中山麻醉常规：第二十篇胸外科手术麻醉常规

第二十篇胸外科手术麻醉常规

胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。这些疾病与手术的主要特点有：1?肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。

2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。

3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。术中应保持双腔管位置良好并严

格进行单侧肺通气的管理。

4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、

血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。5?胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。

一、麻醉访视与评估

1.重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。术前肺功能评估见

章，心功能评估见章。根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常(Eat on-Lambert syn drome)引起，则不强求异常指标完全至正常。有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸气训练。

2.重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关

医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。

二、术中处理

麻醉监测

1.除常规标准监测（EKG, SpQ NBP, ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中

心静脉导管和有创动脉压监测。通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。

2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。

3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整

插双腔管的指征

绝对适应证相对适应证

需要两肺隔离的病人改善外科操作条件

感染（肺脓疡、支气管扩胸腔镜手术

张）

大咯血（支气管扩张、毁胸主动脉瘤手术

损肺）

单侧支气管-肺灌洗

双腔管的选择和定位

1. 常用的双腔管有3种，①带有隆突钩的Carle ns 管（左侧双腔管）和White 管（右侧双腔管），②红色橡胶制成的Robertshaw 管（有大、中、小三种规格），③聚氯乙烯制成的 Endobronchiocath 。

Endobronchiocath 双腔管有35、37、39和41 Fr 四种规格。我国的女性病人一般使用35 Fr 双腔管，男性病人一般使用 37 Fr 双腔管' 由于左侧双腔管比较容易定位，因此临床上一般常选用左侧双腔管。若左总支气管为肿瘤浸润或有狭窄、扭曲，则应选择右侧双腔管。此外，左肺叶袖式切除时，也首选右侧双腔管； 2. 双腔管的定位可通过听诊法或纤支镜联合听诊法确认。

肿瘤脱落（中央型肺癌）

控制通气，避免漏气

支气管胸膜瘘

单侧肺囊肿或肺大泡

气管、支气管断裂

肺切除（包括肺叶和全肺切除）右经食管癌切除进胸脊柱手术

在病人体位改变后，应再次听诊确认导管对位情况。如术中出现通气阻力增加、低氧血症时，应重新判断双腔管的位置，并加以调整。

双腔管的一般管理原则

1.双腔管的准备套囊充放气一次，确保双腔管套囊完整性，确保双

腔管腔通常，无异物

2.双腔管应可靠地固定，保持导管与躯体中轴线夹角相对固定，避免术中因导管

位置改变，定位不佳而造成低氧血症。一旦发生低氧血症，应通过视，听，挤等手法综合判断回路，分泌物或导管位置等可能引发通气问题的因素。

3.术中如非必须，尽可能采用双肺通气。

4.如果术后病人需要呼吸支持治疗，应在术毕拔除双腔管，改换单

腔气管内导管。

5?隔离肺：强调使用纤支镜辅助对位，确保隔离完善。开放患侧支气管腔，采用头低脚高15?30的体位引流，有利于分泌物的流出

6.关胸前应采用肺复张手法使萎陷侧肺完全复张，气道压力维持在

30mbar持续15秒，可重2-3次。如复张不理想可将双腔管完全

退至气管内，清理分泌物后再次行复张手法

单侧肺通气的管理

1.采用保护性通气策略

(1)将潮气量降至6 ml/kg ;

(2)调节通气参数，控制气道峰压在35mbar以下，平台压不超过

30mbar;

(3)适当提高呼吸频率至14- 16bpm 保持PaCO在45 mmHg^ 下；

(4)在确保气道通畅的情况下，须向气道压妥协，必要时采用允许型高碳酸血症策略，PaCO允许上限70mmHg

2.在单侧肺通气时出现低氧血症，可以采取以下措施

(1)排除呼吸机的机械故障或吸入氧浓度过低等意外情况；

(2)增加吸入氧浓度至100%

(3)重新确定双腔管的位置，并作果断调整，必要时应将双腔管退到气管内，由手术者配合重新定位；

(4)吸除导管内的分泌物；套囊放气后重新充气，以排除套囊阻塞导管管口的可能；

(5)检查血流动力学参数，纠正低血容量和低血压；

(6)抽取动脉血标本，作血气分析；

(7)患侧肺实施5?10 cmHO的CPAF或进行小潮气量通气

(8)健侧肺加用5?10 cmHO的PEEP

(9)经上述处理仍不能改善病人的氧合，应改单肺通气为双侧肺通气；

(10)在肺叶切除或全肺切除的病人，及早结扎切断肺动脉可减少肺内分流，改善氧合。

胸外科手术的麻醉选择

如无禁忌，硬膜外联合全身麻醉是较为理想的麻醉选择，同时兼顾了术后硬膜外镇痛。选择T6-9间隙穿刺置管，术中可采用0.25%布比卡因或罗哌卡因全麻维持一般采用静吸复合全麻。如果手术本身经常干扰通气，或

麻醉过程中会经常干预气道，建议采用TIVA, TCI技术以维持麻醉

深度的相对稳定。

液体治疗：

根据目前的国内外统计数据，建议采用相对限制的补液策略，即补液主要满足基础

需要量和蒸发量的丢失，不要求在术中完成对累计丢失量的补充，不考虑第三间隙的存在，胶体溶液用于补充血液的直接丢失等，不单纯采用扩容措施维持循环稳定，可采用去甲肾上腺素0.05-0.2mcg/kg/mi n 持续静脉输注维持循环。

三、胸外科病人的术后处理

1.术后止痛

（1）PCEA硬膜外止痛是胸外科病人术后首选的镇痛方法。药物为1-1.5%布比卡因混合2-3mcg/ml芬太尼的溶液250-300ml，如加用吗啡（一般不超过6mg）可将芬太尼浓度下调至1.5mcg/ml。背景剂量2-4ml,单次剂量可根据患者身高，切口累及节段，穿刺点与切口中心相应节段的距离设定4-6ml，时间锁定10min。

（2）PCIV;

（3）术毕在直视下行肋间神经阻滞或行椎旁胸膜外置管对切口

及上下各一个节段肋间神经进行持续阻滞。

2.术后监护

（1）继续监测EKG BP, SpO2循环系统：血压、脉搏和中心静脉压；

（2）间断复查动脉血气了解氧合通气情况，如出现恶化，应通知

主管麻醉医生作出相应处理，包括调整镇痛，体检，复查X胸片排除

外科急性并发症;

(3)观察胸腔引流，保持胸腔引流通畅，引流管液面波动良好，一旦胸腔血性引流量超过150?200 ml/hr，立即通知外科医生；全肺切除后一般也放置胸腔引流管，但基本保持夹闭状态，每2?4小

胸外科手术麻醉常规

第二十篇胸外科手术麻醉常规胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。这些疾病与手术的主要特点有： 1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。 2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。 3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。术中应保持双腔管位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。 4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。 5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。一、麻醉访视与评估 1. 重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。术前肺功能评估见章，心功能评估见章。根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸

气训练。 2. 重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。二、术中处理麻醉监测 1.除常规标准监测（EKG, SpO2, NBP, ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。 2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。 3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整插双腔管的指征

泌尿外科手术的麻醉

泌尿外科手术的麻醉一、经尿道手术（TUR）的麻醉经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术9TURBT）等。（一）经尿道手术的特点和要求 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。（二）术中并发症 1、血流动力方面：（1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。（2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。（3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。（4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。 2、低血钠症及水中毒：（1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。（2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。（3）临床表现： ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。（4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。

（5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。（2）处理：立即引流。（三）麻醉 1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。 2、蛛网膜下腔阻滞：轻比0.125千瓦时%或（0.2%）丁哌卡因8－10ml（或4－5ml）；重比重丁哌卡因10－15mg. 3、全麻：病人要求或禁忌阻滞麻醉时采用。二、肾切除术的麻醉（一）体位侧卧折刀式（宜用轻比重蛛网膜下腔阻滞）。（二）麻醉方法 1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。 2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。 3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。（三）麻醉管理 1、辅助药：阻滞麻醉时，探查及牵拉肾脏前10-15min给予。 2、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。 3、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。 4、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。三、回肠膀胱成型术的麻醉

胸外科手术的麻醉进展.

胸外科手术的麻醉进展上海交通大学附属胸科医院麻醉科（200030）徐美英根据国家卫生部公布的2006年内地城乡居民主要死亡原因排序显示：恶性肿瘤已居于死亡原因的第一位，而肺癌则是中国发病率最高的癌症，其发病率和死亡率不仅呈上升且呈年轻的趋势，排在癌症死因的首位。排在癌症死因第4位的食管癌虽然其发病率近年来有所下降，但是我国食管癌仍居世界发病率之首。因此，以肺和食管手术为主的胸外科手术量在不断增长。虽然我国的胸外科起步较晚，但发展迅速，肺癌、食管癌、气管重建等手术治疗的效果已接近世界水平，这与多学科、多层面医务人员的努力是密不可分的。本文简介近年来胸科麻醉领域的进展，旨在与同行分享，以进一步提高胸外科手术的麻醉质量。一、肺隔离方法趋于成熟，适应证随疾病谱改变及手术在转变 1. 肺隔离的方法双腔气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管为肺隔离的三种基本方法，各有其优缺点，可根据不同的对象及需要灵活选用。双腔气管导管仍是目前选用最多、最主要的肺隔离方法；支气管阻塞导管：可用于困难插管、小儿、需要单肺通气的大血管或心脏手术；单腔支气管导管：用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者和小儿。 2. 肺隔离的适应证（1）微创胸科手术：微创胸科手术已经成为肺隔离技术的主要适应证。成人和年长儿可选用双腔气管导管或支气管阻塞导管；5F支气管阻塞导管用于4-12岁的儿童，年幼儿用无套囊单腔气管导管在纤支镜引导下将阻塞导管引入需萎陷侧肺。（2）肺出血：对此类患者主要的威胁是窒息，因此，第一步治疗就是肺隔离。左-双腔气管导管为第一选择，不宜用支气管阻塞导管。（3）支气管胸膜瘘：取决于瘘口的位置和临床状态。对外周支气管胸膜瘘稳定的患者，可以用支气管阻塞导管（或Univent管），但对中央型瘘、危急状态，应以最快的速度、最能有效吸引和通气的肺隔离方法即使用双腔气管导管。（4）支气管手术：支气管内肿瘤、支气管创伤或支气管袖形肺切除术需要术中从支气管腔直接插管。双腔气管导管插入非手术侧通气作为首选，也可选择单腔支气管导管插入非手术侧主支气管。（5）单侧肺灌洗，分肺通气和肺移植：最好用双腔管气管插管，虽也有肺移植用支气管阻塞导管成功的经验。 3. 困难气道肺隔离的方法

常见胸科手术的麻醉处理

常见胸科手术的麻醉处理一、肺部手术（一）肺叶切除和一侧全肺切除肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小，麻醉处理如上述原则。一侧全肺切除后，换气面积为原来的一半，而肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降，术侧胸腔内空洞无物，纵隔及健侧肺将向手术测明显移位，严重影响心肺功能，一般麻醉外的特殊处理： ① 切除全肺前支气管导管退回至气管内，退出肺动脉内测压管如漂浮导管等。 ② 全肺切除后适当减小通气量及通气压力，定时检查血气。 ③ 严密观察健侧肺的充盈情况。 ④ 在术侧前胸上部放置胸腔引流管，禁用负压引流装置。 ⑤ 术中术后全面监测，术后适当控制液体量。（二）湿肺概念：肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染等每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。处理要点：①术前控制痰量至最低限度。体位引流，积极抗菌。②采用快速诱导。防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引。③双腔导管插管。便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引。正确定位。④术中呼吸道分泌物处理。发现分泌物应及时吸出；插管后、体位改变后、肺萎陷时、肺受挤压时、切断支气管前和上直角钳后、整修支气管残端后、加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前、术毕吹胀肺前、拔管前常规呼吸道吸引；侧卧位体位引流；双腔管吸痰时吸痰管应两侧分开。（三）气管肿物（含中心型肺癌）术前有不同程度的通气障碍，麻醉处理：①术前纤维支气管镜检查，了解肿物的部位、大小及阻塞气管的狭窄程度。②了解病人何种体位下通气最适宜，作为插管方法及通气方式的参考；③估计手术可能大量出血，术前应作好大量快速输液输血的准备；④估计气管导管能否通过狭窄部位，选择快速诱导插管或清醒插管，必要时气管切开，应有气管外科分段通气麻醉的准备（气管支气管成形或隆突再造术）。（四）肺大泡巨大肺大泡易破裂发生张力性气胸，影响呼吸与循环，已发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流，麻醉要点：①麻醉诱导力求平稳。②可用单腔支气管插管或双腔管，扶助或人工呼吸压力不宜过高，潮气量不宜

腹部外科手术麻醉常规

第二十一篇腹部外科手术麻醉常规一、腹部外科麻醉的特点 1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等操作时所需肌松要求最高； 2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓； 3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕； 4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营养不良，应在术前加以纠正； 5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能； 6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。

二、腹部外科手术的麻醉选择 (一)全身麻醉 1. 优点（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。 2.缺点（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动 (二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。 (三)联合麻醉即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。 1. 优点（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应；（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和康复也有帮助。

胸外科手术的麻醉

胸外科手术的麻醉术前准备及对病情的估计术前准备与术后并发症的估计 1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：（1）术前吸烟；（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）；（3）术中对健侧肺的损伤；（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。 3、术前准备：（1）停止吸烟2－3周。（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。（3）copd患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗； ③加强咳痰的训练。实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。 2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：（1）吸空气时paco2＞6kpa(45mmhg)；（2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；

（3）mmv（最大通气量）/预计值＜50%。 3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133xe或99tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的fev1.0＜0.85l时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。麻醉处理及术中监测麻醉的特点胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。呼吸管理 1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。 2、机械通气：v t：10ml/kg,f:8-10bpm； 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmh2o）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。

外科手术麻醉知多少

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/ca16351575.html, 外科手术麻醉知多少作者：贾运华来源：《保健与生活》2006年第07期随着科技的发展，外科手术技术越来越成熟，手术中生命体征的监测越来越完善，手术中病人的安全系数也越来越高。外科手术可简单分为大、中、小三类。大手术要求的条件比较高，要等级较高的医院才能完成；对设备要求较高，要有资历的熟练的主任医生来完成。中手术一般由主治医生和住院医生来完成。小手术一般由住院医生来完成。任何手术都要在麻醉下进行，大中手术的麻醉都要由麻醉医师来完成，小手术的麻醉大多数是手术医生来做。麻醉的方法有多种，包括全身麻醉、椎管内麻醉(又称硬膜外麻醉)、神经阻滞麻醉、局部麻醉、表面麻醉等。麻醉药物也同其他药品一样发展很快，常用的是局麻药，主要用于椎管内麻醉和各种神经阻滞麻醉、局部麻醉、表面麻醉等。麻醉药使用的量不一样，作用的时间也不一样，医生会根据手术的大小、时间的长短给相应剂量的药物。局部麻药主要作用于相应的神经支配的区域，阻滞神经的传人起到暂时麻醉的作用，麻醉药时间一过，痛疼就会产生。全身麻醉需使用多种药物，包括镇静药、镇痛药、肌松药、吸入麻醉药等，这些药物会使病人短时间内失去知觉和痛觉，肌肉松弛，有利于手术医生操作。等手术结束，麻醉药停止使用，病人会慢慢地清醒。一般病人对术中的任何事都没有印象，术中也没有任何疼痛感。在实施麻醉时需要建立一条静脉通道，所有的药物都由静脉注射。麻醉药必须由麻醉医师使用，有严格的剂量限制，如果超剂量使用会带来生命危险。麻醉医师在进行麻醉后还要全程监测术中病人的生命体征。主要包括血压、心电图、脉搏氧饱和度、尿量等。特殊的病人还有特殊的监测项目，例如心脏病手术的病人要做动脉压和中心静脉压监测，以便及时进行各种特殊情况的治疗和处理。麻醉医师是手术病人的保护神，麻醉医师的各种治疗都和病人的生命有直接的关系。一个好的麻醉医师不仅能及时发现问题，还能及时的处理各种问题，以让病人处在最佳的手术操作状态和最小生理干扰状态。

胸外科手术后患者疼痛的护理

胸外科手术后患者疼痛的护理胸外科术后疼痛是指手术创伤引起的一种主观上的疼痛感觉，多数患者都会产生不同程度的疼痛感，但精心细致的护理可明显帮助患者减轻疼痛，从而减少疼痛所导致的呼吸循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变，减少肺不张、低氧血症、高二氧化碳血症等并发症的发生，也可减少止痛药物的应用剂量，减少药物不良反应的发生，有助于患者术后顺利恢复。 1 引起胸外科手术后患者疼痛的因素分析 1.1 手术因素：胸外科术后疼痛与手术种类、创伤程度和部位、麻醉方法、管道的留置有很大关系。手术切口疼痛在术后12小时左右达到最大程度，居术后疼痛和不舒适原因的首位。其中上腹部、胸部、关节、背部等手术较痛。胸部手术中，以横切口为主的疾病术后疼痛比以纵切口为主的严重。胸外科患者多施行剖胸手术，手术范围大，手术切口较长，胸骨正中切口时须劈开胸骨，横切口时需撑开肋间隙或切断肋骨，且手术切口位于肋间，使肋间神经和其分支被损伤。这些使胸壁的创伤大，术后切口及局部疼痛较重。术后疼痛的发生、程度及持续时间与麻醉方法、用药种类及剂量也有关。麻醉作用消失后患者即开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后逐渐减轻。因此，选择合适的麻醉方法和麻醉用药，可以有效的减轻患者术后的疼痛。胸外科患者术后常留置多根管道，这些管道的留置是患者术后早期疼痛的主要原因。（1）气管插管，气管插管期间患者不能经口进食，不能说话，气管插管对咽部刺激是患者反映最难以承受的痛苦；（2）尿管刺激，患者尿意感较强，有的患者感觉尿道灼痛；（3）胸腔引流管刺激肋间神经或因牵拉刺激皮肤可引起局部明显的锐痛，这种疼痛较手术切口疼痛发生早，是术后当日疼痛的主要原因。总之，各种管道的留置给患者带来不舒适或疼痛感，当管子拔除之后，疼痛也就逐渐消失。 1.2 伤口因素：胸外科手术必然造成躯体的损伤，组织和末梢神经损伤后，伤口局部会出现炎症反应，产生炎症介质，这些介质刺激痛觉神经终末感受器而产生疼痛，又可造成周围神经活化和敏感化，使正常阈值下也会产生疼痛。所以控制手术伤口感染对术后疼痛的降低至关重要。敏感化，使正常阈值也会产生疼痛。临床发现，如手术后伤口出现红肿、化脓等炎症变化时，伤口会延迟愈合，疼痛也会延迟消失，甚至加重。 1.3 心理因素：疼痛是主观感受，个体差异很大。每个人对同等程度的伤害

第20章--神经外科手术的麻醉

第20章神经外科手术的麻醉一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮

D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化 E．心率变化

麻醉学高级职称题-胸内手术麻醉

麻醉学高级职称题-胸内手术麻醉 1、单侧肺通气时V/Q比值（） A.增加 B.减少 C.通气侧等于非通气侧 D.通气侧小于非通气侧 E.正常 2、湿肺病人行开胸手术，应在下列各期常规呼吸道吸引。但除外（） A.插管前 B.断闭支气管后 C.改变体位后 D.开胸挤压肺时 E.插管后 3、开胸手术麻醉中行控制呼吸，可引起（） A.通气与血流比值减少 B.通气与血流比值先减少后增大 C.通气与血流比值不变 D.通气与血流比值先增大后减少 E.通气与血流比值增大

4、开胸后出现病理呼吸是（） A.摆动呼吸 B.成串呼吸 C.反常呼吸 D.失调呼吸 E.长吸呼吸 5、一侧开胸后，开胸侧肺表现为与非开胸时呈相反的回缩和动作称（） A.反常呼吸 B.摆动呼吸 C.正负呼吸 D.间歇加压呼吸 E.正负压呼吸 6、支气管扩张症患者，每天咳痰100～150ml，拟行全麻，需选用（） A.单侧支气管插管 B.半清醒插管 C.气管内插管 D.清醒插管 E.双腔管支气管插管

7、全麻侧卧位开胸手术患者的呼吸功能的维持主要依赖于（） A.全肺通气 B.保持适当的上肺膨胀 C.下侧肺及其恰当的通气 D.维持良好的上侧肺通气 E.降低潮气量，增加呼吸频率 8、一侧开胸后，纵隔随呼吸来回移动称（） A.纵隔移动 B.纵隔摆动 C.反常呼吸 D.摆动呼吸 E.加压呼吸 9、胸部创伤易发生下述情况，但除外（） A.纵隔移位 B.循环障碍 C.血-气胸 D.肋骨骨折 E.气道分泌物堵塞

10、吞咽困难的病人，麻醉诱导需注意发生（） A.呼吸困难 B.心动过速 C.呕吐与误吸 D.血压下降 E.二氧化碳蓄积 11、双腔管支气管插管的主要目的是（） A.便于术中分侧吸引 B.防止低氧血症及窒息 C.防止呕吐与误吸 D.隔离两侧肺，分侧通气 E.防止两肺交叉感染 12、单侧肺通气较两侧肺通气气量减少（） A.12% B.17% C.22% D.27% E.32% 13、持续过度膨肺可造成（）

麻醉发展史与外科手术的联系

疼痛会使肌肉收缩，心率和血压上升，呼吸加快，并且出汗，严重时会导致休克，死亡。实际上，古代医生一直在想法设法解决手术疼痛的问题。一些医生会用具有致幻作用的植物来缓解疼痛，还有一些医生，通过将病人灌醉或者敲晕来达到使病人昏迷的目的。但这些病人，通常会在手术过程中尖叫着醒来，剧痛甚至会让一些患有心脑血管疾病的病人死亡。对19世纪中期以前的医生来说，手术的成功很大程度上取决于速度，快是唯一的要求。比如被公认为“伦敦第一快刀医生”的罗伯特.李斯顿医生，他最快的一次截肢手术仅仅用时28秒。然而这样的后果就是手术的不精确，在一次截肢手术中，这位医生除了给病人截肢，还误切断了病人的生殖器官使病人术后感染死亡，切断了助手的两根手指使助手因为流血过多死亡。如果无法解决止痛的问题，外科手术自然无法向精细和复杂继续发展，于是医生们开始寻找新的解决问题的方法。在19世纪中期，局面开始出现转机。 19世纪美国的一名医生，威廉.莫顿苦恼于病人拔牙时发出的尖叫声，在从朋友听说乙醚可能具有麻醉效果后，莫顿从朋友那里借来了各种介绍乙醚的书籍进行学习，并对乙醚在动物神经系统中的作用问题进行了认真研究。他他从书中得知乙醚对于动物没有危险时，立刻投入了实验。他先后在自家的小狗以及自己身上进行实验，尝试这种化学物质，通过将乙醚倒在手帕上吸入体内。实验不仅使他明白乙醚在麻醉上是卓有成效的，并且必须要有效控制乙醚的吸入量。当时控制流量的仪器十分简单，有一个衔嘴，两个阀门，气体从一个阀门进来，经过乙醚液体，液体雾化吸入人体，吐出的气体则从旁边的另一个阀门排除。 1846年10月16日，莫顿在哈佛大学成功进行了人类历史上第一次公开的无痛手术，在之后的十年间，麻醉几乎被应用到了所有当时的外科治疗中。乙醚麻醉手术的成功，也成为现代医学发展史上的分水岭，标志着手术摆脱了恐惧，科学战胜了疼痛，患者得到了尊严，由此诞生的现代麻醉学在170多年的岁月长河里，一直支撑并推动着手术医学的发展，人类健康的提升，社会文明的进步。如果没有麻醉学的发展，现代外科学的进步不会那么突飞猛进。麻醉的发展使外科手术得以向精细和复杂继续发展，直至今天，手术医学的发展使外科医生和麻醉医生变得更加密不可分。“外科医生治病，麻醉医生保命”，在抢救患者的过程中，麻醉医生的责任重大，必须时刻警惕超高风险，每一秒都是生命，抢救不及时就意味着生命流逝。麻醉是外科手术的重要组成部分，随着医疗技术飞速发展，更多先进的麻醉技术诞生并运用到手术当中，从而让病人获得更舒适的手术体验。麻醉在现代医学中扮演着重要角色，研究人员还在努力探索其中机制，从而为患者带来更好的医疗体验。

胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)学习资料

胸外科围手术期肺保护中国专家共识 (2019版)

胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会通信作者：王天佑，Email：wangtianyou2005@https://www.360docs.net/doc/ca16351575.html, 关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.201907056 2009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。 1 围手术期肺保护的概念围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。肺泡是人体与外界进行气体交换的场所，肺泡表面活性物质是维持肺泡张力和通气的重要因素。胸外科围手术期可能造成肺损伤的各种因素，如手术创伤、应激反应、麻醉药物、单肺通气、缺血-再灌注损伤、输血相关肺损伤以及容量超负荷等，作用的靶组织也主要是肺泡及其周围组织，引起肺泡表面活性物质减少、肺泡萎陷、通透性增加、水肿、炎症、肺间质病变，进而影响气体交换功能。所以，肺保护要强调对肺泡结构和功能的保护。同时，各种损伤因素也可能造成呼吸道的高张力、高阻力和高反应性状态，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保护的重要组成部分。围手术期肺血管相关并发症中，以肺栓塞最为常见，近年来已有很多的研讨和共识见于相关专门文章，在此不做讨论。 2 围手术期常见肺部并发症及其危险因素 2.1 围手术期常见肺部并发症研究显示，术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一，发病率高达15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不张 8.4%、7 d 以上持续肺漏气 7%～15%、胸腔积液 6.8%、肺水肿 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS 0.3%[5-8]，导致住院时间延长 1～2 周[9]。 2.2 围手术期肺部并发症的主要危险因素胸外科围手术期肺部并发症的主要危险因素包括患者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。