糖尿病肾病讲义诊治新进展

* 非糖尿病肾病
49%
2型糖尿病伴肾病综合征
18例肾活检结果（资料来源同上）
* 糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28%
* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50%
（IgA肾病、紫癜肾）
* 非糖尿病肾病
22%
（膜性肾病、微小病变各2例）
电镜：早期诊断DN的主要手段
❖ 基底膜增厚 ❖ 系膜基质增多 ❖ 足突融合 ❖ 无电子致密物沉积
* 晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿的 筛选方法
* 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 * 30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 * 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，
糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 * Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞
糖尿病肾病的发病机理（1）
❖多个系统的不同基因多态性 ❖持续性高糖 ❖肾脏血流动力学改变 ❖细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质 ❖氧化应激: Oxidative Stress
糖尿病肾病的发病机理
水份(细胞间液) 细胞外液
高血糖
血浆和系膜蛋白糖基化
肾血流量
肾脏超负荷 超滤过 增生
基底膜增厚 膜选择性
管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾 病，亦需肾活检。
早期糖尿病肾病的诊断
❖DM病史数年（常在6～10年以上） ❖出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30～
300mg/24h） ❖24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌
酐比值(ACR) ❖ACR意义相当于AER，敏感性90％，特异性84％，阈值：
病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理 类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增殖性 肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如狼疮性肾炎 （LN）、乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、淀粉样肾 病（RA）等也可见
DN鉴别诊断
❖ NDRD临床表现
明显血尿及管型，病史＜10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定 者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿 者 病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清Ⅳ型胶原水平增高不明显
微量白蛋白尿
肾小球高滤过 肾小球肥大
糖尿病
肾脏局部活性因子↑ 血管紧张素Ⅱ 血栓素 内皮素 PDGF
PKC↑
TGF-β↑
ECΒιβλιοθήκη Baidu合成↑
高血糖 AGE↑
ECM降解↓ 肾小球硬化
糖尿病肾病的进展速率
基线时蛋白尿 >500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl
GFR (ml/min)
110
免疫荧光
❖ 常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球 毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见 其他免疫球蛋白及补体成分
❖ 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点
第三部分
危险因子分析
糖尿病肾病发生发展的危险因素
高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性
DN鉴别诊断
➢肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色 呈红绿色
➢膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细 胞插入呈双轨样改变
➢肥胖相关性肾病:无结节性病变 ➢轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆
免疫球蛋白
DN鉴别诊断
❖ DN合并肾脏病变，可能是DN或非糖尿病性肾脏病变
(NDRD) NDRD 肾活检证实 比例为10～85％，平 均20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ）
15
10
5
0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 诊断为蛋白尿后的年数
Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.
12
第二部分 • 诊断
诊断
临床诊断需综合分析，全面评价，主要包括： ❖临床 ❖病理 ❖免疫病理分析 ❖并发症
临床诊断
男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol
❖T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80％ 确诊
❖T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位 性低血压，有利诊断
❖T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断
• 肾影缩小相对出现晚 • 高血压难控制且对盐特别敏感 • 贫血出现较早
100
I 型 (n=16)
90
II 型 (n=16)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
01234567
Years
Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994.
2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况
终末期 肾脏病 累计率
(%)
30
25
20
流 行 病 学(1)
❖据中华医学会肾脏病学分会(1999) 统计： 我国的需要进行血液透析患者中糖尿病肾 病 （DN）患者 仅次于肾小球肾炎 ，高据第 二 位 （13.5%）
流 行 病 学(2)
• 在美国的同类型研究中 我们注意到 对于需要 透析治疗病人的原始诊断中：
糖尿病肾病约占糖尿病的 1/3 在 2001年, 41,312 位糖尿病患者因合并终 末期肾病开始接受治疗 2001年用于治疗肾衰的花费是$228 亿
糖尿病肾病诊治新进展
精品
内容
• 1. 流行病和发病机理研究 • 2. 诊断 • 3.危险因子 • 4. 预防策略和治疗
第一部分
• 流行病和发病机理
定义
糖尿病肾病（diabetic nephropathy) 即糖尿病 肾小球硬化症，涉及肾脏小血管和肾小球病 变，造成蛋白尿排泄和滤过异常。
持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高
2型糖尿病肾活检指征
* 病史小于5年 * 无视网膜或周围神经病变
2型糖尿病伴微量白蛋白尿
53例肾活检结果（KI，1999，52（S63）：S40）
* 正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变）
* 间质病变
33%
* 典型糖尿病肾病 26%
2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变
93例肾活检结果（KI，2000，58：1919）
* 糖尿病肾病
69%
* 非糖尿病肾病（肾炎） 13%
* 肾小球正常
18%
从人口统计学、临床和实验资料无法区分
2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、 无视网膜病变
76例肾活检结果 (Nephrol Dial Transplant 2001,16(S6):S86)
* 典型糖尿病肾病
22%
* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%