宫角妊娠的治疗及诊断ppt

❖ 诊断标准：Jansen等(1998)提出的宫角 妊娠诊断标准为：①腹痛、阴道出血伴 子宫不对称性增大，继以流产或阴道分 娩；②直视下发现子宫角一侧扩大，伴 有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫 角中。符合上述任何一项即可考虑为宫 角妊娠 。
❖ 多次孕产，多次刮宫是造成宫角妊娠的 主要原因。
❖ 宫角妊娠在妊娠3个月内发生腹痛，易 发生流产、胎盘残留、子宫破裂。但亦 有至孕晚期获活胎的报道。一经诊断多 主张终止妊娠，方法有B超引导下清 宫、药物保守治疗及宫角楔形切除、子 宫切除等。
宫角妊娠的超声诊断与治疗
❖ 宫角妊娠是指孕囊种植在子宫角部的妊 娠，较为罕见，仅占所有异位妊娠的2 ％ 一4％ ，与正常分娩比例大约为1： 2500—5000。
❖ 临床上典型表现为子宫不对称增大，增 大的肿块在圆韧带的内侧方，由于植入 部位离子宫腔较近，常易误诊为宫内妊 娠，多因人工流产未见胚胎而想到本 病。较早期子宫常均匀增大更易被忽 略，仔细超声检查并辅以血HCG测定可 确定诊断。
❖ 6例患者均保留子宫，术后恢复顺利， 按期出院。产后1年பைடு நூலகம்4例行子宫输卵管 造影，宫腔形态正常，未见子宫畸形， 1例右卵管未显影，2例半年后行输卵管 结扎术探查子宫外形无异常。
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处理
❖ B超检测下宫腔镜下清宫术 ❖ 腹腔镜监测下宫腔镜下清宫术 ❖ 继续妊娠
腹腔镜诊断
❖ 输卵管间质部内侧的宫角部膨隆，使子 宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧 方。
❖ 为避免漏诊或误诊，在全身情况稳定的 条件下，建议先行超声检查，待确诊为 异位妊娠后，再行腹腔镜手术，诊断同 时兼具治疗，可使宫角妊娠的确诊率提 高到100％ ，从而有效地减少宫角妊娠 破裂引起腹腔内大出血的危险。
与输卵管间质部妊娠鉴别
❖ 子宫角妊娠和输卵管间质部妊娠两者常 易混淆，应认真检查分析鉴别。
❖ 声像图上子宫一角探及胚囊光环与宫腔 相通，外周有肌层包绕，则为子宫角妊 娠。
❖ 输卵管间质部妊娠子宫纵切时孕囊位于 近宫角部位极度靠近浆膜层，胚囊光环 与宫腔不相通，在宫腔回声消失后出现 胚囊光环，其间约有1cm的距离，即为 “间质线”。横切孕囊外侧或包块周围 无肌层回声，或靠子宫角部有少许肌层 回声包绕，子宫两侧宫角基本相等。
3、破裂型
❖ 表现为一侧宫旁不均质实液混合性包 块，形态不规则，边界不清，盆腹腔内 均有无回声区(图3)
超声诊断宫角妊娠的重点：
❖ 一是要注意横切子宫，观察两侧宫角是 否对称，有无一侧宫角膨大、突出；
❖ 二是注意孕囊位置，孕囊偏离宫腔，周 边包绕均匀的子宫肌壁回声，内膜回声 距宫角部包块较近；
临床报告将其分为三型
❖ 1、胚囊型 ❖ 2、不均质包块型 ❖ 3、破裂型
1、胚囊型
❖ 子宫增大，形态正常，一侧宫角膨隆， 宫腔线消失或即将消失的同时可探及孕 囊光环与宫腔相通，周围有一层相对较 厚的完整肌层，较靠近子宫内膜，中心 部为无回声区，形态类圆形或不规则 （图1）。
2、不均质包块型
❖ 子宫增大，一侧宫腔膨隆，宫角处可见 不均质包块，边界清，内部回声不均匀 （图2）
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300% 250% 200% 150% 100%
50% 0%
45
%
类别 1
110
%
类别 2
❖ 三是子宫的正中矢状切面显示完整子宫 内膜回声，而孕囊不显示，孕囊清楚显 示时，宫内膜显示模糊；
❖ 宫角妊娠破裂、流产形成的包块，阴道 超声二合诊无滑动表现，CDFI示周边血 供丰富，PD检查RI为低阻力。双侧卵巢 显示清晰。
鉴别诊断
❖ 1、与宫内妊娠相鉴别 ❖ 2、与输卵管间质部妊娠鉴别
与宫内妊娠相鉴别
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❖ 早期宫角妊娠临床易误为宫内早孕。 ❖ 有报道B超误诊1例为停经<6周，无腹痛
及阴道流血，B超见宫腔上段孕囊稍偏 一侧宫角，子宫不对称性增大不明显而 误为宫内早孕。
❖ 对这种情况该文作者认为不能轻易诊断 为宫内早孕。如患者一般情况稳定，定 期追踪血HCG及B超检查发现一侧宫角突 出，胎囊光环为偏心圆状或宫角明显突 出，内胎囊光环距宫角浆肌层仅3～8 mm可确诊为宫角妊娠。
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❖ 鉴别时亦可以采用双合诊初步判断包块 的位置，将探头置于相应位置，左手在 患侧的下腹部加压，轻轻推动包块，若 是输卵管妊娠，多数包块可移动，与子 宫发生位移。
❖ 但是，若输卵管妊娠破裂出血，与周围 组织粘连，就不易观察包块的移动。
❖ 在病理方面，宫角妊娠的成分为宫角组 织、绒毛、蜕膜等胚胎组织与血块混 合，与输卵管妊娠破裂不同之处是输卵 管组织与宫角组织的区别。
继续妊娠，顺利生产
❖ 有报道6例患者为子宫下段剖宫产术胎儿 娩出后手取胎盘时发现胎盘附着于宫 角，而确诊为宫角妊娠。
❖ 术中将子宫娩出腹腔后见妊娠侧子宫角 不对称扩大，呈纵长椭园型，孕侧圆韧 带向外侧移位，该侧卵巢、子宫血管明 显增粗迂曲扩张，而对侧呈非孕的半个 子宫状，宫角胎盘附着的部位肌层明显 变薄，手取胎盘时，清楚可见浆膜下白 色手套，其中1例不全破裂仅存浆膜层 可见缓慢渗血，腹腔内积血300 ml。