止过度医疗，避免医源性损害 存在局限性：服毒量如何判断
• • • • • • 背景与现状 毒代动力学与 毒理机制 诊断与鉴别诊断 救治措施与原则 知情告知与预后 协会责任与呼吁
规范之PQ中毒命名
命名：急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning，APQ），慢性罕见，以示警 觉。 有慢性中毒吗？巴金森病与PQ有关？
诊断之规范
• 必须进行鉴别诊断：毒检方法有局限性 • 疑似诊断、临床诊断、临床确诊界定了 条件。 • 诊断共识应成为规范
共识对诊断条件界定
①确切的百草枯接触史（达到有害的量） 喷洒的稀释液一口、进食污染的植物、喷洒液 少许完整皮肤污染等不应视为有害量。
②百草枯中毒的临床表现
③血、尿百草枯含量测定
可作为规范的诊断共识
疑似诊断: ② 临床诊断①＋ ②或①
临床确诊① ＋ ② ＋ ③;①＋ ③ ;②＋ ③ 。
共识之诊断分级
经典病例---血PQ回升的解释
• 术后三天（出现中毒症状22天）
经典病例---病程
• 术后4天（出现中毒症状23天），移植肺 出现渗出性病变，术后5天开胸活检病理 证实，考虑PQ损害。
经典病例---二次移植
• 随后肺功能恶化，重新应用ECMO，分流 血液行活性碳HP16h/d ×7，间断HD。 • 术后13天，血液PQ 水平很低，几乎到测 不出水平，开始寻找供体。 • 9-20日找到供体（症状出现后41天）37岁 男性，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血）左 肺移植成功，术后2天气管切开通气（已 插管5周），停ECMO。
救治中的肯定与推荐
• • • • • 肯定就有依据 探讨有待拓展 隐藏不是否定 推荐也许可行 否定？
救治共识借鉴与建议
• • • • 假以规范 尽早清除消化道毒物 积极血液净化 免疫剂合理应用 救治流程 认同与探讨 • “三大治疗基石”具 体深入 • 吸氧时机与方法，机 械通气等支持治疗 • 中药与抗过氧化损伤
APQP何为规范治疗？
• 个体化方案：对不同服毒量施以不同方 法 • 坚持“基石” • 留有空间，有待拓展
经典病例回顾与共识的认识
• The Toronto Lung Transplant Group. Sequential bilateral lung transplantation for paraquat poisoning. A case report. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89(5):734–42. • 男，31岁 nurseryman，中毒史不详（ 长期使用PQ除草10年，不注意防护， 1982-8-10出现消化道症状恶心、呕吐、 腹痛，前几天PQ喷洒液浸湿衣服）
诊断共识解读：需要鉴别诊断
漏诊：幼儿和儿童诊断存在挑战，毒物 接触史不明时早期诊断困难。 误诊：无毒检措施时毒物接触史混淆可 造成误诊，过度医疗。 早期症状温和: 仅有消化道症状。
APQ临床表现：不是毒物指纹
消化道症状 肺损伤等多脏器受累 APQ所独有？
诊断共识借鉴与建议
建议作为规范 中毒程度分级仍为共识 • 诊断条件与鉴别诊断 • 有局限性 • 具备应用条件 • 待探讨，更科学的方 法
《共识》救治部分探讨
血液净化方法、时机、疗程 免疫抑制剂的具体药物、方法、疗程 提示探讨 注意相关副作用
血液43;HD CRRT 吸附材料的选择：未行深入， HP:树脂与活性炭？
救治共识解读：三大基石
• 尽早清除消化道毒物 • 血液净化 • 免疫抑制剂
9.20左肺移植
病情好转 11.25（出现中毒症状后107天）支气管无名动脉瘤大出血
手术 11.30脑死亡
病例回顾总结
PQ浓度(mg/L) 0.4 0.32
患者PQ浓度变化
0.26 0.24 0.2
0.16 0.08 0 0(8.10) 0.03 14(8.24) 21(9.1) 0 32(9.12) 42 t(d)
APQP救治的题外话：监护和监测
没有出现脏器受损的临床表现，多参数 监测通常是不必要的，住ICU的指征？ 血尿PQ浓度监测 靶脏器功能监测：时间？
APQ如何避免过度医疗 ？
高射炮打蚊子
自我保护：告知义务
1. 告知百草枯的危害及病情进展规律，目 前的治疗现状和不良预后。 2. 用药的副反应：如肾上腺皮质激 素，环磷酰胺的选择必要性及副 作用，并签字。
经典病例---病程
• 入院后一度好转： FiO275%,PEEP10cmH2O，尿量超 40ml/h，血气PaO269mmHg PCO2 49mmHg，pH7.39。间断透析、ECOM 支持、每日毒检，住院几天后血液PQ ： 0.03mg/L，被告知，可以认为是没有的 水平。
经典病例---病程
• 8-29日（出现中毒症状后19天）右侧单肺移 植（25岁健康男性枪伤供体），手术顺利， 24h停ECMO，一直应用HD和HP，移植肺 显示良好功能，环孢菌素A术前术后12h应 用，监测浓度。 • 9-1（移植后48h，出现中毒症状后21天）血 液PQ ：0.2mg/L（较术前升高7倍），随后1 天腹直肌分析，含PQ ：0.27mg/L。少尿， 随后无尿。
《共识》中的救治部分
• • • • • 明确肯定本部分 推荐部分 探讨部分 否定部分 隐藏部分
《共识》救治中的肯定：多无循证
尽早清除毒物：催吐、洗胃、导泻，争分夺秒： 出现上消化道出血不是洗胃禁忌，可用 8%mg 盐 水洗胃。 尽早血液净化，推荐血液灌流 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂 早期足量应用
病例回顾总结
病例思考
严重PQ中毒的途径有哪些？ 特别是患者否认服毒史时。
我们对PQ的毒代动力学理解是否正确？ 百草枯毒代动力学复杂，由于中毒途 径及摄入剂量不同，对各脏器的损害程度 有异，进而对百草枯的分布和清除产生影 响，摄入量影响了APQP的病程特点。
病例思考
救治PQ中毒何时可以“住手”？ 血液净化、免疫抑制剂应用指征？ 疗程？方法？ 已经跨进“地狱之门” 天使是否有能力将其拉回人间？
现状与学会呼吁
剂型与浓度改变：日本自上世纪80年代降低浓 度，我国采用剂型改变，疾控中心曾建议降低 浓度。农业部：2016年7月1日停止水剂在国内 生产和使用。（农业部、工业和信息化部、国家质量监督检验检疫总局
公告第1745号）
毒鼠强禁用后并未绝迹 急诊医师分会呼吁：加强管理，降低浓度，建 议禁用。 浓度降到x%合适？为何如此艰难？
经典病例---中毒途径作者推测
经典病例---病程
8-14日入院 入院12小时上呼 吸机，X线片示双下肺毛玻璃样改变。随后3天 病情恶化，呼吸衰竭恶化， 肾 功能（BUN28mmol/L，Cr 968μmol/L) 8-16日肺组织活检示PQ肺的病理特点、血液 PQ浓度0.26mg/L，消化道应用漂白土。转到 另一家医院进行血液透析和活性炭HP。 8-23呼吸衰竭进行性恶化， FiO2100%,PEEP20cmH2O。 8-24（中毒症状出现后14天）通过飞机从美国 转到加拿大多伦多肺移植中心。
经典病例---病程
• 经抗感染、抗排斥、间断透析，患者一度 好转，间断脱机，肌力改善不明显。
经典病例---结局
• 11-25日（症状出现后107天）患者出现 支气管无名动脉瘘大出血，紧急进行了 手术。 • 11-30脑死亡。
病例回顾总结
8.10出现消化道症状
8.14出现呼吸衰竭 呼吸机 8.16肺活检提示PQ中毒
《共识》中的否定
• 血液净化否定了血浆置换（有保留）， 依据：分布容积，不与蛋白结合。
《共识》救治中的隐藏
• 体位对预后的影响 • 脐带血干细胞移植 • 不甚广泛应用的免疫抑制剂：仅有提示，未行 深入。
《共识》救治中的推荐
其他治疗：预防性抗生素应用宜选择大 环内酯类 抗过氧化损伤及中药制剂：可以试用 吸氧与机械通气：认同传统观点。