易漏诊的胫骨髁间嵴骨折，这样处理就对了！

易漏诊的胫骨髁间嵴骨折，这样处理就对了！
胫骨髁间嵴骨折于1875年被首次报道。

胫骨嵴撕脱曾被认为是儿童特有，等同于成人前交叉韧带（ACL）损伤。

但近来发现成人患者也越来越多。

据报道，4%～10%的ACL损伤中伴发胫骨髁间棘骨折。

损伤机制通常是摩托车车祸事故直接伤及膝关节，自行车跌倒时膝关节过伸旋转或滑雪事故中屈曲旋转外力导致。

分型
此类骨折采用改良Meyers和McKeever分类法（图1）：
I型无移位。

II型骨折块的前缘移位翘起，后方骨皮质尚连续，呈鸟嘴样。

III型完全移位，骨折块游离：
IIIA型只涉及ACL止点；
IIIB型涉及整个胫骨髁间隆凸。

IV型胫骨髁间隆凸粉碎性骨折（Zaricznyj于1977年添加此型）。

图1 胫骨髁间嵴骨折的分类。

I型，前缘无移位或轻度移位;II型，
前1/3至1/2骨折移位;IIIA型，骨折完全移位;IIIB型，骨折完全移位和头端旋转;IV型，粉碎骨折。

影像
通常可见股骨髁间切迹处存在小骨片影，而临近的胫骨髁间隆凸骨皮质不规则（图2A和B）。

核磁共振（MR）可明确骨折块是否来源于胫骨，并评估ACL是否完整（图3）。

图2 A和B ACL撕脱患者的膝关节侧位和正位片
图3 上图同一名患者的MRI，显示了ACL附着处的撕脱骨块
治疗选择
I型可行非手术保守治疗。

长腿管型石膏或支具保持膝关节伸直位固定4周。

然后更换为可屈伸活动的支具，逐渐开始膝关节屈曲和肌肉收缩锻炼，经过6～8周后恢复至正常活动。

II、III和IV型骨折常规行内固定手术治疗。

手术可在关节镜下或小切口操作。

手术医生要根据自身情况选择手术方式，不必一味追求微创，良好的小切口内固定手术的功能恢复要优于拙劣的关节镜手术！内固定方式有多种。

螺钉或U型钉可用于移位不明显的较大撕脱骨块。

如果骨块粉碎或移位，则缝合更佳。

手术治疗
患者取仰卧位，大腿外侧安放挡板、下方垫沙袋，以保持膝关节
屈曲。

先行关节镜检查。

使用标准的前内侧和前外侧切口，辨别撕脱的骨块（图4）。

图4 附着ACL的胫骨撕脱骨块
进一步系统检查膝关节，排除可能合并的软骨或半月板损伤。

利用刨削头清除碎块和软组织，显露撕脱骨块的胫骨附着处骨床（图5）。

图5 刨削头清理撕脱骨块的基底部
注意不要伤及前方的半月板间韧带（图6）。

图6 清理撕脱骨块基底部时保护半月板间韧带
外侧半月板前角通常会卡在骨折处，妨碍复位，为避免损伤可以用探针挑开。

螺钉固定技术
利用ACL定位器的前钩复位撕脱骨块（图7A和B），使用2.0mm克氏针临时固定（图8）。

克氏针需要从紧邻髌骨内侧的上方穿入关节腔。

从前外侧切口伸入30°关节镜头，直视下打入克氏针（图9）。

注意不要磨损股骨内髁。

735.6 A和B用ACL定位器的前钩复位撕脱骨块
图8 克氏针固定撕脱骨块
图9 直视下钻入克氏针，注意避免磨损股骨内髁
紧邻克氏针钻入一根1.25mm导针，穿过骨折块。

导针无需穿过后方骨皮质。

测量导针深度后，用2.7mm空心钻沿导针扩孔，保留远端5mm骨质以避免导针随空心钻拔出。

使用空心螺丝刀，沿导针拧入带垫片的4.0mm空心螺钉。

拧入螺钉时需要用血管钳扩开切口软组织，以便于垫片穿过。

拧紧螺钉后（图10），屈伸膝关节以检查有无撞击，并评估ACL的稳定性（图11）。

如果骨块够大，可以打入2根1.25mm导针、拧入2枚4.0mm空心螺钉。

术中还需要C臂机辅助查看螺钉位置。

图10 沿导针拧入带垫片的空心螺钉
图11 评估固定后韧带的松紧度
【要点及注意事项】
对于体格较小的患者来说，使用4.0mm空心螺钉可能会磨损股骨内髁（图12）。

此时，可以采用小切口手术或缝线固定技术。

图12 在小而紧的膝关节中螺钉容易磨损股骨内髁
术中要仔细检查螺钉长度和垫片位置。

垫片位置不佳会抬高螺钉尾部，导致撞击（图13）。

如果要取出螺钉，要先用抓钳单独抓住垫片，以避免垫片松脱成为游离体。

拔出导针后再从前内侧切口取出垫片。

图13 螺钉导致伸膝撞击
螺钉位置如果过于靠后，可能会使骨块前方抬高，导致撞击（图14）
图14 螺钉位置过于靠后导致骨块前缘抬起，可能引起撞击
撕脱骨块一般较小，通常只有一次打钉机会，反复钻孔会导致骨块粉碎。

缝合固定方法
缝合固定可以通过常规的前内侧和前外侧切口进行。

如有必要还可以增加一个中间的经髌韧带切口。

从附加切口插入1把90°缝合套索，头端在尽可能靠近骨块的位置横向穿过ACL纤维（图15）。

图15 使用缝合套索
抓钳抓住线圈，拉出前内侧切口。

线圈内穿过1根5号爱惜邦缝线并系紧，退出缝合套索并回拉线圈尾线，将爱惜邦缝线的一端引导穿过ACL纤维，另一端留在前内侧切口外。

这一过程可能需要反复尝试多次。

在胫骨近端的内侧做一个长约3cm的纵行切口。

利用ACL胫骨定位器，直视下在骨折处骨床的内外侧平行钻入2枚2.4mm导针（图16A和B）。

用钻头沿导针扩大骨隧道。

2个骨隧道之间需要至少保留5mm的距离。

图16 A和B（A）定位胫骨骨隧道的2根平行导针；（B）说明缝
合技术的原则
每条骨隧道各穿入1根线圈。

用抓钳将爱惜邦缝线的两端分别穿过2根线圈，回抽线圈，使爱惜邦缝线向下穿出胫骨的骨隧道。

如果没有线圈，可以取一根反向Beath针，头孔内穿入爱惜邦线形成线环，用于将关节腔内的缝线拉出骨隧道。

关节镜下移除卡压在骨折线的软组织，同时牵拉穿出骨隧道的爱惜邦缝线两端，使骨折块复位。

在最终固定前，要先处理关节内的合并伤，此时需要助手牵拉缝线维持骨折块位置。

处理完毕后，助手做反向Lachman试验并维持好位置，术者牵拉爱惜邦缝线两端并跨过隧道间的骨桥打结。

缝线尾端收紧后，也可以向后方打入1枚螺钉固定。

如果无法解剖复位，一些医生还建议切除骨块前部，以避免伸膝时发生撞击。

微创技术
本技术通常用于关节镜下固定失败或骨折块移位翻转不便复位等情况。

手术利用髌旁内侧入路（图17A和B）。

牵开髌下脂肪垫，显露撕脱的ACL止点骨折块，可以利用缝线或螺钉固定。

图17 A和B（A）微创技术的髌旁内侧入路；（B）牵开髌下脂肪垫
提示：使用头灯等独立光源有助于看清楚关节腔（图18）。

图18 使用光源看清关节腔
术后处理
术后第1周患膝伸直位支具固定。

可以带支具完全负重，行主动直腿抬高、股四头肌等长收缩等锻炼肌力。

之后，开始被动屈伸膝关节，争取术后3周内达到90°，术后6～8周内恢复到正常范围。

术后6周内带支具行等长收缩锻炼股四头肌、后方、内外侧肌肉。

8周后可以取下支具，但要到3个月之后才能开始负重伸膝。

术后6周允许恢复体育活动。

并发症
关节镜下固定的并发症少见。

时有关节僵硬的报道，与康复锻炼
较晚有关。

可以在麻醉下，行手法松解和（或）关节镜关节腔松解。

术后还可能出现膝关节无法完全伸直，关节镜下切除突起的骨块可以获得满意的治疗。

罕见需要重建ACL的翻修手术。

预后
据报道，关节镜下复位内固定治疗效果令人满意。

Tegner和Lysholm膝关节评分普遍良好。

多数患者能够恢复到受伤前的运动状态。

年轻患者预后较好。

客观上可以观察到膝关节前后方向的松弛，但主观满意度仍然较高。

不同手术操作或固定方式之间的预后没有明显差异。

但据报道，螺钉固定的再手术率较高，可能与内固定螺钉松动、断裂等问题有关。

Hunter等报道螺钉固定的再手术率为44%，相比之下缝合固定技术仅为13%。

早期康复锻炼非常重要。

前面介绍的术后处理在细节上可能存在一些争议，但只要开始早期康复锻炼，不管方式如何，预后一般都较好。

典型病例
这是一名右膝关节车祸外伤的32岁男性患者。

临床表现为膝关节肿胀，处于膝关节屈曲10°的强迫体位。

拍片显示ACL撕脱（图19A 和B）。

CT扫描进一步明确了损伤和骨折类型（图20）。

图19 A和B一名32岁男性患者的膝关节正、侧位片，显示ACL 撕脱
图20 该患者的CT扫描进一步明确ACL撕脱
这名患者接受了关节镜下固定ACL止点撕脱骨折块的手术（图21A和B）。

术后，佩戴膝关节可活动支具8周。

患者恢复了正常的屈伸功能，术后1年随访时没有主观和客观不稳的表现。

图21 A和B ACL撕脱行关节镜下固定术后拍片
参考文献：
[1]书名：关节内骨折治疗精要作者：[印]拉杰什·马尔霍特拉译者：禹宝庆，张殿英，苏佳灿出版社：同济大学出版社出版时间：2016-07。