中医院电子病历质控方法与流程
(精品电子病历质控方法与流程
(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。
以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。
一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。
2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。
3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。
对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。
4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。
对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。
5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。
6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。
7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。
根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。
二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。
在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。
2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。
如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。
3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。
在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。
电子病历质控怎么做
电子病历质控怎么做质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。
电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。
一、书写过程中的质量控制电子病历系统的应用，颠覆了传统的手工病历书写模式，同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战。
电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。
1. 书写时限的自动提醒与自动检查某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。
其中主要包括：（1）入院记录要在24小时内完成（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。
同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。
2. 相同内容的自动提取在病历书写的过程中，有一些相同的内容，需要在不同的病历格式中进行记录，因此，部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目。
如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。
电子病历质控流程图
医师接诊住院患者
医师在规定的时间内完成 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录 发现问题及时修改
在入院记录完成后的24小 时内，科主任或质控员对 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录进行 一级质控。
医师在规定的时间内完成 病程记录、手术记录、出 院记录等其它所有记录的 书写。患者出院前，医师 认真填写完病案首页并点 击出院。
向科主任或质控员申请进行二级质控 发现问题及时修改
在患者病历点击出院后24 小时内，科主任或质控员 对整份病历进行二级质控 。
达到甲级 病历标准
科室对退回的病历进行认 真修改，并经科主任或质 控员再次质控。
由科主任或质控员申请再次质控 质控不合格，病历退回科室
由科主任或质控员将出科 病历发送至质控科进行三 级质控。
达到甲级 病历标准
由质控科通知临床科室对 合格病历进行打印。打印 好的病历经病案室检查后 收编归档。
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
电子病例管理制度
电子病例管理制度一、总则为规范和加强医疗机构的病例管理工作，保护患者隐私信息，提高医疗服务质量和效率，特制定本制度。
本制度适用于所有医疗机构，包括医院、诊所等。
医疗机构应当加强对病例管理人员的培训，确保他们熟悉并严格执行本制度。
二、病例管理人员1. 病例管理人员应当具备相关专业知识和技能，熟悉病例管理软件的操作，熟悉本制度的内容和要求，能够正确处理病例信息。
2. 病例管理人员应当保守患者的隐私信息，不得擅自泄露患者的病例信息。
3. 病例管理人员应当严格遵守医疗机构的相关规章制度，认真履行病例管理工作，确保病例信息的准确性和完整性。
三、病例管理流程1. 患者就诊时，医疗机构应当为其建立电子病例，包括个人基本信息、病史、诊断和治疗方案等内容。
2. 病例管理人员应当及时更新患者的病例信息，确保病例信息的及时性和完整性。
3. 患者就诊结束后，病例管理人员应当及时归档患者的病例信息，并保留备份。
4. 病例管理人员应当根据医疗机构的要求进行病例信息的统计和分析，为提高医疗服务质量和效率提供参考。
四、病例信息安全1. 医疗机构应当建立有效的电子病例信息保护机制，确保病例信息的安全性和完整性。
2. 病例管理人员应当严格遵守医疗机构的相关规章制度，不得擅自修改、删除或泄露病例信息。
3. 医疗机构应当定期对病例信息进行备份，确保信息的可靠性和完整性。
4. 病例管理人员应当严格控制对病例信息的访问权限，避免未经授权的人员查看或操作病例信息。
五、病例管理质量评价1. 医疗机构应当定期对病例管理工作进行评估，检查病例信息的准确性和完整性。
2. 医疗机构应当对病例管理人员进行绩效考核，鼓励他们提高病例管理质量。
3. 医疗机构应当为病例管理人员提供相关的培训和指导，帮助他们提升技能和水平。
综上所述，电子病例管理是医疗机构管理工作的重要组成部分，对提高医疗服务质量和效率起着重要作用。
各医疗机构应当严格按照本制度的要求，加强病例管理工作，保障患者隐私信息的安全，提高医疗服务质量。
电子病历四大流程
上机操作
病案室接收/ 拒绝病历流程：
上机操作
登陆病案室模块→病历权 限→提交查询→勾选名为 普1的病人→接收/拒绝
如果病历被病案室拒绝： 登陆医生模块→电子病历→病历提 交→勾选提交驳回→查询 注：病历修改按成后要在提交驳回 中提交病历而不是在未提交选项中 提交
病案借阅流程：
上机操作
登陆医生模块→电子病历→病 历借阅申请→新增申请→弹出 申请窗口→选择条件填写目的 →选取病案号→提交/保存
出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程：
电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交
注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
科室质控模块→查看评分状态 如果评分状态显示为终末评分， 此时就可以打印评分表了。
首页提交流程：
医生模块→电子病 历→病历首页→信 息填写完整准确→ 保存→提交
首页提交后不能进 行修改，若修改联 系病案室，将首页 解档，驳回后方可 修改。
注：首页中蓝色模 块为必填模块；疾 病诊断编码如果在 正确的临床诊断下 查不到编码，此时 编码可不填
归档
病历修改，12小时以 科室
内，自动或手动提交
病历质控
病历质控
质控办 质控
科室质 控
终末质控
运行病历质控 出院病历质控
电子病历
科室质控
科室质 提交
控
驳回
质控办 通过
终末评分
未
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
电子病历质量控制
电子病历质量控制：（一）院科两级监控体系及主要职责：1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。
负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。
医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。
科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。
病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。
（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。
（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。
（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。
（二）、具体措施及质控方法：1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。
2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法与流程一、制定电子病历质控标准和规范中医院应根据国家相关政策和要求，制定电子病历的质控标准和规范，包括电子病历的格式、内容、编码、命名等方面的规定。
质控标准和规范应与中医院的实际情况相适应，并定期进行修订和更新。
二、确保电子病历的准确性和及时性中医院应建立健全的电子病历录入、审核和审签制度，确保电子病历的准确性和及时性。
在电子病历录入过程中，应提供必要的提示和校验功能，防止录入错误和遗漏。
在电子病历审核和审签过程中，应有专人进行，负责核对电子病历的内容和签名的合法性。
三、保证电子病历的完整性和连续性中医院应建立完整、连续的电子病历记录体系，确保所有的医疗过程和相关信息都能够被记录和保存。
电子病历应包括病历首页、诊断、治疗记录、检查结果、处方和医嘱等信息，相关记录应及时补充更新，确保电子病历的连续性和完整性。
四、加强电子病历的安全保密工作中医院应采取措施保护电子病历的安全和隐私。
采取合适的网络安全技术和措施，确保电子病历在传输和存储过程中信息不被窃取、篡改或损坏。
同时制定相关政策和制度，限制和监控对电子病历的访问和使用权限，防止非法获取和使用电子病历信息。
五、定期进行电子病历质量评估和改进中医院应定期对电子病历的质量进行评估和改进。
通过抽查和审核一定比例的电子病历，发现问题和不足，并采取相应的纠正和改进措施。
同时定期进行电子病历系统的维护和升级，保证系统的正常运行和功能的完善。
六、培训医务人员和提供技术支持中医院应加强对医务人员的培训，提高他们对电子病历的使用和管理能力。
通过培训，使医务人员了解电子病历的质量控制标准和规范，掌握电子病历系统的使用方法和技巧，提高电子病历质量的意识和能力。
同时，为医务人员提供必要的技术支持和指导，解决他们在电子病历使用过程中遇到的问题和困难。
以上是中医院电子病历质控的方法与流程，通过制定标准和规范、确保准确性和及时性、保证完整性和连续性、加强安全保密、进行评估和改进、提供培训和技术支持等手段，可以提高中医院电子病历的质量和效益，促进中医医疗服务的提高和发展。
病历质控方法与流程管理改进措施
病历质控方法与流程管理改进措施病历质控是医疗机构和临床医生进行质量管理的重要内容。
良好的病历质控能够提高医疗机构的服务质量，提升患者的满意度。
本文将介绍病历质控的方法与流程管理改进措施。
一、病历质控方法1. 建立病历书写规范：医院应制定病历书写规范，明确病历的必要内容、书写格式和要求。
通过规范化的病历书写，可以减少病历的错误和遗漏，提高病历的可读性和科学性。
2. 实施病历审核制度：医院可以设立专门的病历审核部门，负责对医生的病历进行审核。
通过审核，及时发现和纠正病历中的错误和不合规的情况，提高病历的准确性和规范性。
3. 进行病历查房：医院可以设立病历查房制度，定期对医生的病历进行查房。
通过查房，可以了解医生书写病历的规范情况和科学性，发现和纠正病历中存在的问题。
4. 进行病历复核：医院可以设立复核制度，对病历进行复核。
复核可以发现和纠正病历中的错误和不合规的情况，提高病历的质量和准确性。
5. 制定病历质量评价指标：医院可以制定病历质量评价指标，对医生的病历质量进行评价和考核。
通过评价和考核，可以激励医生改进病历质量，提高医疗质量和患者满意度。
二、病历质控流程管理改进措施1. 建立病历管理流程：医院应建立科学、合理的病历管理流程。
包括病历的创建、修改、复查、存储和销毁等环节。
通过流程管理，可以规范病历的管理过程，提高病历的质量和安全性。
2. 完善病历质控制度：医院应建立健全的病历质控制度，包括规范病历书写、审核、查房、评价和考核等。
通过制度的建立和完善，可以提高病历的质量和准确性。
3. 强化病历质控培训：医院应加强病历质控培训，提高医生对病历质量的重视和意识。
培训内容可以包括病历书写规范、审核要求、查房技巧等。
通过培训，可以提高医生的病历质量水平，改进病历质控工作。
4. 开展病历质量监测：医院可以开展病历质量监测，定期对医生的病历进行抽查和评估。
通过监测，可以了解病历质量的整体水平和存在的问题，及时采取措施进行改进。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历质量控制是保障医疗服务质量的重要环节。
通过建立科学的病历质量控制流程，可以提高病历的规范性、准确性和完整性，从而提升医疗服务的质量和安全性。
二、病历质量控制流程图1. 收集病历- 医院前台接待患者并收集患者基本信息；- 医生初诊时记录患者病情、病史等；- 医生开具医嘱和处方。
2. 病历审核- 医院质控科收集病历资料；- 质控科医生审核病历的完整性和规范性；- 如有问题，与医生进行沟通和反馈。
3. 病历编码- 质控科医生对病历进行编码，将疾病、手术、药物等信息进行分类编码；- 编码完成后，将编码信息录入电子病历系统。
4. 病历质量评估- 质控科医生进行病历质量评估，根据一定的评估指标和标准对病历进行评估；- 评估结果可以是合格、不合格或有待改进。
5. 反馈与改进- 质控科将评估结果反馈给医生，指出存在的问题和改进的方向；- 医生根据反馈意见进行病历的修改和完善；- 质控科进行复查，确认改进是否达到要求。
6. 汇总与分析- 质控科将病历质量评估结果进行汇总和分析；- 分析结果可以用于医院内部的病历质量对比、科室绩效评估等。
7. 培训与提升- 质控科根据病历质量评估结果，针对性地开展培训和教育活动；- 培训内容可以包括病历书写规范、医学知识更新等。
8. 审核与认证- 医院可以邀请第三方机构对病历质量进行审核和认证；- 审核结果可以作为医院的质量认证和评级依据。
三、流程图示例```收集病历信息──────────────┐││▼病历审核───────────────────┐││▼病历编码───────────────────┐││▼病历质量评估──────────────┐││▼反馈与改进────────────────┐││▼汇总与分析────────────────┐││▼培训与提升────────────────┐││▼审核与认证────────────────┘```四、总结医院病历质量控制流程图包括病历收集、审核、编码、质量评估、反馈与改进、汇总与分析、培训与提升以及审核与认证等环节。
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
中医医院电子病历管理制度
中医医院电子病历管理制度一、总则为适应时代的发展要求，提升中医医院的管理水平，优化病历管理流程，制定本制度，明确电子病历管理的机构职责、工作流程。
二、范围本制度适用于本院门诊部、住院部、中药制剂部等所有临床科室电子病历管理工作。
三、原则1. 信息安全原则在保证患者信息安全的前提下，开展电子病历管理工作。
2. 法律原则电子病历管理工作必须符合相关的国家法律法规和行业规定。
3. 规范原则电子病历内容必须规范、真实、准确。
4. 保密原则电子病历内容必须严格保密，未经患者允许不得泄露。
5. 公正原则电子病历必须真实记录病情、诊断过程、治疗方法及效果等医疗信息，杜绝一切伪造、篡改行为。
四、职责分工1. 信息中心负责医院电子病历管理系统的设计、开发、维护及监督。
2. 临床科室负责临床医务人员操作电子病历，如病历填写、打印、查询等工作。
3. 质控科室负责电子病历的质量控制和审核工作。
五、知识培训1. 信息中心定期组织临床医务人员电子病历操作培训及技术交流会议。
2. 临床科室定期组织电子病历操作培训及交流会议，提高临床医务人员的操作技能。
六、病历的规范填写1. 病历书写应按临床要求规范填写，避免书写模糊、意义不明等问题。
2. 病历内容应真实、准确，避免虚填、漏填或填错的情况发生。
3. 病历应如实记录患者的主观症状、体征、化验结果等医学指标，避免简略、模糊或遗漏的现象出现。
4. 病历应如实记录医生的诊断思路、治疗参考和案例分析等临床急救记录，避免难以理解、无法操作、错误诊断等问题出现。
5. 病历内容应规范、简洁，避免内容冗长、重复，但必须包括所有相关必要信息。
七、电子病历安全保密1. 电子病历系统登录账号密码的使用要求严格，确保只有授权人员使用。
2. 医院严格规定医生操作电子病历的权限及操作范围，确保电子病历的安全性和准确性。
3. 电子病历保存备份要求严格，确保数据存储安全可靠。
4. 电子病历数据备份采用加密方式，需定期检查数据备份的完整性和可操作性。
电子病历质控制度电子病历质控制度
电子病历质控制度电子病历质控制度住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。
医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。
对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。
如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。
所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。
二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。
(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔20__〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。
病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。
(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。
评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（20__）》。
(三) 病历书写内容质控：领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。
2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。
电子病历质控内容和方法
电子病历质控内容和方法电子病历质控是指对电子病历的内容进行评估和监督，以确保病历的正确、完整、规范和安全。
电子病历质控的目的是改善医疗质量、保护患者权益、提高医疗机构的管理水平和服务质量。
下面将介绍电子病历质控的主要内容和方法。
一、电子病历质控的主要内容1.病历的完整性：电子病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
质控人员应检查病历的内容是否完整、有无遗漏。
2.病历的准确性：病历应准确记录患者的病情和医疗过程。
质控人员应检查病历中的诊断、治疗方案和用药情况是否准确无误。
3.病历的规范性：病历应按照相关的规范和标准进行记录，包括诊断标准、用药规范、手术操作规范等。
质控人员应检查病历的规范性，如字迹是否清晰、用词是否准确。
4.病历的安全性：电子病历应确保患者的隐私和医疗信息的安全。
质控人员应检查病历系统的安全控制措施，如登录系统的权限管理、病历的访问控制等。
5.病历的连续性：病历应记录患者的疾病发展和治疗过程的连续性，以便于医生进行持续性的治疗和跟踪。
质控人员应检查病历的连续性，如是否记录患者的病情转归和治疗效果等。
二、电子病历质控的方法1.抽查病历：质控人员可以抽取一定比例的病历进行检查和评估，以了解病历质量的整体情况。
抽查的病历可以根据一定的比例，如每日抽查1%的病历进行质控。
2.审核病历：质控人员可以对病历进行详细的审核，检查病历的内容是否完整、准确、规范和安全。
审核可以结合相关的规范和标准进行，如病历书写规范、医疗质量标准等。
3.客观评估指标：质控人员可以制定一些客观的评估指标来评价病历的质量，如病历的完整性比例、错误的诊断和治疗比例等。
通过这些指标，可以对电子病历的质量进行量化评估。
4.反馈意见和培训教育：质控人员可以向医疗人员提供病历质量的反馈意见和建议，帮助他们改进病历的质量。
同时，也可以开展相关的培训和教育，提高医疗人员对电子病历质量的重视和认识。
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历质量控制是医院日常工作中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和患者的安全。
为了保证病历质量，医院需要建立一套科学、规范的病历质量控制流程。
下面是医院病历质量控制流程图的标准格式：1. 病历书写阶段1.1 医生接诊患者后，根据患者的病情和诊断结果，开始书写病历。
1.2 病历书写时，医生应按照规范的格式和要求填写病历内容，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等。
1.3 医生在书写病历时，应注意语言准确、简明扼要，避免使用含糊、不规范的词语和术语。
2. 病历审核阶段2.1 医生完成病历书写后，将病历交给主治医生审核。
2.2 主治医生对病历进行审核，核对病历内容的准确性和完整性。
2.3 主治医生对病历中的诊断和治疗计划进行评估，确保其合理性和科学性。
2.4 主治医生对病历中的医学术语和缩写进行检查，确保其准确无误。
3. 病历质量评估阶段3.1 医院设立病历质控小组，负责对病历质量进行评估。
3.2 病历质控小组定期抽查病历，对病历进行评估和分析。
3.3 病历质控小组根据评估结果，制定相应的改进措施，并向医生进行反馈和培训。
3.4 病历质控小组还可以根据需要，组织开展病历质量的专项检查和评估。
4. 病历修订阶段4.1 如果在病历质量评估中发现病历存在问题，负责评估的病历质控小组将提出修订意见。
4.2 医生接收到修订意见后，应及时对病历进行修订。
4.3 修订后的病历需要再次经过审核和质量评估，确保病历的准确性和完整性。
5. 病历存档阶段5.1 完成病历修订后，病历将被存档，以备后续参考和使用。
5.2 存档的病历需要按照一定的分类和整理方式进行归档，以方便查找和管理。
5.3 存档的病历应定期进行备份和存储，以防止病历丢失或者损坏。
通过以上的病历质量控制流程，医院可以有效地提高病历的质量和准确性，保障患者的权益和安全。
同时，医生也能够通过病历质量控制流程的执行，不断提升自身的临床水平和专业素质。
电子病历质控内容和方法
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高
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病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。
电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。
电子病历系统质控管理制度
电子病历系统质控管理制度一、总则为了规范医疗机构的电子病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，确保医疗信息安全，制定本制度。
二、管理目标1.建立标准的电子病历管理流程，保证医疗记录的真实、完整和准确；2.保护患者的隐私和医疗信息安全；3.规范医务人员对电子病历的书写和管理；4.提高医疗质量，减少医疗误诊、漏诊等不良事件的发生。
三、管理范围本制度适用于医疗机构内的所有电子病历管理工作。
四、管理职责1.医务部门要制订电子病历管理相关制度和规范，保证医疗记录的真实性。
2.信息科要保证电子病历系统的正常运行和安全性，定期备份和维护系统数据。
3.医务人员要依法、规范地书写、填写和管理电子病历。
五、管理流程1.电子病历的录入：医务人员应按照规范要求，将患者的病历信息录入系统，并保证信息的完整和准确。
2.电子病历的修改：医务人员如需修改电子病历信息，应填写修改申请表，经相关科室审核后方可修改，并应记录修改的原因和时间。
3.电子病历的查阅：医务人员在查看患者的电子病历信息时，应遵循最小授权原则，只能查看与自己工作相关的信息。
4.患者访问电子病历：患者可通过合法渠道向医疗机构申请访问自己的电子病历信息，医疗机构应在规定的时间内提供相应的信息。
六、管理要求1.医务人员应严格依法、依规、依章程书写病历信息，提高责任感和医疗记录的安全性和可读性。
2.医务人员在填写病历信息时应注意语言文明，遵循专业术语的使用规范。
3.医务人员离岗前应保证电子病历系统处于安全状态，不能让未经授权人员操作或查看病历信息。
七、质控措施1.医务部门定期对电子病历进行质控检查，确保病历信息的真实性和完整性。
2.定期开展电子病历管理的培训和交流，提高医务人员对电子病历管理的认识和水平。
3.对违反电子病历管理制度的医务人员，应依据医疗机构的相关规定给予相应的纪律处分，并追究相应的法律责任。
八、附则1.本制度的解释权归医疗机构。
2.本制度自发布之日起生效。
电子病历质控实施
电子病历质控实施电子病历三级质控与自动评分目录电子病历三级质控与自动评分 (1)电子病历三级质控实施流程 (2)科室配合： (2)实施准备 (2)病历模板维护与权限 (2)培训 (3)质控流程 (3)评分 (8)系统自评： (8)人工评分： (13)批注评分： (13)电子病历三级质控实施流程科室配合：1.科室严格落实病历三级质控制度，安排好科内二线医生作为一级质控员，合理安排治疗小组。
2.确认科室的系统管理员，一级质控、二级质控员、质控科的职责。
3.按照病历书写规范约束医生书写病历的习惯，遵守医院做出的病历质控制度。
4.关于电子病历质控实施期间，建议每周举行例会，将质控过程中遇到的一些特殊问题在会上讨论，科室派代表参加讨论。
5.质控科和医务科深入参与病历质控的实施，制定和发布相关制度，考核医生病历书写情况。
实施准备1.由于电子病历系统更新频繁，需要获取最新的电子病历升级包仔细测试。
2.了解院方的具体需求，需要达到什么效果，希望目前病历书写哪些方面得到改善。
病历模板维护与权限1.重新整理病历文件，严格按照医院的评分标准重新整理。
例如：如果医院要控制危急值病程记录或者输血病程记录就要单独建立这两个病程文件、不能再日常病程中书写。
2.将原先的旧模板重新整改或者删除，原先旧模板不能一个模板文件中包含多天的日常病程，也不能将病人姓名、时间、医生、关键的病史、主诉这些文字不以元素的形式直接保存。
3.整理病历段落，建议段落不要通篇保存，优化段落保存的目录和层级关系4.调整权限，严格规定科室的模板是有专人制作，全院模板只能信息科制作或者医务质控科制作，对于新做的模板必须指定专人审核，通过才能使用。
在系统的用户管理中设置对应的权限。
5.做好一级质控医师、二级质控医师、三级质控医师的权限分配，三级质控医师要在员工管理中勾选三级质控。
6.优化病历模板的名称，不能取名太随意。
7.设置病历书写对应的参数和书写时限，对于超时病历锁定需要设置提醒的内容。
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中医院病历质控方法与流程
概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构
机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能
（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。
医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。
（三）、明确病历质控内容及标准
（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
（2）明确检查标准的法律依据：《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》（3）把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度
2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
4 立足工作实际、要充分理解相关文件的精神，结合医院的实际情况确定标准。
（四）、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
（五）、明确评价奖惩措施
1 病历分级标准
2 病历奖惩标准
3 病历评比结果公示
（六）、建立及时的反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。