宫内节育器取出通知书.
安取环知情同意书
安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。
该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该本文。
签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。
最新取环 取环证明大全
我厂在职职工×× (性别：×，×岁，身份证号：×××××)，因身体不适，需取环治疗，特此证明。
出具证明单位(章)：
公司××部(厂)
日期：××年×月×日
1、在月经完全干净后3-7天内取出宫内节育器，在取环手术前三天精致性生活、盆浴、以防感染。
2、患有炎症的女性为了防止炎症的感染和出血过多需先治疗康复后方可取环。
3、手术当天应清洗外阴部，并带好卫生巾等生活用品，若空腹测量体温超过37.5度则需暂缓手术。
4、无论避孕环安放了多久，至少需得提前3个月取环，甚至半年。
因为无论环在体内安放了多久，或多或少都会对子宫内膜组织有一定损害和影响。
为了优生优育最好能在取环后半年乃至一年再怀孕!这样对身体的恢复和优育宝宝会起到至关重要的作用。
如果比较着急，也至少要等到来过2-3次正常生理期后再受孕!如果取环后出血情况比较严重，建议多等几次生理周期后再受孕!
5、取环前会进行一次X线透视或者B超进行检查，以证实避孕环在子宫腔才能取环。
一般而言B超对身体的影响要弱于X线透视。
所以最好采用B超来检查避孕环的位置!
6、取环当天可能有轻微下腹不适，腰痛或少量阴道出血，这些属于正常现象，但是有可能会对子宫内壁和宫颈造成损伤，以至于宫颈或者子宫内壁组织发炎，所以取环后要注意清洁卫生，要用碘伏来消炎，或者用医生给开的外用药!如果3天后还是持续流血，就要去医院检查，吃药了!。
取环申请书范本
尊敬的医院领导：
您好！我是您的患者，因为身体健康原因，需要在您的医院进行取环手术。
特此，我向您提交取环申请书，请您予以批准。
我今年45岁，女性，已婚。
在过去的日子里，我一直遵循国家计划生育政策，积
极响应国家号召，为我国的人口控制做出了自己的贡献。
在我年轻时，按照政策规定，我在医院放置了宫内节育器。
当时，身体健康，没有任何不适。
然而，随着年龄的增长，我的身体状况逐渐出现了一些问题。
最近，我经常感到腹部疼痛，经检查，医生诊断可能是宫内节育器引起的。
了解到这一情况后，我深感忧虑。
我知道，宫内节育器如果长时间留在体内，可能会给我带来更大的健康风险。
于是，我决定取出宫内节育器，以保障自己的身体健康。
我了解到，取环手术需要得到医院的批准，因此，我特此向您提交取环申请书，请您予以批准。
取环手术对于我来说非常重要。
首先，它能够消除我体内的健康隐患，让我远离可能的疾病风险。
其次，它能够缓解我目前的腹部疼痛症状，提高我的生活质量。
最后，它能够让我更好地关注自己的身体健康，以更佳的状态投入到工作和生活中。
在此，我向您保证，我会积极配合医生的治疗，严格遵守医院的规章制度，确保手术的顺利进行。
同时，我也请您尽快审批我的取环申请，让我能够尽快得到治疗，恢复身体健康。
最后，我再次向您表示衷心的感谢。
我相信，在您的医院，我能够得到最专业的治疗，最贴心的关怀。
在此，我预祝您的工作顺利，医院的发展越来越好！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
宫内节育器取出术知情同意书范文
宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。
2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。
3、极少数人发生其它手术并发症。
医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。
受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。
2.计划再生育者。
3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。
4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。
5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。
6.绝经6个月～1年。
【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。
2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。
【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。
2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。
3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。
4.排空膀胱。
5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。
必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。
【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。
取膀胱截石位。
2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。
(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。
(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。
无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。
取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。
取环证明格式三篇
取环证明格式
篇一：取环证明
取环证明
我厂在职职工×× （性别：×，×岁，身份证号：×××××），因身体不适，需取环治疗，特此证明。
出具证明单位（章）：公司××部（厂）
日期：××年×月×日
篇二：取环证明
**************************有限公司
计（字）**-**
证明
兹有************************有限公司员工********同志，于************年生育一胎后放置宫内节育器引起子宫积液，盆腔炎，大夫
治疗建议：取环，我单位同意。
************************有限公司
****年**月**日
篇三：取环证明
证明
兹证明XX省XX县XX乡XX村X组XXX、XXX，男方身份证号码：XXXXXXXXXXX，民族，X族；女方身份证号码：XXXXXXXXXX，民族，X族。
该夫妇于XXXX年XX月X日生育第一孩，男，X族，取名XXX。
XXX年X月XX日到XX乡计生办办理二孩准生证，二孩准生证正在XX县计生局审批过程中，符合生育二孩条件，可以取环，望贵单位办理相关手续。
特此证明
XX县XX乡计生办
二〇一X年X月XXX日。
妇女取环介绍信范文模板
尊敬的[接收单位名称]：兹有我单位职工[职工姓名]，女，[出生年月]，[民族]，[身份证号码]，现居住于[详细住址]，因个人健康原因，需前往贵单位指定的医疗机构进行取环手术。
为确保手术顺利进行，特此向贵单位申请开具取环介绍信。
一、基本情况1. 姓名：[职工姓名]2. 性别：女3. 出生年月：[出生年月]4. 民族：[民族]5. 身份证号码：[身份证号码]6. 联系电话：[联系电话]7. 工作单位：[工作单位]8. 职务：[职务]9. 家庭住址：[详细住址]二、病情简介[职工姓名]于[手术时间]进行上环手术，术后身体状况良好。
然而，近期[职工姓名]出现[具体症状]，经医生诊断，需将体内节育环取出，以恢复身体健康。
三、手术安排1. 手术时间：[具体日期]2. 手术地点：[医疗机构名称]3. 主刀医生：[医生姓名]4. 住院时间：预计[住院天数]天四、费用说明1. 手术费用：[预计手术费用]2. 住院费用：[预计住院费用]3. 术后康复费用：[预计康复费用]五、介绍信用途1. 用于证明[职工姓名]前往贵单位指定的医疗机构进行取环手术的真实性。
2. 用于医疗机构在手术过程中，按照相关程序进行操作。
3. 用于保障[职工姓名]在手术过程中的合法权益。
六、其他事项1. [职工姓名]在手术过程中，将严格遵守医疗机构的规定，积极配合医生进行手术。
2. [职工姓名]承诺，在手术前已充分了解手术风险，并愿意承担相应的责任。
3. [职工姓名]在术后将按照医生的建议进行康复治疗，确保身体尽快恢复。
特此证明，敬请贵单位予以协助。
介绍信编号：[编号]开具单位：[单位名称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]日期：[开具日期]附件：1. [职工姓名]身份证复印件2. [医疗机构名称]手术预约单3. [职工姓名]病历资料注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
十二、取出宫内节育器手术知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择:
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日
身份证号:联系电话:
通讯地址:
医生陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名:签名日期:年月日
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）取器失败；
2）宫内节育器断裂、残留；
3）出血；
4）感染；
5）人流综合征；
6）子宫损伤及其他脏器损伤；
7）如取器失败或残留需住院手术，必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；
8）有合并症时需住院手术；
9）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素:
十二、取出宫内节育器手术知情同意书
河南省南阳市第八人民医院
取出宫内节育器手术知情同意书
放置(取出)宫内节育器知情同意书
放（取）宫内节育器手术记录放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月取出情况类型____________________顺利、不顺利；完整、有断裂但完整、不完整；出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm宫颈未扩张、扩张自____号至____号IUD类型_________型______号生产企业________________________________批号无尾丝、有尾丝______cm顺利、不顺利出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术者___________ 日期：______年_____月_____日编号：___________计划生育生殖健康家庭保健服务中心放置（取出）宫内节育器知情同意书一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。
宫内节育器取出手术知情同意书及病历
编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。
取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。
宫内节育器取出通知书.
宫内节育器取出通知书.门诊号：宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○○○○○带器妊娠出血/月经异常腰酸、腹痛、白带增多宫内节育器位置异常其他○○○○使用年限已满绝经半年以上计划妊娠希望更换其他避孕措施同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年～一年内取器。
取器时可能有点困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构医务人员会按预定方案予以医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律的程序主张我的权利。
结合本人情况，同意取出宫内节育器。
手术者（或家属）签名：医生签字：日期年月日日期年月日门诊号：高危标记：宫内节育器取出手术术前记录表姓名：配偶姓名：主述：月经史：婚育史：避孕史：既往病史：禁忌症：体格检查：妇科检查：化验检查：辅助检查：诊断：处理：备注：年龄：职业：初诊日期：邮政编码：住址：联系电话：经期/周期经量：少、中、多痛经：无、轻、中、重末次月经年月日未婚已婚孕次产次末次分娩日期方式哺乳：是、否引（流）产次数末次引（流）产次数方法：放置时间年月日取出原因：药敏史：无、有（严重急、慢性疾病、生殖道炎症等）体温℃脉搏次/分血压/心肺外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他：医生签名：年月日取出编号：门诊号：高危标记：宫内节育器取出手术记录姓名：年龄天、子宫出血期间、人流吸宫术后、天、其他：位厘米扩张至术后号至手术日期：取出时间：月经干净后钳刮术后、中引清宫后、围绝经期、更年期、产时（胎儿、胎盘娩出后）、产后手术情况：子宫：宫腔：术前宫颈：未扩宫内节育器种类：TCu380A 、TCu220C 、母体乐375、活性r 型、宫乐宫型TUD 、宫药铜IUD 、VCu200、活性环165、吉妮、其他：宫内节育器：取出型号尾丝：无、有cm 形态：正常、异常不可辨认手术：顺利、困难（详述）：出血：有、无术中特殊情况：术中用药：术后处理：告知术后注意事项：1、休假2、避孕指导3、随访手术者：腹痛：无、轻、中、重天，两周内禁止房事性交及盆浴。
取环 Microsoft Word 文档 (2)
宫内节育器取出术手术同意书
病人姓名，性别，年龄，于年月日于我院要求行宫内节育器取出术，现将手术适应症及禁忌症，取出时间，术中可能出现及术后并发症，注意事项，告知患者及家属，内容如下：
（一）适应症：1：惰性宫内节育器使用期为30年以上，活性宫内节育器使用期满的应取出；2:副作用或并发症治疗无效；3：要求生育：4.带器宫内或宫
外妊娠；5.绝经半年以上或不需再使用者。
（二）禁忌证：阴道，宫颈，子宫，盆腔炎症急性期，患者患病不能胜任手术。
（三）取出时间：月经干净后3-7天内取出。
（四）术中可能出现，术后并发症及注意事项：1.取环失败，若宫颈过紧，宫内节育器嵌顿，宫内节育器异位于腹腔，宫内节育器残留；2.节育器断裂，必要时手术取出；3.子宫出血；4.子宫穿孔；5.人流综合征（面色苍白，出血，头晕，胸闷，心动过缓，心律失常，血压下降等表现）；6.术后感
染，需常规口服抗生素3-5天预防感染；7.若术后出血超过月经量，需住
院观察治疗；8.术后若有不适，及时就医。
沟通结果：
患者及家属签名（手印）：医师签名：罗林
与患者关系：
联系电话：。
宫内节育器取放知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫内节育器取、放术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫内节育器取、放术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的宫内节育器取、放术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次宫内节育器取、放术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫内节育器取、放术。
3由于已知或未知的原因，任何宫内节育器取、放术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对宫内节育器取、放术的结果作出任何的保证。
您有权知道宫内节育器取、放术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫内节育器取、放术。
在宫内节育器取、放术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4医生建议您施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫内节育器取、放术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫内节育器放置术是指将宫内节育器放置在育龄妇女的宫腔内，从而达到避孕的目的的一种手术。
宫内节育器取出术是指取出宫腔内部不需要或不能继续放置的节育器的一种手术。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：宫内节育器取、放术可能出现下列情况：口出血口子宫穿孔口经量过多口节育器移位、嵌顿、断裂口经期延长口节育器脱落口腰酸腹坠口继发感染口带环妊娠口取环失败口其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫内节育器取放术操作过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1）术前仔细检查；2）术中规范操作、动作轻柔；3）术后加强随访。
5.4 可供选择的避孕方法：药物避孕避孕套避孕等6 担任您本次手术的医生：助手：7 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。
如果您还有其它疑问，希望您及时告诉医生。
您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了有关手术的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。
个人取环申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是您的患者，我想申请取环手术。
在此，我谨向您详细说明我的情况和理由。
我今年38岁，已婚，身体健康。
于2015年在贵院进行了宫内节育器（IUD）放置术，以达到避孕的目的。
在过去的几年里，IUD为我提供了很好的避孕效果，我也
一直按时进行复查，确保IUD的正常运行。
然而，随着时间的推移，我逐渐意识到IUD对我生活的一些不便。
首先，IUD的存在让我在经期时常感到腰酸背痛，有时甚至会影响到我的正常工作。
此外，我还时常感到腹部不适，尤其是在运动后，这种不适感会更加明显。
这些症状让我生活质量受到了一定影响。
其次，我了解到，随着年龄的增长，IUD可能会对子宫造成一定的损伤。
虽然我已
经进行了多次复查，但为了长远考虑，取出IUD对我而言是有益的。
最后，我我和丈夫商量过，我们计划要第二个孩子。
因此，取出IUD有利于我们更好地规划生育计划。
基于以上原因，我决定申请取环手术。
我知道这是一个小手术，但对我来说却具有重要意义。
我希望贵院能够同意我的申请，并为我安排手术。
在此，我郑重承诺，手术后我将按时复查，确保身体健康。
同时，我也将积极宣传贵院的好政策，让更多的人了解和信任贵院。
最后，请领导审批我的申请，并希望能得到您的关心和帮助。
感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
宫内节育器取出手术知情同意书
编号：
宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其它
同时，通过质询我了解到：取器时间以月经干净3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者后应尽快采取其它避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出。
医生已告知我取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：家属关系
受术人身份证号码：
医生签名：日期：年月日
取出宫内节育器生殖健康处方
取出术后请您注意：
○1
休假天。
○2
术后2周内禁止性生活、盆浴；
○3
医生处方按时服药；
○4
出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；
○5
如有正常月经应该选择好其他避孕方法。
医师（签字/章）：咨询电话：。
取出宫内节育器手术病历
宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“V”）我自愿要求取出宫内节育器。
O 使用年限已满 O 绝经半年以上O 其他 ______________________________________________________________________________________同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后 7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇 女应在绝经后半年至一年内取器。
取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、 残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医 疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名： _____________ （家属关系 ________ ） 医生签名： __________日期 ______ 年—月 __________ 日日期 ______ 年—月 _________ 日O 带器妊娠出血/月经异常O 腰酸、腹疼、白带增多O 计划妊娠宫内节育器位置异常O 希望更换其他避孕措施编号： _____________ 高危标记：是、否宫内节育器放置 /取出手术记录表医生签名：_ 放置/取出日期： 年 _____ 月 ______ 日，取器原因：放置/取出时期：月经净后 __________ 天，本次经期第 ___________ 天阴道分娩时、剖腹产时、产后 _______ 天 （恶露净 未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、 哺乳闭经：否、是（— 手术情况：子宫 位宫颈扩张：未扩 手术：顺利 出血：有 无： 宫内节育器种类：_ 取出宫内节育器形态：术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业： 术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项（是 否）,预约随访日期： 手术医生签字：正常_个月）、其它： ___________ 宫腔深度： cm 从 _________ 号扩张至 困难（详述）： ___________少量、大于100 ml ____ 大小 ___________ 号异常（嵌顿 散开腹痛：无 尾丝：无 断裂下移预计可存放年限:有（轻、中、重） 有（ cm）襻状尾丝残留 其他 _____________ ）编号：__________________ 宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：_______________ 年龄：_______ 岁住址：________________________ 联系电话：____________________手术日期：__________ 年月日施术单位：_________________________________________________________放置/取出宫内节育器种类：_____________________________ 手术医师：___________________________________随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填V2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
条据书信 取环证明
取环证明取环证明xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx有限公司计（字）xx证明兹有xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx有限公司员工xxxxxxxx同志，于xxxxxxxxxxxx年生育一胎后放置宫内节育器引起子宫积液，盆腔炎，大夫治疗建议：取环，我单位同意。
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx有限公司xxxx年xx月xx日第二篇、取节育环证明取环证明取节育环证明摘节育环证明需要么：处于生育年龄的妇女在没有取环证明的情况下是不能给其取环的。
可以找相关单位说明情况，取环不适缓解后，再考虑重新上其他的节育环。
这点是需要女性引起重视的，否则不能顺利的进行取环手术。
需要提醒大家注意的问题是，凡属一孩取环，必须持有村开具的证明和镇计生办开具的证明方可进行;其他情况取环，需持有县级以上医院开具的医学证明，方可到镇计生办开具取环证明，办理取环手续生二胎的，间隔期满后，由村出具证明，到镇计生办办理。
年满49周岁或绝经的妇女，如需取环，必须先由村出具证明，后到镇计生办办理相关手续。
摘节育环证明需要么——需什么证明呢：正规医院取环都是需要到计生办开一个取环证明的，主要原因是现在国家规定计划生育，一人只能要一个小孩，既然已经有一个了带了环再摘什末意思呀，还想再生一个吗?所以是要有证明的。
的当然对于取出节育环要证明吗，还需要注意放环后有不规则阴-道出血或持续月经量过多等不良反应，影响身体健康的，在药物治疗无效的情况下，应及时取环。
或者女性放入的环已到了规定年限，应及时到医院将环取出，以免环在子宫内变形或失效。
一般金属环可存放20年，硅橡胶的V型环可存放7--xx年，铜套的T型环可存放10--xx年，在取环的同时还可放入一个新的环。
更年期月经周期发生了明显变化，如周期变长或绝经在满6个月以上应及时将环取出。
很多上环后的女性在上环后由于某些原因(如疾病);又需要取环，很多人有疑问，既然上环需要证明，那么取环也需要证明吗?其实取环是一定需要证明的，若在上环后需要重新取环，就需要到当地的计生办开具相关的证明，医院方可进行取环手术。
取放环手术协议书范本模板
取放环手术协议书
姓名年龄术前体温
末次月经日期现月经干净第天，术前查体排除急性炎症、妇科肿瘤、生殖器官畸形及妊娠等禁忌症，自愿要求放置（取出）宫内节育器，现将手术可能发生的并发症及注意事项向患者说明：
一、宫内节育器的并发症及副反应：
1、节育器异位；节育器嵌顿或断裂；节育器下移或脱落；带器妊娠。
2、出血、感染、取出困难、残留等。
二、宫内节育器术后注意事项：
1、术后休息2日（取出术休息1天），1周内忌重体力劳动，
2、2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。
特殊情况随时就诊。
3、放环术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次直至停用。
本人理解上术说明，自愿要求放置宫内节育器，对存在的风险及各种可能出现的并发症表示理解，并签字：
第 1 页共 1 页。
个人取环申请书模板
尊敬的XXX医院领导：
您好！我是贵院的病人，我想就我的病情向您申请一项医疗手术，即取环手术。
我今年30岁，于2015年在贵院进行了宫内节育器放置术，术前检查一切正常。
当时我正处于生育年龄，为了避孕而选择了这种手术。
然而，随着时间的推移，我逐渐了解到宫内节育器可能会对女性的身体健康产生一些不良影响。
虽然我在放置宫内节育器后并未出现明显的身体不适，但我还是对它的潜在风险感到担忧。
最近，我查阅了大量关于宫内节育器的资料，了解到长期放置宫内节育器可能会导致妇科疾病，如细菌性阴道炎、盆腔炎等。
同时，宫内节育器还可能对生育产生影响，如增加怀孕难度、影响胎儿健康等。
这些信息让我对宫内节育器产生了深深的担忧，我担心它会对我未来的生育和健康产生不良影响。
基于上述原因，我决定申请取环手术。
我明白这是一项手术，具有一定的风险，但我相信贵院的医生具备丰富的临床经验和技术水平，能够确保手术的安全性。
同时，我也知道取环手术需要进行术前检查，以确定宫内节育器的位置和状态。
我愿意接受术前检查，并按照医生的建议进行手术。
取环手术对于我来说非常重要，它关系到我的身体健康和未来的生育。
我希望贵院能够同意我的申请，为我安排手术。
我将积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行术后恢复。
再次感谢您对我的关注和支持！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请日期：年月日。
个人取环申请书请书格式
尊敬的医院领导：
您好！我是您的患者，因为身体健康原因，需要在贵医院进行个人取环手术。
特此向您提交个人取环申请书，请您予以批准。
一、申请原因
我于去年在贵医院进行了宫内节育器放置手术，术前各项检查均正常。
然而，在放置宫内节育器后，我多次出现腹部不适、月经不调等症状。
经过一段时间的观察和治疗，症状并未得到明显缓解。
在咨询医生和查阅相关资料后，我了解到这些症状可能是宫内节育器引起的。
为了改善身体状况，我决定申请取环手术。
二、术前准备
在申请取环手术之前，我已经进行了详细的术前检查，包括血常规、尿常规、B超等。
检查结果显示，我的身体状况符合取环手术的要求。
此外，我已经充分了解取环手术的相关风险和注意事项，并做好心理准备。
三、手术需求
根据我的身体状况和医生的建议，我需要进行宫内节育器取出手术。
我希望在贵医院进行手术，因为贵医院的治疗水平和医生专业技术都让我非常信任。
同时，我也了解到贵医院在取环手术方面有着丰富的经验，这让我更加坚定了在贵医院手术的决心。
四、术后恢复
取环手术后，我将遵循医生的建议进行术后恢复。
包括定期复查、注意个人卫生、避免剧烈运动等。
我相信在医生的指导下，我能够顺利完成术后恢复，早日恢复身体健康。
五、申请结论
综上所述，我因为身体原因，需要进行宫内节育器取出手术。
我已经做好充分的术前准备，并选择在贵医院进行手术。
请您审批我的取环手术申请，以便我能够尽快改善身体状况，恢复正常生活。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
取环告知书
沈阳市沈河区妇婴医院取出宫内节育器手术术前知情选择同意书我因_______________________情况，要求取出宫内节育器，经医生告知以下情况：1.本人具备接受取出宫内节育器手术的条件符合实施该项手术的适应症；无实施该项手术的禁忌症；手术时机适宜。
2.取出宫内节育器手术的简要过程和术中需要配合的事项3.实施取出宫内节育器手术可能发生的情况（手术大部分是安全和顺利的，以下的情况只是少数发生，但需要告知）①取器时可能发生失败、尾丝脱落、节育器断裂、残留等情况而增加取出难度，进而增加感染，出血及子宫和其它脏器损伤机会。
②月经后立即取出宫内节育器，短时间内可发生少量流血。
③少部分人可能有心脑综合征，下腹及腰骶部不适。
④取器的难度与闭经年限、节育环是否粘连或嵌顿、是否合并子宫病变有关。
⑤绝经后取器，可因节育器放置时间过长，绝经后子宫萎缩子宫颈变硬，粘连，有可能出现节育器腐蚀，变形，断裂，嵌顿，造成取环困难，或无法取出。
⑥有子宫肌瘤或其它子宫疾病史，有子宫手术史，子宫极度倾屈的取环患者，子宫腔形状改变，进入宫腔困难或无法进入，造成取环困难，节育环残留，或无法取出。
⑦如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
⑧取环如果出现失败，残留，嵌顿。
结合实际情况会考虑再次试取，但不能保证成功，或者患者直接选择就诊上级医院治疗，但是费用自理，且仍有失败可能。
⑨取环如果出现失败，残留，嵌顿，大出血，损伤等情况发生，或需住院观察，或需上级医院诊治、手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术处理，所发生的费用自理。
⑩其他不可预料的情况。
⑪根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：4.注意事项：取出宫内节育器后避孕功能随即消失，故应尽快选择适宜的方法避孕。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
门诊号：宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年～一年内取器。
取器时可能有点困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构医务人员会按预定方案予以医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律的程序主张我的权利。
结合本人情况，同意取出宫内节育器。
手术者（或家属）签名：医生签字：
日期年月日日期年月日
门诊号：
高危标记：宫内节育器取出手术术前记录表
姓名：年龄：职业：初诊日期：邮政编码：配偶姓名：住址：联系电话：主述：
月经史：经期/周期经量：少、中、多痛经：无、轻、中、重末次月经年月日
婚育史：未婚已婚孕次产次
末次分娩日期方式哺乳：是、否
引（流）产次数末次引（流）产次数方法：避孕史：放置时间年月日取出原因：
既往病史：药敏史：
禁忌症：无、有（严重急、慢性疾病、生殖道炎症等）
体格检查：体温℃脉搏次/分血压/mmHg 心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件
化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验
其他：
辅助检查：
诊断：
处理：
备注：
医生签名：
年月日
门诊号：
高危标记：宫内节育器取出手术记录
姓名：年龄
手术日期：
取出时间：月经干净后天、子宫出血期间、人流吸宫术后、
钳刮术后、中引清宫后、围绝经期、更年期、产时（胎儿、
胎盘娩出后）、产后天、其他：
手术情况：子宫：位
宫腔：术前厘米术后厘米
宫颈：未扩扩张至号至号
宫内节育器种类：TCu380A、TCu220C、母体乐375、活性r型、宫乐
宫型TUD、宫药铜IUD、VCu200、活性环165、吉妮、
其他：
宫内节育器：取出型号尾丝：无、有cm形态：正常、异常不可辨认手术：顺利、困难（详述）：
出血：有、无腹痛：无、轻、中、重
术中特殊情况：
术中用药：
术后处理：
告知术后注意事项：
1、休假天，两周内禁止房事性交及盆浴。
2、避孕指导
3、随访
手术者：年月日
300份。