粒缺伴发热的指南解读

中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页
结合国内资料
• 流行病学资料 • 细菌耐药监测 • 抗菌药物临床应用的观察和 经验总结
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新指南如何指导血液科抗感染临床实践？
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指南实践的核心：遵循诊治流程
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患者 风险评估
初始经验 性抗菌 药物治疗
抗菌药物 的调整
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中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
心脑血管病
• 所有国内外心脑血管病
防治指南一致要求：
患者风险评估是心 血管危险因素（血压、 血脂）干预的第一步， 以此决定治疗强度及 治疗目标值
哮喘
• 根据新的哮喘治疗指南 （GINA）：
哮喘治疗时首先要 评估患者的哮喘控制 水平，然后在阶梯治 疗方案中选择相应的 级别给予个体化治疗
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粒缺伴发热患者风险评估的必要性：
95.3%~98.1% 2
• 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
1. Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93
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2. 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192
3. de Naurois J, et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplement 5):v252–v256
防不足 & 防过度
14 应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 防
患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
过 度
• 如果无CVC，应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养。 • 如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续发热，可以每间隔2d进行1次重复
培养。
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其他辅助检查
其他微生物学检查
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特定情况
腹泻
检查内容
粪便培养、艰难梭菌培养
可疑尿路感染
中段尿培养
有咳痰 胸部影像学检查有病因不明浸润 有其它特殊需要
− 即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗， 例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发 热或低体温表现。
Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93
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指南实践的核心：遵循诊治流程
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患者 风险评估
初始经验 性抗菌 药物治疗
抗菌药物 的调整
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为什么将风险评估作为治疗起点？
──不同患者看似相同，其实不同
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患者风险评估：现代医学中常用的方法
在患者风险评估基础上给予治疗，体现了“个体化治疗” 13 的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。
指南实践的核心：遵循诊治流程
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患者 风险评估
初始经验 性抗菌 药物治疗
抗菌药物 的调整
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定义
中性粒细胞缺乏：
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− 指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计
48h后ANC＜0.5×109/L；
− 严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估 的基本工作
实验室检查 16 包括完整血细胞计数（CBC）；血肌酐和尿素氮水平；电解质、肝脏转氨酶
和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。
微生物学检查 应当重视血培养结果。注意事项：
• 做血培养时推荐至少同时行两套培养检查，如果存在中心静脉置管(CVC)， 一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集；
痰标本涂片+细菌培养
经支气管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道标 本
中华医学会血液学分会 中国医师协会血液病医师分会
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中国粒缺伴发热指南：制定依据
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参考国外指南
• IDSA《发热和中性粒细胞 缺乏患者治疗指南》（2010）
• 欧洲ESMO《中性粒细胞缺 乏相关发热临床实践指南》 （2010）
• 亚太地区《伴中粒缺乏和原 因不明发热的肿瘤患者临床 管理指南》（2005）
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中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
高危 & 低危患者定义
高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者 15 严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预期粒缺持续＞7天
血液动力学不稳定
口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神症状
关于发热定义：注意事项
测量方法：
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− 中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能
准确地反映核心体温。
− 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于
肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。
由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要 抗菌药物治疗时起着关键作用。
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《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》
个体化应用的实践要点及解读
苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所
马 骁 孙爱宁 吴德沛
现代医学模式
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循证
实践
指南
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2012年 中国粒缺伴发热指南发表
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中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中百度文库中性粒细胞缺乏伴发热 患者抗菌药物临床应用指南
血管内导管感染，尤其是导管隧道感染
新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病
肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限） 肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min)
低危患者：中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×109/L）预期在7天内消失，无活动性合并症，
同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定
注意：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按. 照高危患者指南进行治疗
发热： − 指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1小时
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中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后，
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发生与中性粒细胞缺乏有
关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到