ppt-冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗进展 - 副本

危险
年龄
对比剂 血肌酐＞
因素 低血压 IABP CHF ＞75岁 贫血 糖尿病 用量 1.5mg/dl
评分 5
5
5
4
3
3
每100ml 增加1分
4
表2 不同危险评分CIN和需要透析的风险
eGFR＜ 60ml/min/1.73m2
40~60 2分
20~40 4分
＜20 6分
危险评分 ≤5
6~10 11~16
研究结果: – 3组患者的PCI成功率均为97% – 有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能 障碍的患者明显增高(6.8% vs 4.2% vs 0.9%,P<0.0001)。 – 随访1年， ESRD患者的死亡率是48.8%; CRF患者的死亡率为 25.7% ;无肾功能障碍的患者死亡率为5.5% 。(P<0.0001)
Circulation. 2003;108:2769–2775.
2、CHD合并CKD的PCI术后造影剂肾病（ contrast induced nephropathy, CIN)的发生率也明显增加
CIN定义：造影剂肾病通常是指应用造影剂后非其它因素引起的肾功能 急性损害或肾功能损坏加重。
血清肌酐增加 > 25% or
冠心病合并慢性肾脏疾病的 介入治疗进展
宋现涛
全球CKD和终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率呈逐年上升 趋势，CKD患者冠心病的发生率明显高于正常人群
心血管死亡已成为CKD及ESRD患者的最主要死亡原因 合并CKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降
低
合并CKD的冠心病患者的治疗已成为 心血管临床医生所面临的一个巨大挑战。
3.术中血流动力学紊乱 冠脉介入治疗中可能发生的血流动力学障碍， 也可能对慢性肾病的发生发展产生明显的影响。
4.术后用药对慢性肾脏病的影响 冠脉介入治疗后，特别是药物洗脱支 架植入后长期大剂量阿司匹林的应用可能产生肾脏毒性。关于阿司匹林 对肾脏的影响极少人关注。对于应用300mg／日剂量的阿司匹林，有可 能导致肾间质炎症，需监控肾功能的变化情况。
的总死亡率就持续增加。
Gruberb等研究了CRF患者行PCI后的临床结果 – 10 076 例行PCI的患者 – 分3组:ESRD透析者占0.9%; CRF占7.8%;肾功能正常占90.6%。
Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72
Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72
CADILLAC
One-year Kaplan-Meier survival curves stratified by CrCl levels
≥16
CIN风险 7.5% 14% 26.1% 57.3%
透析风险 0.04% 0.12% 1。09% 12。6%
对比剂肾病的预防：术前评估发生对比剂肾病的危险度，选择合适的 对比剂，术前充分水化，应用N一乙酰半胱氨酸。
目前还处于研究阶段的预防对比剂肾病的措施还有： ① 术中放置冠状窦导管，在造影的同时，阻断冠状窦，并在造影后抽 吸16ml血，初步研究提示可降低机体的造影剂浓度达44％左右 。 ②造影术中n时放置肾动脉导管，输注肾动脉扩张药物(如控制剂量得 多巴胺)，以促进对比剂的排泄。
达25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN发病率更高。
Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432.
Mehran评分的高低可部分预测对比剂急性肾损伤(AKI)发生率的高低
表1 不同危险因素评分
Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279
CHD合并CKD的PCI疗效
依据小规模非随机临床试验: PCI有较
CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明2年的心血管事件发生率在 血运重建组为15%，而药物治疗组为76%。 Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技术如支架和斑块消 除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效。
Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.
CHD合并CKD的PCI治疗存在问题
1、CHD合并CKD的PCI手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事 件发生率
当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)时，每增加0.1mg/dl， PCI后患者
Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 .
普通人群与肾衰患者心血管死亡率的比较
Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 .
CHD合并CKD的临床特点
年龄更大 女性比例较多 合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加 临床症状表现为无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多
血清肌酐 > 0.5 mg/dL
造影后48小时内和 血肌酐基线比较
正常肾功能者介入术后CIN发生率为1.2%-1.6%。 CIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为106.1-256.4 umol/L
(1.2-2.9mg/dl)时，CIN的发病率逐渐上升，从4%升至20%。 慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全(ARF)发生率可高
Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.
最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率<60ml/min的急性冠脉综合 征患者，PCI要比药物和CABG术的疗效好。
PCI对于合并CKD 的冠心病患者已成为一种较好的治疗措施，尤其对 那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最 佳的治疗选择。