医保费用控制系统方案
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• 个性化规则 （政策解读，
分析现象，
总结规律，
制定规则）
• 对可疑事件 进行提醒
• 对违规事件 进行拦截
• 对高危事件 进行审批
规则引擎
• 事前控制引 擎
• 事中控制引 擎
• 事后分析引 擎
HIS目录标准化系统设计 ----以his目录标准化为基础
病种目录
药品目录
诊疗项目
服务设施
职工 医保
新农 合
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
审批 规则
合理 用药
医保规则
友情提醒 违规拦截
审批流程
CIS系统
规则引擎
逻辑判定
数据库系统设计
数 据 His数据库 抽 取 转 换
医保控费数据库 HIS业务数据 医保目录数据 医保规则 监控业务数据
Database
医保规则系统 医保目录系统 统计分析系统 规则监控系统
UI
医保指标统计分析系统设计 ----以事后统计分析为决策依据
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
用性
对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
大部分医院所面临问题的原因分析
增加医院收入
医院自负盈亏，要 求增加收入，但收 入的大部分来源于 医保
医院管理 者的焦虑
医保控费要求
医保控费要求日趋 加剧
医保费用控制系统方案
技术创新，变革未来
对医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息 化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管 理控制。 要点如下：
1 本系统针对医院用户、并非医保中心 2 本系统以管理和控制医院医疗保险费用为目的 3 本系统符合国家医保政策要求
当前国内医保政策形势分析
谢谢大家！
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
异地 医保
其他 医保
中心 院内 目录 目录
His系 统
费用监控系统设计
----以费用监控为重要手段
违规事件扫描 分角色查询 违规处理跟踪
自动扫描 消息推送
科主任查询 院长查询
处理日志 处理时限预警
事前控制设计
----全面融合cis系统，做到事前控制
门诊医生工作站 门诊护士工作站 住院医生工作站 住院护士工作站 医保审核工作站
单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制
案
例
一
、
上
海
医
保
费
HIS
制 和
控 制
费 用
在
基疗理用为 础进模控医
数供为 据医医
况时为 的监医
事，的 ；一式制院 ；保院 工控院
用 控
前实实中 步，的建 费经 具医提 控现时实 改为流立 用营 ；保供
制
制精提现 革将程医 方决 费一 。细醒医 打来和保 面策 用套
提高医疗质量
对医疗质量有严格 要求，所以不能忽 略医疗质量而去过 度控制费用，这会 引起医疗纠纷
系统业务架构
医保规则库系统设计
----以医保规则库建设为核心
规则分类
• 药品使用合 理性规则
• 诊疗合理性 规则
• 医保适应症 规则
• 单病种付费 规则
规则配置
规则审核
• 通用规则
（提供80% 的常用规则）
系
控和保 下医管费 的提 状实
统
案
例
二
、
无
锡
医
保
费
his
his
用
预指本 进并分通 指统中 信衔
警标系 和值统 控进可 制行对
实实 时际
行和析过 对中各本 比心业系
指务统 标数可 值据以
标下心
至发端
医通
系 统
保 控 费
过 本 系
系 统 的 纽 带
息 系 统 和 院 内
接 医 保 中 心 端
，
分 析 系 统
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
建立指标库
• 医保总费 用
• 人次 • 均次费用 • 等等
指标分解
• 年度指标 • 科室指标 • 月度指标 Hale Waihona Puke Baidu 医生指标 • 病人指标
统计分析
• 分析纬度： 时间、科 室、医保 分类、人 群分类
• 分析方法： 趋势、同 比、排名、 超限
常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析
常用控费功能点设计
分析现象，
总结规律，
制定规则）
• 对可疑事件 进行提醒
• 对违规事件 进行拦截
• 对高危事件 进行审批
规则引擎
• 事前控制引 擎
• 事中控制引 擎
• 事后分析引 擎
HIS目录标准化系统设计 ----以his目录标准化为基础
病种目录
药品目录
诊疗项目
服务设施
职工 医保
新农 合
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
审批 规则
合理 用药
医保规则
友情提醒 违规拦截
审批流程
CIS系统
规则引擎
逻辑判定
数据库系统设计
数 据 His数据库 抽 取 转 换
医保控费数据库 HIS业务数据 医保目录数据 医保规则 监控业务数据
Database
医保规则系统 医保目录系统 统计分析系统 规则监控系统
UI
医保指标统计分析系统设计 ----以事后统计分析为决策依据
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
用性
对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
大部分医院所面临问题的原因分析
增加医院收入
医院自负盈亏，要 求增加收入，但收 入的大部分来源于 医保
医院管理 者的焦虑
医保控费要求
医保控费要求日趋 加剧
医保费用控制系统方案
技术创新，变革未来
对医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息 化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管 理控制。 要点如下：
1 本系统针对医院用户、并非医保中心 2 本系统以管理和控制医院医疗保险费用为目的 3 本系统符合国家医保政策要求
当前国内医保政策形势分析
谢谢大家！
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
异地 医保
其他 医保
中心 院内 目录 目录
His系 统
费用监控系统设计
----以费用监控为重要手段
违规事件扫描 分角色查询 违规处理跟踪
自动扫描 消息推送
科主任查询 院长查询
处理日志 处理时限预警
事前控制设计
----全面融合cis系统，做到事前控制
门诊医生工作站 门诊护士工作站 住院医生工作站 住院护士工作站 医保审核工作站
单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制
案
例
一
、
上
海
医
保
费
HIS
制 和
控 制
费 用
在
基疗理用为 础进模控医
数供为 据医医
况时为 的监医
事，的 ；一式制院 ；保院 工控院
用 控
前实实中 步，的建 费经 具医提 控现时实 改为流立 用营 ；保供
制
制精提现 革将程医 方决 费一 。细醒医 打来和保 面策 用套
提高医疗质量
对医疗质量有严格 要求，所以不能忽 略医疗质量而去过 度控制费用，这会 引起医疗纠纷
系统业务架构
医保规则库系统设计
----以医保规则库建设为核心
规则分类
• 药品使用合 理性规则
• 诊疗合理性 规则
• 医保适应症 规则
• 单病种付费 规则
规则配置
规则审核
• 通用规则
（提供80% 的常用规则）
系
控和保 下医管费 的提 状实
统
案
例
二
、
无
锡
医
保
费
his
his
用
预指本 进并分通 指统中 信衔
警标系 和值统 控进可 制行对
实实 时际
行和析过 对中各本 比心业系
指务统 标数可 值据以
标下心
至发端
医通
系 统
保 控 费
过 本 系
系 统 的 纽 带
息 系 统 和 院 内
接 医 保 中 心 端
，
分 析 系 统
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
建立指标库
• 医保总费 用
• 人次 • 均次费用 • 等等
指标分解
• 年度指标 • 科室指标 • 月度指标 Hale Waihona Puke Baidu 医生指标 • 病人指标
统计分析
• 分析纬度： 时间、科 室、医保 分类、人 群分类
• 分析方法： 趋势、同 比、排名、 超限
常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析
常用控费功能点设计