胸外科手术的静脉麻醉
胸外科手术麻醉常规
第二十篇胸外科手术麻醉常规 胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。这些疾病与手术的主要特点有： 1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病 人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。 2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显 的生理扰乱。 3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。术中应保持双腔管 位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。 4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量， 警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。 5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管 和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。 一、麻醉访视与评估 1. 重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。术前肺功能评估见章，心功能评估见章。根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸
气训练。 2. 重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。 二、术中处理 麻醉监测 1.除常规标准监测（EKG, SpO2, NBP, ETCO2）外，应根据手术种类 决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。 2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。 3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整 插双腔管的指征
现代脊柱外科学(上.下)
现代脊柱外科学(上.下) 【赵定麟 本书分为总论与创伤、脊柱疾患、脊柱侧凸、畸形与肿瘤等共计四卷，七十八章加以阐述。在总论与创伤中，除有关脊椎的解剖及生物力学外，对脊椎伤患的诊断学基础及脊髓受损的定位诊断等作了较详细的介绍，在颈椎及腰骶椎两篇脊椎疾患中，较细至地介绍了各种常见的病变，对较少见之疾患亦加以介绍。本书在文字上深入浅出，并注重文图并茂，使读者一目了解，以便于临床工作的开展而有利于广大脊椎伤病患者。 赵定麟 男，主任医师，2级教授，博士生导师。1935年1月出生，1956年毕业于哈尔滨医科大学，历任长征医院骨科主任、全军骨科研究所所长，为国家级有突出贡献的中青年科技专家，政府特殊津贴获得者。现任国际创伤与矫形外科学会(SICOT)及世界矫形外科教育学会(WOC)中国分会主席以及中华创伤外科学会、中华骨科学会委员、中华骨科学会脊柱外科专业组核心组成员等20个学术职务。二、研究方向主要研究方向为脊柱伤患的诊治，在颈椎伤病的诊治方面造诣较深。曾设计了颈椎潜式减压、侧前方减压、Y型诫压、局部旋转植骨等多种术式，研制了颈椎椎体间人工关节、空心螺纹式椎节内固定器及可调式钛合金人工椎体，在欧美、日本等20余所大学或国际会议上讲学或学术报告，论文多次入选美国AAOS、日本JOA及SlCOT等世界性会议。三、承担课题为全军“九五”指令性课题和上海市医学领先专业——脊柱外科学主要负责人之一，曾承担课题“神经肽与骨衰老的关系（国家自然科学基金）” 、“脊柱脊髓伤的研究（八五及九五全军医学科技攻关课题基金）”、“脊柱外科的临床治疗与实验研究（上海市领先学科资助项目基金）”等多项课题。四、成果奖励主编专著《脊椎外科临床研究》、《颈椎病》、《下腰痛、》《实用创伤骨科学》、《颈椎伤病学》、《脊柱外科学》、《四肢脊柱创伤》、《现代创伤外科学》、《骨科学新理论新技术》、《创伤骨科学及新进展》、《现代颈椎病学》、《骨科诊断学》《现代骨科学》等专著13部。发表论文60
泌尿外科手术的麻醉
泌尿外科手术的麻醉 一、经尿道手术（TUR ）的麻醉 经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP ）、经尿道膀胱肿瘤电灼术9TURBT ）等。 （一）经尿道手术的特点和要求 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。 （二）术中并发症 1、血流动力方面： （1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。 （2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血 压的改变。 （3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显着）下降。 （4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性 药。 2、低血钠症及水中毒： （1 ）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低 渗）灌洗液被吸收。 （2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。 （3 ）临床表现： ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。 （4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或%%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过 手术台1m （距病人60cm）;尽量缩短手术时间。 5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（ 3%）的氯化钠灌注。 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。
（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。 （2）处理：立即引流。 （三）麻醉 1、硬膜外阻滞上：L1-2 穿刺，向头置管，平面达T10 即可。 2、蛛网膜下腔阻滞：轻比千瓦时%或（% 丁哌卡因8 —10ml （或4—5ml）;重比重丁哌卡 10—15mg. 因 3、全麻：病人要求或禁忌阻滞麻醉时采用。 二、肾切除术的麻醉 （一）体位 侧卧折刀式（宜用轻比重蛛网膜下腔阻滞）。 （二）麻醉方法 1 、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。 2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10 或T10-11 穿刺）。 3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。 （三）麻醉管理 1 、辅助药：阻滞麻醉时，探查及牵拉肾脏前10-15min 给予。 2、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。 3、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有 术后呼吸困难者，应及时摄胸片。 4、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。 三、回肠膀胱成型术的麻醉 1 、特点：手术时间长（6-8 小时）、渗血多、体液丢失多、（阻滞）麻醉范围广。 2、体质差者宜分期手术（可于硬膜外阻滞下完成）。 3、一次完成手术：
现代脊柱外科学(上下)
现代脊柱外科学（上.下）【赵定麟 本书分为总论与创伤、脊柱疾患、脊柱侧凸、畸形与肿瘤等共计四卷，七十八章加以阐述。在总论与创伤中，除有关脊椎的解剖及生物力学外, 对脊椎伤患的诊断学基础及脊髓受损的定位诊断等作了较详细的介绍，在颈椎及腰骶椎两篇脊椎疾患中，较细至地介绍了各种常见的病变，对较少见之疾患亦加以介绍。本书在文字上深入浅出，并注重文图并茂，使读者一目了解，以便于临床工作的开展而有利于广大脊椎伤病患者。 赵定麟 男，主任医师，2级教授，博士生导师。1935年1月出生，1956年毕业于哈尔滨医科大学，历任长征医院骨科主任、全军骨科研究所所长，为国家级有突出贡献的中青年科技专家，政府特殊津贴获得者。现任国际创伤与矫形外科学会（）及世界矫形外科教育学会（）中国分会主席以及中华创伤外科学会、中华骨科学会委员、中华骨科学会脊柱外科专业组核心组成员等20个学术职务。二、研究方向主要研究方向为脊柱伤患的诊治，在颈椎伤病的诊治方面 造诣较深。曾设计了颈椎潜式减压、侧前方减压、Y型诫压、局部旋转植骨等多种术式，研 制了颈椎椎体间人工关节、空心螺纹式椎节内固定器及可调式钛合金人工椎体，在欧美、日 本等20余所大学或国际会议上讲学或学术报告，论文多次入选美国、日本及等世界性会议。三、承担课题为全军九五”指令性课题和上海市医学领先专业一一脊柱外科学主要负责人之一，曾承担课题神经肽与骨衰老的关系（国家自然科学基金）”、脊柱脊髓伤的研究（八五及九五全军医学科技攻关课题基金）”、脊柱外科的临床治疗与实验研究（上海市领先学 科资助项目基金）”等多项课题。四、成果奖励主编专著《脊椎外科临床研究》、《颈椎病》、《下腰痛、》《实用创伤骨科学》、《颈椎伤病学》、《脊柱外科学》、《四肢脊柱创伤》、《现代创伤外科学》、《骨科学新理论新技术》、《创伤骨科学及新进展》、《现代颈椎病学》、《骨科诊断学》《现代骨科学》等专著13部。发表论文60余篇，获国家科技进步二等奖2项、国家科技进步三等奖
胸外科手术的麻醉进展.
胸外科手术的麻醉进展 上海交通大学附属胸科医院麻醉科（200030）徐美英根据国家卫生部公布的2006年内地城乡居民主要死亡原因排序显示：恶性肿瘤已居于死亡原因的第一位，而肺癌则是中国发病率最高的癌症，其发病率和死亡率不仅呈上升且呈年轻的趋势，排在癌症死因的首位。排在癌症死因第4位的食管癌虽然其发病率近年来有所下降，但是我国食管癌仍居世界发病率之首。因此，以肺和食管手术为主的胸外科手术量在不断增长。虽然我国的胸外科起步较晚，但发展迅速，肺癌、食管癌、气管重建等手术治疗的效果已接近世界水平，这与多学科、多层面医务人员的努力是密不可分的。本文简介近年来胸科麻醉领域的进展，旨在与同行分享，以进一步提高胸外科手术的麻醉质量。 一、肺隔离方法趋于成熟，适应证随疾病谱改变及手术在转变 1. 肺隔离的方法 双腔气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管为肺隔离的三种基本方法，各有其优缺点，可根据不同的对象及需要灵活选用。双腔气管导管仍是目前选用最多、最主要的肺隔离方法；支气管阻塞导管：可用于困难插管、小儿、需要单肺通气的大血管或心脏手术；单腔支气管导管：用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者和小儿。 2. 肺隔离的适应证 （1）微创胸科手术：微创胸科手术已经成为肺隔离技术的主要适应证。成人和年长儿可选用双腔气管导管或支气管阻塞导管；5F支气管阻塞导管用于4-12岁的儿童，年幼儿用无套囊单腔气管导管在纤支镜引导下将阻塞导管引入需萎陷侧肺。 （2）肺出血：对此类患者主要的威胁是窒息，因此，第一步治疗就是肺隔离。左-双腔气管导管为第一选择，不宜用支气管阻塞导管。 （3）支气管胸膜瘘：取决于瘘口的位置和临床状态。对外周支气管胸膜瘘稳定的患者，可以用支气管阻塞导管（或Univent管），但对中央型瘘、危急状态，应以最快的速度、最能有效吸引和通气的肺隔离方法即使用双腔气管导管。 （4）支气管手术：支气管内肿瘤、支气管创伤或支气管袖形肺切除术需要术中从支气管腔直接插管。双腔气管导管插入非手术侧通气作为首选，也可选择单腔支气管导管插入非手术侧主支气管。 （5）单侧肺灌洗，分肺通气和肺移植：最好用双腔管气管插管，虽也有肺移植用支气管阻塞导管成功的经验。 3. 困难气道肺隔离的方法
腹部外科手术麻醉常规
第二十一篇腹部外科手术麻醉常规 一、腹部外科麻醉的特点 1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等 操作时所需肌松要求最高； 2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与 内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓； 3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕 吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕； 4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营 养不良，应在术前加以纠正； 5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于 肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能； 6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓 塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择 (一)全身麻醉 1. 优点 （1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证； （2）确保呼吸道通畅和控制呼吸； （3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。 2.缺点 （1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。 （2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动 (二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹 部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。 (三)联合麻醉 即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。 1. 优点 （1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适； （2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应； （3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和康复也有帮助。
麻醉科三基试题w 骨科手术的麻醉含答案
麻醉三基试题w-3（骨科手术的麻醉） 姓名：得分： 一、单项选择题（50分,5分/题） 1、骨盆骨折最危险的并发症是（） A骨盆腔内出血B输尿管损伤 C膀胱破裂D前尿道断裂 E骶丛神经损伤 2、下列有关脊柱高度的体表标志中描述错误的是（） A髂后上棘向下向内方1CM相当于S2 B肩胛冈的高度相当于T3 C肩胛下角的高度相当于T D两侧髂棘之间连线相当于L3~L4间隙或L4棘突 E肩胛下角的高度相当于T8 3、下列手术不会出现空气栓塞的是（） A颈椎手术B坐位肩部手术 C侧卧位全髋置换术D俯卧位腰椎手术 E股骨骨折内固定术 4、下列关于俯卧位的说法，错误的是（） A长时间俯卧位致上呼吸道粘膜水肿会形成术后气道梗阻 B不会导致臂丛神经过度伸展或受压 C眼部受压可引起视力障碍 D有可能出现气管导管扭曲或移位 E髋关节过于屈曲导致股静脉回流障碍易产生术后深静脉栓塞 5、对于显微骨科手术的麻醉要求，下列说法错误的是（） A麻醉作用需完善，防止血管痉挛或手术部位的移动 B有良好的血管扩张，有利于精确缝合以提高成功率 C麻醉时间能根据手术需要而延长 D保持较低的血压，以减少出血 E术后能有持续的镇痛效果 6、断肢再植术中应尽量避免（） A输入晶体B输入全血 C输入右旋糖酐D血管收缩药 E应用镇静药 7、关于四肢神经阻滞描述错误的是（） A凡在手指、足趾等末端局麻时，避免加用肾上腺素 B经锁骨上途径行臂丛阻滞，可行上臂内侧手术 C小腿内侧手术，仅行骶丛阻滞常阻滞不全 D经腋路行臂丛神经阻滞，桡神经和肌皮神经阻滞效果较差 E臂丛神经由C5~C8和T1脊神经前支组成 8、松开下肢止血带后，有时可出现“止血带休克”，临床表现为（）
胸外科手术的麻醉
胸外科手术的麻醉 术前准备及对病情的估计 术前准备与术后并发症的估计 1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因： （1）术前吸烟； （2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）； （3）术中对健侧肺的损伤； （4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。 3、术前准备： （1）停止吸烟2－3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。 （3）copd患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗； ③加强咳痰的训练。 实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。 2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加： （1）吸空气时paco2＞6kpa(45mmhg)； （2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；
（3）mmv（最大通气量）/预计值＜50%。 3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133xe或99tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的fev1.0＜0.85l时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。 麻醉处理及术中监测 麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。 肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。 呼吸管理 1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。 2、机械通气：v t：10ml/kg,f:8-10bpm； 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmh2o）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。
外科手术麻醉知多少
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/9e1036125.html, 外科手术麻醉知多少 作者：贾运华 来源：《保健与生活》2006年第07期 随着科技的发展，外科手术技术越来越成熟，手术中生命体征的监测越来越完善，手术中病人的安全系数也越来越高。 外科手术可简单分为大、中、小三类。大手术要求的条件比较高，要等级较高的医院才能完成；对设备要求较高，要有资历的熟练的主任医生来完成。中手术一般由主治医生和住院医生来完成。小手术一般由住院医生来完成。 任何手术都要在麻醉下进行，大中手术的麻醉都要由麻醉医师来完成，小手术的麻醉大多数是手术医生来做。麻醉的方法有多种，包括全身麻醉、椎管内麻醉(又称硬膜外麻醉)、神经阻滞麻醉、局部麻醉、表面麻醉等。麻醉药物也同其他药品一样发展很快，常用的是局麻药，主要用于椎管内麻醉和各种神经阻滞麻醉、局部麻醉、表面麻醉等。麻醉药使用的量不一样，作用的时间也不一样，医生会根据手术的大小、时间的长短给相应剂量的药物。局部麻药主要作用于相应的神经支配的区域，阻滞神经的传人起到暂时麻醉的作用，麻醉药时间一过，痛疼就会产生。全身麻醉需使用多种药物，包括镇静药、镇痛药、肌松药、吸入麻醉药等，这些药物会使病人短时间内失去知觉和痛觉，肌肉松弛，有利于手术医生操作。等手术结束，麻醉药停止使用，病人会慢慢地清醒。一般病人对术中的任何事都没有印象，术中也没有任何疼痛感。在实施麻醉时需要建立一条静脉通道，所有的药物都由静脉注射。麻醉药必须由麻醉医师使用，有严格的剂量限制，如果超剂量使用会带来生命危险。 麻醉医师在进行麻醉后还要全程监测术中病人的生命体征。主要包括血压、心电图、脉搏氧饱和度、尿量等。特殊的病人还有特殊的监测项目，例如心脏病手术的病人要做动脉压和中心静脉压监测，以便及时进行各种特殊情况的治疗和处理。麻醉医师是手术病人的保护神，麻醉医师的各种治疗都和病人的生命有直接的关系。一个好的麻醉医师不仅能及时发现问题，还能及时的处理各种问题，以让病人处在最佳的手术操作状态和最小生理干扰状态。
常见骨科手术的麻醉处理
常见骨科手术的麻醉处理 骨科手术主要涉及骨骼、肌肉及相关软组织或关节，要求的监 测方法和麻醉技术相类似，表现在以下几方面:区域阻滞适合许多骨科手术，但必须处理好与抗凝药之间潜在的矛盾，同时积 极预防血栓栓塞性并发症:骨科手术经常面临大量血液丢失，因此必须熟悉体克的紧急处理、急性等容性血液稀释、控制性降压、自体输血及血液回收等技术以优化术中管理:骨科手术对体位要求比较高，在达到理想的手术体位的同时必须避免潜在性 损伤。1麻醉方式的选择 在区域阻滞或全身麻醉下均可完成骨科手术。一般而言，区域 阻滞可提供镇痛和一定程度的肌肉松弛，若术中辅助神经安定 麻醉，一样可使患者产生适度镇静并产生遗忘作用。尽管与全 身麻醉相比，区域阻滞具有麻醉时间受限制、阻滞失败及区域 阻滞禁忌证等不足，但其术后镇痛效果好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻、有利于改善患肢血供、减少出血量和降低静 脉血栓形成等优点，因此在适宜的情况下，应鼓励患者接受区 域阻滞麻醉。这也是目前全身麻醉复合区域阻滞倍受青睐的原 因所在。 2上肢手术的麻醉
肘、前臂及手部的骨科手术非常适合使用区域阻滞技术，而肩 部和上臂手术需要加用强化或全身麻醉才可达到完善的手术镇痛，持续的置管技术可提供长时间的神经阻滞、扩张血管和术 后镇痛，特别适合断肢断指再植等显微手术。但对于术前存在 外周神经损伤的患者，区域阻滞并不适用。并且在临床运用中，应该根据手术的长短合理选择。 通过不同径路的臂从阻、可为尉、前臂、腕及手部的手术提供 广泛而平稳的麻醉效果，其主要对臂从的四个主要神经(正中、尺、桡和肌皮神经进行阻滞。然而，其中的锁骨上和锁骨下入 路阻滞存在导致气胸的危险，肌间沟入路常有尺神经阻滞不全，而腋路多用于前臂、腕及手部偏尺侧的手术。连续臂丛神经阻 滞多用于肢体再植和血管修复，术后继续输注局麻药，可有效 控制疼痛，防止血管痉挛和改善循环。 然而尽管在神经刺激仪指导下的外周神经阻滞到位率得到明显 提高但阻滞不完普仍有发生，即使能在所有的神经分支均产生 镇痛效果，依然可能出现不能提供满足手术要求的麻醉。此外，臂丛神经阻滞，肌间沟入路，可能同时阻滞同侧膈神经，降低 患者的呼吸功能。因此，长时间的手术或大手术，以及存在严 重肺部疾病的患者，依然应该首选全身麻醉或区域阻滞复合全 身麻醉
胸外科手术后患者疼痛的护理
胸外科手术后患者疼痛的护理 胸外科术后疼痛是指手术创伤引起的一种主观上的疼痛感觉，多数患者都会产生不同程度的疼痛感，但精心细致的护理可明显帮助患者减轻疼痛，从而减少疼痛所导致的呼吸循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变，减少肺不张、低氧血症、高二氧化碳血症等并发症的发生，也可减少止痛药物的应用剂量，减少药物不良反应的发生，有助于患者术后顺利恢复。 1 引起胸外科手术后患者疼痛的因素分析 1.1 手术因素：胸外科术后疼痛与手术种类、创伤程度和部位、麻醉方法、管道的留置有很大关系。手术切口疼痛在术后12小时左右达到最大程度，居术后疼痛和不舒适原因的首位。其中上腹部、胸部、关节、背部等手术较痛。胸部手术中，以横切口为主的疾病术后疼痛比以纵切口为主的严重。胸外科患者多施行剖胸手术，手术范围大，手术切口较长，胸骨正中切口时须劈开胸骨，横切口时需撑开肋间隙或切断肋骨，且手术切口位于肋间，使肋间神经和其分支被损伤。这些使胸壁的创伤大，术后切口及局部疼痛较重。 术后疼痛的发生、程度及持续时间与麻醉方法、用药种类及剂量也有关。麻醉作用消失后患者即开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后逐渐减轻。因此，选择合适的麻醉方法和麻醉用药，可以有效的减轻患者术后的疼痛。 胸外科患者术后常留置多根管道，这些管道的留置是患者术后早期疼痛的主要原因。（1）气管插管，气管插管期间患者不能经口进食，不能说话，气管插管对咽部刺激是患者反映最难以承受的痛苦；（2）尿管刺激，患者尿意感较强，有的患者感觉尿道灼痛；（3）胸腔引流管刺激肋间神经或因牵拉刺激皮肤可引起局部明显的锐痛，这种疼痛较手术切口疼痛发生早，是术后当日疼痛的主要原因。总之，各种管道的留置给患者带来不舒适或疼痛感，当管子拔除之后，疼痛也就逐渐消失。 1.2 伤口因素：胸外科手术必然造成躯体的损伤，组织和末梢神经损伤后，伤口局部会出现炎症反应，产生炎症介质，这些介质刺激痛觉神经终末感受器而产生疼痛，又可造成周围神经活化和敏感化，使正常阈值下也会产生疼痛。所以控制手术伤口感染对术后疼痛的降低至关重要。敏感化，使正常阈值也会产生疼痛。临床发现，如手术后伤口出现红肿、化脓等炎症变化时，伤口会延迟愈合，疼痛也会延迟消失，甚至加重。 1.3 心理因素：疼痛是主观感受，个体差异很大。每个人对同等程度的伤害
脊柱手术麻醉
骨科手术麻醉的相关问题中国医疗麻醉 2014.10.16 郭向阳 骨科手术范围广泛，对循环、呼吸和神经系统的影响不尽相同，而复杂多变的手术方式和患者生理状况的不同也给麻醉管理增加了困难和风险。本文从骨科手术麻醉面临的特殊问题、脊柱手术麻醉实施及优化等方面对骨科麻醉进行相关的探讨。 一、骨科手术麻醉面临的特殊问题 （一）脂肪栓塞综合症（fat embolism syndrome，FES） 脂肪栓子在骨科手术患者血液中普遍存在，但很少引发FES[[i]]。研究发现，FES 发病与脂肪栓子之间的相关性并不明显，而与中性粒细胞激活为主的急性肺内炎症反应相关性更强[[ii],[iii]]，因此后者成为FES基础研究领域的焦点。除对肺脏的影响，脂肪栓塞亦可能造成脑部的损伤，对骨折和骨科术后2～3d，尤其是老年人，出现神经症状而无局灶定位体征的患者，应警惕脑部脂肪栓塞的可能，在创伤救治的过程中应注意患者神经症状的改变。 （二）深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
骨科手术患者由于创伤（特别是重大创伤和下肢创伤）、手术、制动或下肢瘫痪等原因，围术期DVT风险较大，尤其是膝上DVT更易导致肺栓塞危险。术前需要应用物理、药物等预防措施，并检查下肢血管超声等以排除DVT。
多发创伤患者在院内发生静脉血栓栓塞的患者达50%以上，可考虑应用间歇式充气压迫装置或弹力袜等物理手段预防静脉血栓，如出血已控制则可考虑应用抗凝药物预防。采取适当预防措施前提下，麻醉方法对改善术后深静脉血栓形成发生率未发现明显的差异。对于高危患者，必须重视预防DVT和PE，中华麻醉学会骨科学组近期将发布围术期深静脉血栓和肺栓塞防治指南，敬请关注。 肺气栓是由静脉空气栓塞引起的肺栓塞。采用监测呼气末CO2分压、经食道超声心动图（TEE）探测等利于及早发现，及时处理。对于特殊体位手术，如胸椎减压手术、脊柱后凸畸形矫正和坐位手术等要尤其注意此类问题。 （三）体位问题 术前颈部使用Halo-Vest固定支架的患者可能存在困难气道；俯卧位脊柱手术可能使眼部受压导致术后失明；半坐位及沙滩椅位可能出现空气栓塞、呼吸道管理困难的情况。由体位导致的心脏受压、流出道梗阻可能造成严重低血压，对于脊柱后凸畸形矫正等高危手术，使用SVV、TEE监测等可能有利于血流动力学的监测和调控。 （四）止血带 最近一项基于MEDLINE、EMBase等数据库的Meta分析对应用止血带的安全性进行探讨[[iv]]，共纳入1159例TKA患者，结果显示，应用止血带可以减少患者术中出血量，但不能减少总出血量和输血量，不能减少住院时间，不能改善TKA 术后膝关节的功能恢复，且增加了DVT、切口感染和血肿、膝关节淤斑的发生率，还可引起膝关节肿胀和疼痛。因此，应用止血带的利与弊值得关注和权衡。
第20章--神经外科手术的麻醉
第20章神经外科手术的麻醉一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮
D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化 E．心率变化
最新麻醉科手术分级标准
手术分级制度 一、手术（麻醉）的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将麻醉分为四级： 一级麻醉：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级麻醉：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级麻醉：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级麻醉：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 目录 1.麻醉医师级别 2.各级医师麻醉权限 紧急情况的处理原则 3.麻醉分级标准 手术（麻醉）医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士
学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 各级医师手术（麻醉）权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 紧急情况的处理原则 急诊手术的麻醉 预期手术的级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险麻醉或预期麻醉超出自己权限级别时，应紧急报告上级医师，必要时向科主任汇报。
第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
第25章脊柱、四肢手术的麻醉 一、选择题 A型题 1．有关四肢神经阻滞，以下哪项叙述错误（） A．凡在手指．足趾等末端局麻时，避免加用肾上腺素 B．经锁骨上途径行臂丛神经阻滞，可行上臂内侧手术 C．经腋路行臂丛神经阻滞，桡神经和肌皮神经阻滞效果较差 D．臂丛神经由颈5~8和胸1脊神经前支组成 E．小腿内侧手术，仅行骶丛阻滞常阻滞不全 2．下列哪种情况最容易发生肺栓塞（） A．下肢挤压伤 B．闭塞性血栓性脉管炎 C．伤寒 D．糖尿病 E．动脉功能不全 3．骨盆骨折最危险的并发症是（） A．骨盆腔内出血 B．膀胱破裂 C．尿道断裂 D．骶丛神经损伤 E．直肠损伤 4．腰椎间盘突出症患者伴外踝及足背外侧感觉减退．踝反射消失，最可能的突出部位在（） A．腰1～2 B．腰2～3 C．腰3～4 D．腰4～5 E．腰5～骶1 5．下列哪项检查最有助于脂肪栓塞的诊断（） A．胸部X线照片 B．血化验 C．尿化验 D．皮肤检查 E．视网膜检查 6．有关下肢手术时应用硬膜外麻醉时注意事项，下列叙述错误的是（）A．下肢神经分布主要包括腰．骶两大神经丛 B．如果骶神经阻滞不全，则大腿后侧和会阴部仍有感觉 C．若在止血带下手术，自胸10 ～骶部都须麻醉效果满意 D．足部手术出现的腰5～骶1阻滞不全常见于老年人 E．老年人或高血压病人的局麻药用量要减少 7．有关脊柱侧弯畸形矫正术的麻醉特点，哪项错误（） A．虽脊柱侧弯可发生于任何年龄，但多见于小儿 B．气管内全麻为首选麻醉方法
C．为防止术中脊髓损伤，有时需做术中唤醒试验 D．术中出血较少 E．手术有损伤胸膜造成气胸的危险 8．有关脊柱肿瘤摘除术的麻醉，以下哪项不正确（） A．手术创伤大，失血多，尤其是骶骨肿瘤切除 B．病人常呈低血容量．低蛋白血症和营养不良等 C．均采用硬膜外麻醉完成手术 D．控制失血和防止失血性休克时麻醉管理的重点 E．骶神经刺激可造成反射性血压下降 9．在四肢显微血管手术麻醉处理中，为防止吻合血管的痉挛和堵塞，以下哪些措施不必要（） A．全麻维持平稳，阻滞麻醉止痛要完善 B．避免疼痛．寒冷和滥用血管收缩药 C．及时补充失血和失液，防止低血压 D．降低血液黏滞度，改善微循环 E．全身应用适量肝素 10．应用止血带的合并症不包括（） A．压力不合适可造成手术野出血增多 B．压力过大．时间过久或麻醉作用不全时，可出现严重的止血带疼痛 C．可诱发和增加骨科手术中肺栓塞的发生 D．放松止血带后可出现止血带休克 E．充气压力过大和应用时间过长可造成止血带麻痹 11．上肢前臂或手出血，应用止血带时应缚在（） A．上臂上1/3 B．上臂中上1/3 C．上臂中1/3 D．上臂中下1/3 E．上臂下1/3 X型题 1．下列哪些疾病可合并血钙升高（） A．骨髓癌 B．骨癌 C．畸形性骨炎（Paget病） D．脊柱结核 E．长期卧床的截瘫病人 2．在施行上肢手术的类风湿性强直性关节炎患者，如果因脊柱间与脊肋关节的固定使胸廓活动受限，肺活量明显降低，就先用下述那些麻醉方法，以避免膈肌麻醉（）A．颈部硬膜外麻醉 B．腋路臂丛神经阻滞 C．肌间沟臂丛神经阻滞 D．锁骨上臂丛神经阻滞 E．全身麻醉 3．关于四肢手术止血带的应用，以下哪些叙述是正确的（） A．止血带放置的部位：下肢应在大腿上方近腹股沟部，上肢在上臂中上1/3部
麻醉科三基试题w骨科手术的麻醉含答案
麻醉科三基试题w骨科手术的麻醉含答案 The following text is amended on 12 November 2020.
麻醉三基试题w-3（骨科手术的麻醉） 姓名：得分： 一、单项选择题（50分,5分/题） 1、骨盆骨折最危险的并发症是（） A 骨盆腔内出血 B 输尿管损伤 C 膀胱破裂 D 前尿道断裂 E 骶丛神经损伤 2、下列有关脊柱高度的体表标志中描述错误的是（） A 髂后上棘向下向内方1CM相当于S2 B 肩胛冈的高度相当于T3 C 肩胛下角的高度相当于T D 两侧髂棘之间连线相当于L3~L4间隙或L4棘突 E 肩胛下角的高度相当于T8 3、下列手术不会出现空气栓塞的是（） A 颈椎手术 B 坐位肩部手术 C 侧卧位全髋置换术 D 俯卧位腰椎手术 E 股骨骨折内固定术 4、下列关于俯卧位的说法，错误的是（） A 长时间俯卧位致上呼吸道粘膜水肿会形成术后气道梗阻 B 不会导致臂丛神经过度伸展或受压 C 眼部受压可引起视力障碍 D 有可能出现气管导管扭曲或移位 E 髋关节过于屈曲导致股静脉回流障碍易产生术后深静脉栓塞 5、对于显微骨科手术的麻醉要求，下列说法错误的是（） A 麻醉作用需完善，防止血管痉挛或手术部位的移动 B 有良好的血管扩张，有利于精确缝合以提高成功率 C 麻醉时间能根据手术需要而延长 D 保持较低的血压，以减少出血 E 术后能有持续的镇痛效果 6、断肢再植术中应尽量避免（） A 输入晶体 B 输入全血 C 输入右旋糖酐 D 血管收缩药 E 应用镇静药 7、关于四肢神经阻滞描述错误的是（） A 凡在手指、足趾等末端局麻时，避免加用肾上腺素 B 经锁骨上途径行臂丛阻滞，可行上臂内侧手术 C 小腿内侧手术，仅行骶丛阻滞常阻滞不全 D 经腋路行臂丛神经阻滞，桡神经和肌皮神经阻滞效果较差 E 臂丛神经由C5~C8和T1脊神经前支组成 8、松开下肢止血带后，有时可出现“止血带休克”，临床表现为（） A 出汗，血压降低，周围血管阻力降低 B 出汗，血压升高，周围血管阻力降低
麻醉发展史与外科手术的联系
疼痛会使肌肉收缩，心率和血压上升，呼吸加快，并且出汗，严重时会导致休克，死亡。实际上，古代医生一直在想法设法解决手术疼痛的问题。一些医生会用具有致幻作用的植物来缓解疼痛，还有一些医生，通过将病人灌醉或者敲晕来达到使病人昏迷的目的。但这些病人，通常会在手术过程中尖叫着醒来，剧痛甚至会让一些患有心脑血管疾病的病人死亡。 对19世纪中期以前的医生来说，手术的成功很大程度上取决于速度，快是唯一的要求。比如被公认为“伦敦第一快刀医生”的罗伯特.李斯顿医生，他最快的一次截肢手术仅仅用时28秒。然而这样的后果就是手术的不精确，在一次截肢手术中，这位医生除了给病人截肢，还误切断了病人的生殖器官使病人术后感染死亡，切断了助手的两根手指使助手因为流血过多死亡。 如果无法解决止痛的问题，外科手术自然无法向精细和复杂继续发展，于是医生们开始寻找新的解决问题的方法。在19世纪中期，局面开始出现转机。 19世纪美国的一名医生，威廉.莫顿苦恼于病人拔牙时发出的尖叫声，在从朋友听说乙醚可能具有麻醉效果后，莫顿从朋友那里借来了各种介绍乙醚的书籍进行学习，并对乙醚在动物神经系统中的作用问题进行了认真研究。他他从书中得知乙醚对于动物没有危险时，立刻投入了实验。他先后在自家的小狗以及自己身上进行实验，尝试这种化学物质，通过将乙醚倒在手帕上吸入体内。实验不仅使他明白乙醚在麻醉上是卓有成效的，并且必须要有效控制乙醚的吸入量。当时控制流量的仪器十分简单，有一个衔嘴，两个阀门，气体从一个阀门进来，经过乙醚液体，液体雾化吸入人体，吐出的气体则从旁边的另一个阀门排除。 1846年10月16日，莫顿在哈佛大学成功进行了人类历史上第一次公开的无痛手术，在之后的十年间，麻醉几乎被应用到了所有当时的外科治疗中。 乙醚麻醉手术的成功，也成为现代医学发展史上的分水岭，标志着手术摆脱了恐惧，科学战胜了疼痛，患者得到了尊严，由此诞生的现代麻醉学在170多年的岁月长河里，一直支撑并推动着手术医学的发展，人类健康的提升，社会文明的进步。如果没有麻醉学的发展，现代外科学的进步不会那么突飞猛进。 麻醉的发展使外科手术得以向精细和复杂继续发展，直至今天，手术医学的发展使外科医生和麻醉医生变得更加密不可分。“外科医生治病，麻醉医生保命”，在抢救患者的过程中，麻醉医生的责任重大，必须时刻警惕超高风险，每一秒都是生命，抢救不及时就意味着生命流逝。 麻醉是外科手术的重要组成部分，随着医疗技术飞速发展，更多先进的麻醉技术诞生并运用到手术当中，从而让病人获得更舒适的手术体验。麻醉在现代医学中扮演着重要角色，研究人员还在努力探索其中机制，从而为患者带来更好的医疗体验。
成人脊柱手术的麻醉1
成人脊柱手术的麻醉 成人脊柱手术的种类很多，损伤后或脊柱肿瘤病人的脊柱固定术、脊柱侧凸矫形术等脊柱大手术的麻醉对麻醉医生是一个挑战。许多在20年前因为技术原因无法实施的手术，现在已变得越来越普遍，但这些病人术前大都存在严重的心肺合并症，其气道管理也相当困难，以及冗长的手术时间及大量的失血对病人的影响、术后的镇痛等都值得人们探讨。术中脊髓节段功能检测技术的进步使该类病人术后神经并发症的发生率大大降低，麻醉医生在利用这些检测技术方面扮演着重要的角色。 脊柱手术的种类很多，无论成人或婴幼儿，都可能以择期或急症的形式行脊柱手术。脊柱手术的原发病大致可分为五类：创伤，如脊柱不稳定性骨折；感染，如椎管脓肿；恶性病变（转移或原发疾病伴有脊柱不稳定、疼痛、及神经并发症等症状）；先天或自发性疾病，如脊柱侧凸；脊柱退行性疾病。2001-2002一年间英国实施了25000例脊柱手术。[112]手术部位可位于脊柱从颈段至腰骶段的任何部位。既有椎间盘镜下椎间盘切除术等小手术也有涉及多个椎管节段伴有大量失血的大手术。骨切开术是解除局部压迫的手术，内固定术是在损伤脊柱部位的上下加固定钢板等器械，而对于脊柱侧凸病人则实行涉及多个脊椎阶段的骨分离术。手术可以经前路、后路或术中改变病人的体位，一般伴有大量的失血。 这类手术对麻醉医师的挑战是术中利用各种脊髓功能检测技术在保证对脑和脊髓组织氧供的基础上提供最佳的手术条件。 病理生理 脊柱侧凸 脊柱侧凸指脊柱向侧面弯曲及旋转的畸形，发病率约为4%。[98]约70%病人为先天性，男女比例为1：4（表1）。通常在脊椎胸段Cobb角大于50。或腰段Cobb角大于40。时需要手术。手术的目的是阻止病变的进程或至少部分的纠正脊柱的畸形，以避免心肺功能的进一步恶化。如任其发展，病变一般进展迅速，在病人四五十岁时就会因肺动脉高压、右心衰竭或呼吸衰竭等并发症而对病人的生命造成威胁。[85] 表１脊柱侧凸常见病因（摘自Kafer[49]