胆道结石再手术20 例临床体会

胆道结石再手术20 例临床体会

发表时间：2015-05-07T16:05:12.637Z 来源：《世界复合医学》2015年第4期供稿作者：程岩

[导读] 胆道结石是胆道系统中常见病、多发病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。

程岩伊春市友好林业局职工医院黑龙江伊春 153031

【摘要】目的：探讨胆道结石再手术的原因、治疗措施及疗效。方法：回顾性分析2010 年1 月至2014 年12 月我院收治的23 例胆道结石再手术患者的临床资料。结果：本组20 例胆道结石再手术患者中术后结石残留率为5％，术后并发症发生率为20％，20 例患者中19例经治疗痊愈后出院，死亡1 例；19 例患者术后获随访l 至3 年不等，随访期间1 例患者结石复发。结论：胆道再手术术前应明确诊断，根据患者情况合理选择手术方案；术中操作以清除结石、纠正胆管狭窄和建立通畅引流为原则，可避免反复行胆道结石手术，对改善患者的生活质量具有重要的意义。

【关键词】胆道结石；复发；再手术【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-367-01 胆道结石是胆道系统中常见病、多发病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石，而治疗本病的唯一方法就是手术，但由于胆道的结构复杂，解剖变异较多，使手术效果不满意。因此，临床上胆道结石术后复发或残留再手术者常有发生，这样使再次手术的难度和风险加大，同时也增加了患者的痛苦。

胆道再次手术前应采用周密仔细的联合检查方法，正确全面了解胆石部位、范围、大小、数量及胆道有无狭窄、畸形，以便做出正确合理的术式选择。近年来，由于影像诊断技术的发展，包括胆道超声、经皮肝胆管造影、螺旋CT 胆道成像和磁共振胆道成像的联合应用，术前诊断率明显提高。手术应遵循解除梗阻、去除病灶、通畅引流和取尽结石的原则。术中充分估计胆道病变情况，正确合理选择术式，包括手术切口的选择、粘连的分离、术野的暴露、胆道的探查，力争取净结石，建立理想的通畅的胆汁引流和残石排出通道，以减少或避免结石复发。根据胆道扩张情况，是否存在肝内病变，是否存在胆管狭窄及其发生部位和范围等选择行胆道引流术。如结石局限于部分肝叶，可联合行肝叶切除达到根治的目的。胆肠吻合的方法较多，现在常采用胆总管横断，行胆总管空肠端侧Roux-en-Y 吻合，经过循证医学的检验，是术后长期疗效比较优良的方法，其优点是胆肠吻合口不易狭窄，另外横断了胆总管，可避免胆总管下段括约肌松弛，肠液反流引起胆管感染的可能性。术中根据需要行纤维胆道镜和胆道造影检查、术中超声检查等，有利于发现残石，可减少术后残石发生，术后常规胆道造影及经窦道纤维胆道镜检查，尽可能取净残石，减少反复剖腹手术率。

多次胆道手术虽按手术原则治疗，但仍有胆石形成，则应考虑有胆石形成基本因素而进行定期复查，及时明确诊断并择期手术。对于当时病情不允许行内引流而确定胆道存在狭窄，或肝内胆管结石未取净者，胆管引流不能盲目拔除，带管3－6 个月后择期行胆肠吻合手术。本文笔者回顾性分析2010 年1 月至2014 年12 月我院收治的20例胆道结石再手术患者的临床资料，以探讨再次手术的原因及治疗措施，现总结如下：一、资料与方法1、临床资料本组20 例胆道结石再手术患者中男99 例、女11 例；年龄27～74 岁，平均年龄50.5 岁。既往手术方式：6 例行单纯胆囊切除术、7例行胆总管切开取石+T 管引流术、3 例胆总管切开取石术、4 例行胆肠吻合术。患者人院时均有腹痛、阻塞性黄疸、发热、食欲减退、恶心呕吐等表现，距上次手术时问最短1 年，最长15 年。所有患者均行B 超检查，部分病人选择性行CT、经皮肝穿刺胆管造影术、T 管造影、磁共振胰胆管造影等相关检查而确诊。

2、再次手术的原因胆总管结石复发或残留12 例（占60％），胆管结石合并肝胆管狭窄6 例（占30％）；术后胆漏1 例（5％）、胆囊切除术中误扎胆总管1 例（占5％）。

3、手术方法全部患者均采用择期手术治疗；术前完善各项辅助检查，并应用抗生素以控制胆道感染、改善肝功能及凝血功能、加强营养及支持治疗等对症处理。再次手术方式的选择根据患者个体情况来决定；本组11 例患者行胆总管结石切开取石术+T 管引流；1 例患者行肝内胆管取石术+T 管引流、2 例患者行肝胆管狭窄部分切开取石+胆肠Roux—Y型吻合术；4 例患者行胆道探查T 管引流术；2 例患者行吻合口重建盆式引流术。

二、结果术后切口感染1 例（占5％）、T 管拔出后出现胆漏1 例（占5％），急性胰腺炎1 例，并发症的发生率为5％，均给予对症处理；2 例（占10％）患者术后T 管造影发现胆管内有残余结石，术后6 周经T 管胆道镜将结石取净；20 例患者中19 例经治疗痊愈后出院，

1 例胆漏患者在手术中因误伤门静脉导致失血性休克死亡。19 例患者术后获随访1 至3 年不等，随访期间1 例患者结石复发。

三、讨论胆道术后再结石是指首次胆道术后症状消失出院，术后1 年或1年以上患者又出现类似的症状，经辅助检查证实有结石复发或残留，而胆道结石再手术的发生率与首次手术方式是否合理密切相关，常见的原因主要为结石残留或复发。其术后出现胆道残余结石的原因：①首次胆道结石患者多因急诊入院，因病情急危重，导致医师在术前没有充分的时间为患者做全面检查，手术中只顾单纯的处理胆囊结石，而导致漏诊；②术中胆总管缝合不当，因胆汁理化性质的改变，造成胆道感染及动力学的改变，使胆汁瘀滞，并在环境和遗传因素的共同作用下，可引起胆结石的复发；③因未发现胆道损伤，致使术后吻合口处胆管仍然存在炎性或者瘢痕性改变，从而导致吻合口狭窄；④因高龄、营养不良及体质弱的患者术后易发生腹膜炎，加上T 管的刺激，导致肠管壁充血水肿等炎症反应的发生，待炎症消退后，管壁切缘呈松弛状态从而导致胆漏的发生。

再次手术部分因患者存在胆道严重充血水肿及粘连，导致解剖不清，增加了手术的难度和风险，无法估计和寻找结石的确切部位，容易影响最终的治疗效果，因此，引起了外科医生的高度重视。术前根据辅助检查了解结石的部位、大小、数量及胆管是否有狭窄出现，准确而及时的作出诊断在治疗方法的选择上有着重要的指导性作用。充分的术前准备是手术成功的关键，同时严格把握手术指征，正确选择手术方式，再手术的治疗应以“尽量取净结石、解除梗阻、修复狭窄并建立通畅引流” 为原则。为争取一次将结石取净，手术的关键应以显露肝门部的解剖和胆管结构为主要步骤，手术的方式的选择根据患者个体情况给予相应的治疗方案；术后合理应用抗生素，以控制感染，并嘱患者术后应规律饮食。综上所述，充分的术前准备、严格把握各种手术方式的指征，选择根据患者个体情况选择合适的手术方式，可避免反复行胆道结石手术，对改善患者的生活质量具有重要的意义。

参考文献：[1]吴黎明，程彩涛，王江华，陈先祥. 腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35 例分析[J].临床肝胆病杂志.2013（07）[2]张勇，刘双，周敬强. 胆道镜检查漏诊胆管残余结石19 例分析[J].山东医药.2013（15）