麻醉记录单填写标准讲解

单项否决丙级
分 标
准
准
30 篡改、伪造病历 31 违规涂改病历 单项否决乙级
32 病历中字迹潦草男人或关键字无法辨认
3 病历中有错别字
3
3
医师签名不全或签名无法辨认
435 医学术语或书写不规范
3 药物名称、剂量书写错误 6
四 单项否决丙级 川 单项否决乙级
省 3 分/次 住
院 3 分/次 病 2 分/项 历
评 2 分/项 分
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者， 或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检 查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进 一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉前访视
术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解 手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足， 麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能 出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分 类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。
62 无麻醉术后访视记录
7
麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般
2
情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）
8
2 在病例中模仿或代替他人签名
9
四
2 分/项 川 省
1 分/项 住 院
5分
病
历
2 分/项
评 分
标 单项否决乙级
2 分/项
历 评
1
疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人 2 分/项
员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）
分 标
3
准
14 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创操作记录
15 无交（接）班记录或交（接）班记录为在规定时间内完成
16 交（接）班记录未按规定书写
17
实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改并签名
1 分/项 四
2 分/项
川 省
2 分/项 住
院
5 分/项 病
5 分/项 历 评
1分
分
2分
标 准
8 病人基本信息或首页其他项目填写不全
1 分/项 四
9
未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救记录
川 单项否决乙级 省
10 抢救记录无标题
2分
住
11 抢救病人无抢救记录Biblioteka Baidu
院 病 单项否决丙级
12
抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参 加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）
麻醉前访视
麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉
前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药； ②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种 类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间， 恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。
麻醉前访视
1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变
过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时 间、剂量。
2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成
瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉 有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，
麻醉中管理
全身情况：根据 ASA分类标准评
级和急诊或择期上划“√”
T、Bp、P、R：指术前接近 手术麻醉时最近的测量值， 便于术中对照。体温摄氏度、 血压 kPa（或 mmHg）、 脉搏呼吸bpm，术中血压脉 搏呼吸每3分钟测量一次。
一般 项目
麻醉用药常要根据体重或体表面积计 算。对危急或不能站立的病人，凡无 法作体重测量者，简单地做法是询问 病人或作大致的估计，填写“约 ××kg”，当然准确性差些，但也实 用。不过对择期及小儿病人必须强调 测量并记录。
全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。
9
麻醉效果评价：分级评定记录与麻醉小结中。
麻醉后访视
术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详 细记录于术后访视单中。
麻醉总结
一、 二、 三、 四、
病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达 标，并作出评价。
找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难 获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。 对于硬脊膜 穿破的病例应如实记录在麻醉小结中。
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
清晰
字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻
醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
麻醉前访视
全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体 温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、 大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有 密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、 脊柱、颈部、口腔和体表器官。
临床诊断：记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
2
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
3
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
完整
每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能 有空格。
一致
正副页记录必须一致。
病历书写基本规范要求：
麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记 录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。
18 住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名
19 无麻醉同意书或无签名
5分
四
川 单项否决乙级 省
2分
住
院 病 单项否决丙级
1 分/次 历 评
分 单项否决丙级 标
准
20
麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填
4
呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
5
输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。
麻醉中管理
6
附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
7
麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量单位表示。
8
麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：静脉复合
标 5 分/项 准
37 辅助检查、检验结果抄写错误 38 病历不整洁（严重污迹、页面破损）
39 因病历书写错误有医疗事故隐患
4 因病历书错误写有医疗纠纷隐患
0
4
限制性用药无上级医师、患者代理人、委托人签名
142 病历质量严重错误
2 分/次
四 川
2分/处 省
住 院 单项否决丙级
病 单项否决乙级
历
3 分/次 评
分
标 单项否决丙级
准
麻醉记录单描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、
25 术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项 操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特 殊或突发情况及处理、手术起止时间麻醉医师签名）
2
手术安全核查记录不全，应有手术、麻醉医师和巡回护士三 方核对并签字
写日期）
2 无麻醉术前访视单
1
麻醉术前访视单描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、
2
患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方 式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医
2
嘱，麻醉医师签字并填写日期）
2 无麻醉记录单 3
四
川
2 分/项 省
住
5分
院
病
历 2 分/项 评
麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案 改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响， 麻醉是如何配合处理的，效果如何。
通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量（输血、补液，出血、 尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予 的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需 加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉 技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手 材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的 优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
麻醉总结
五、
对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果， 应作深入分析和讨论。
六、
根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸 和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。
七、
出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人 的Stward评分情况、病员是否进行术后镇痛等等。
1 诊断符合情况未按实际情况填写 2 药物过敏空白或填写错误 3 麻醉医师姓名或麻醉方式错填或漏填 4 手术操作名称错填 5 手术操作名称漏填 6 手术时间错填或漏填 7 手术者错填或漏填