血液净化的血管通路
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长期使用（数月——数年）
（永久性通路不能建立或建立失败或不能使用的病人） 血管条件差或耗竭 心血管功能差的病人（如能改善，可为中期使用） 永久性通路无法使用的病人（不能耐受的疼痛） 永久性通路不能满足临床需要的病人（每日透析、长时透
析）
某些患者的特殊需要
美观、工作或生活需要（下肢残疾）
全身感染：
发热、寒战，透析中发生者为典型。 留血培养、肝素抗生素封管； 经导管用抗生素，36-72小时，无效拔管； 置入新的导管，必需在抗生素治疗后，方可进行。
12
血栓形成
导管内、导管尖端血栓形成
尿激酶封管、溶栓 更换导管
导管外静脉血栓形成
发生率>50% 拔除或更换前超声检查 急性大范围静脉血栓可全身抗凝 必要时延迟拔管
21
导管规格选择
置管途径不同，需置入长度不同
颈部置管尖端位于上腔静脉、右心房 股静脉置管尖端位置应位于下腔静脉 左侧置管应选用较右侧长的导管
根据患者身高、胖瘦、穿刺点，选择不同长度 导管
高位穿刺点 身高>175cm 肺气肿患者
22
带袖套的中心静脉透析导管的分类
Staggered Tip Split Tip
15
置管部位的选择
颈内静脉
右侧为首选部位
颈外静脉 股静脉
右侧为首选部位
髂外静脉或旋髂静脉 腰静脉等腹部大静脉
16
颈部置管的体位
患者去枕仰卧，取Tredlengberg’s位或平卧位 肩部垫高，外展，头部后仰20º-30º， 脸转向对侧 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性
13
导管脱出
处理 少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管
预防 检查固定是否牢固； 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管
14
带袖套导管的置管适应证
中短期使用（数周——数月）
永久性通路尚未成熟，但需尽快透析的病人 作为永久性通路暂时不能使用或失败后再建的过渡 预计生存期小于数月的病人（如晚期肿瘤） 预计血液净化时间小于数月的病人（如等待亲属肾移植）
JJ Parienti，et al，Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4
7
导管规格选择
置管途径不同，需置入长度不同 股静脉导管插管深度应 >19cm
患者身高、胖瘦不同，导管长度 不同 高个病人颈内静脉导管可选用 >19cm的
8
股静脉置管穿刺点
▪ 解剖特点：
▪ 全程与股动脉伴行 ▪ 至股三角底部转至股动脉
17
颈部置管穿刺点选择
上三角（前位路径）
胸锁乳突肌前缘，喉结水平， 动脉搏动外侧0.5cm处，乳 头方向
下三角（中央路径）
胸锁乳突肌颈下三角顶点， 颈动脉搏动外侧0.5cm处， 乳头方向
后位路径
胸锁乳突肌后缘颈外静脉上 方，胸骨上切迹方向
下三角顶点水平，胸骨上切 迹方向
18
注意点
尽可能不要置在未成 熟的A-V径路侧
移植內瘘及其他
27%
68%
浙江
中国
带袖套导管
来自不同年份的非精确数据，供参考66%
不明 1%
动静脉內瘘 长期导管
5%
6%
颈部临时导管 22%
* 数据来自浙医一院（509例） 5
无袖套导管置管部位的选择
颈内静脉
右侧为首选插管部位
股静脉（右侧首选）
紧急情况必需快速置入导管时 心肺功能脆弱患者 颈内静脉置管失败 卧床患者
尽量避免锁骨下静脉插管
易造成静脉狭窄和血栓形成
6
不同部位临时导管功能不良发生率
25.00% 20.00% 15.00% 10.00%
10.30%
6.60%
*19.50%
5.00%
0.00% 股静脉（n=348） 右颈静脉（n=226） 左颈静脉（n=118）
26
其他早期并发症
▪ 一过性心律失常、心脏传导阻滞：
内侧 ▪ 自腹股沟中点后方移行为
髂外静脉
▪ 穿刺点：
▪ 腹股沟中点，股动脉搏动 最强点内侧0.5cm-1cm， 腹股沟韧带下2cm-3cm。
▪ 向脐或剑突的方向
仰卧位 ▪ 大腿外旋并30O外
转 ▪ 膝盖稍弯曲
9
常见并发症及处理
早期并发症
出血（误穿股动脉、大隐静脉、后腹膜血肿） 导管位置不良或异位（导管功能不良）
血液净化的血管通路
——治疗的前提 ——患者的生命线
血液净化血管通路的分类
▪ 临时性通路：
▪ 直接动静脉穿刺 ▪ 动静脉外瘘（已淘汰） ▪ 无袖套的中心静脉导管
▪ 半永久性通路：
▪ 带袖套的中心静脉导管
▪ 永久性通路：
▪ 自体动静脉内瘘 ▪ 移植血管内瘘 ▪ 人造血管内瘘
2
各种通路的适用时间（K-DOQI)
远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
10
导管功能不良
导管血流量不能持续达到200ml/min
调整导管位置（深度、方位） 动静脉端互换 患者体位、镇静 更换导管（长度、部位） 摄片排除导管异位
11
导管相关感染
出口处感染：
表现为出口处皮肤红肿、结痂、疼痛，有脓性分泌物， 无全身症状、细菌培养（－） 加强消毒、换药，局部使用抗生素、不必拔管 如抗炎治疗无效，考虑拔管，重新插管。
Dual Catheter
23
Tal PALINDROME带袖套透析导管
尖端对称设计 内径较大
24
导管反接时 PALINDROME显著减少返流
传统导管
25
预防导管位置异常和移位
置管术前仔细评估包括病史，放射检查等 置管术后马上摄片 有不适主诉或导管功能不良时及时摄片 最好在X线下置管
通路类型
股静脉临时导管 颈部临时导管 长期导管 动静脉內瘘
2006
7天 21天 数月 长期
最新
3天 7天 数月 长期
3
血透病人长期血管通路构成比的横向比较
100% 80% 60% 40% 20% 0%
2% 91% 日本
9%
70% 欧洲 自体內瘘
5% 24%
85% 56%
美国
上海
固定缝线应于袖套长 牢后剪除（一般4周）
术中或术后应用影像 设备确定导管头端位 置（上腔静脉和右心 房交界处）
19
左侧颈内静脉置管
右侧无法置管时 选用较长导管
（40cm以上） 因左侧颈内静脉入无
名静脉的角度较大， 撕脱鞘不要全部进入 体内 易异位至奇静脉 不通畅率较高
20
经股静脉置入带袖套导管
（永久性通路不能建立或建立失败或不能使用的病人） 血管条件差或耗竭 心血管功能差的病人（如能改善，可为中期使用） 永久性通路无法使用的病人（不能耐受的疼痛） 永久性通路不能满足临床需要的病人（每日透析、长时透
析）
某些患者的特殊需要
美观、工作或生活需要（下肢残疾）
全身感染：
发热、寒战，透析中发生者为典型。 留血培养、肝素抗生素封管； 经导管用抗生素，36-72小时，无效拔管； 置入新的导管，必需在抗生素治疗后，方可进行。
12
血栓形成
导管内、导管尖端血栓形成
尿激酶封管、溶栓 更换导管
导管外静脉血栓形成
发生率>50% 拔除或更换前超声检查 急性大范围静脉血栓可全身抗凝 必要时延迟拔管
21
导管规格选择
置管途径不同，需置入长度不同
颈部置管尖端位于上腔静脉、右心房 股静脉置管尖端位置应位于下腔静脉 左侧置管应选用较右侧长的导管
根据患者身高、胖瘦、穿刺点，选择不同长度 导管
高位穿刺点 身高>175cm 肺气肿患者
22
带袖套的中心静脉透析导管的分类
Staggered Tip Split Tip
15
置管部位的选择
颈内静脉
右侧为首选部位
颈外静脉 股静脉
右侧为首选部位
髂外静脉或旋髂静脉 腰静脉等腹部大静脉
16
颈部置管的体位
患者去枕仰卧，取Tredlengberg’s位或平卧位 肩部垫高，外展，头部后仰20º-30º， 脸转向对侧 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性
13
导管脱出
处理 少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管
预防 检查固定是否牢固； 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管
14
带袖套导管的置管适应证
中短期使用（数周——数月）
永久性通路尚未成熟，但需尽快透析的病人 作为永久性通路暂时不能使用或失败后再建的过渡 预计生存期小于数月的病人（如晚期肿瘤） 预计血液净化时间小于数月的病人（如等待亲属肾移植）
JJ Parienti，et al，Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4
7
导管规格选择
置管途径不同，需置入长度不同 股静脉导管插管深度应 >19cm
患者身高、胖瘦不同，导管长度 不同 高个病人颈内静脉导管可选用 >19cm的
8
股静脉置管穿刺点
▪ 解剖特点：
▪ 全程与股动脉伴行 ▪ 至股三角底部转至股动脉
17
颈部置管穿刺点选择
上三角（前位路径）
胸锁乳突肌前缘，喉结水平， 动脉搏动外侧0.5cm处，乳 头方向
下三角（中央路径）
胸锁乳突肌颈下三角顶点， 颈动脉搏动外侧0.5cm处， 乳头方向
后位路径
胸锁乳突肌后缘颈外静脉上 方，胸骨上切迹方向
下三角顶点水平，胸骨上切 迹方向
18
注意点
尽可能不要置在未成 熟的A-V径路侧
移植內瘘及其他
27%
68%
浙江
中国
带袖套导管
来自不同年份的非精确数据，供参考66%
不明 1%
动静脉內瘘 长期导管
5%
6%
颈部临时导管 22%
* 数据来自浙医一院（509例） 5
无袖套导管置管部位的选择
颈内静脉
右侧为首选插管部位
股静脉（右侧首选）
紧急情况必需快速置入导管时 心肺功能脆弱患者 颈内静脉置管失败 卧床患者
尽量避免锁骨下静脉插管
易造成静脉狭窄和血栓形成
6
不同部位临时导管功能不良发生率
25.00% 20.00% 15.00% 10.00%
10.30%
6.60%
*19.50%
5.00%
0.00% 股静脉（n=348） 右颈静脉（n=226） 左颈静脉（n=118）
26
其他早期并发症
▪ 一过性心律失常、心脏传导阻滞：
内侧 ▪ 自腹股沟中点后方移行为
髂外静脉
▪ 穿刺点：
▪ 腹股沟中点，股动脉搏动 最强点内侧0.5cm-1cm， 腹股沟韧带下2cm-3cm。
▪ 向脐或剑突的方向
仰卧位 ▪ 大腿外旋并30O外
转 ▪ 膝盖稍弯曲
9
常见并发症及处理
早期并发症
出血（误穿股动脉、大隐静脉、后腹膜血肿） 导管位置不良或异位（导管功能不良）
血液净化的血管通路
——治疗的前提 ——患者的生命线
血液净化血管通路的分类
▪ 临时性通路：
▪ 直接动静脉穿刺 ▪ 动静脉外瘘（已淘汰） ▪ 无袖套的中心静脉导管
▪ 半永久性通路：
▪ 带袖套的中心静脉导管
▪ 永久性通路：
▪ 自体动静脉内瘘 ▪ 移植血管内瘘 ▪ 人造血管内瘘
2
各种通路的适用时间（K-DOQI)
远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
10
导管功能不良
导管血流量不能持续达到200ml/min
调整导管位置（深度、方位） 动静脉端互换 患者体位、镇静 更换导管（长度、部位） 摄片排除导管异位
11
导管相关感染
出口处感染：
表现为出口处皮肤红肿、结痂、疼痛，有脓性分泌物， 无全身症状、细菌培养（－） 加强消毒、换药，局部使用抗生素、不必拔管 如抗炎治疗无效，考虑拔管，重新插管。
Dual Catheter
23
Tal PALINDROME带袖套透析导管
尖端对称设计 内径较大
24
导管反接时 PALINDROME显著减少返流
传统导管
25
预防导管位置异常和移位
置管术前仔细评估包括病史，放射检查等 置管术后马上摄片 有不适主诉或导管功能不良时及时摄片 最好在X线下置管
通路类型
股静脉临时导管 颈部临时导管 长期导管 动静脉內瘘
2006
7天 21天 数月 长期
最新
3天 7天 数月 长期
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血透病人长期血管通路构成比的横向比较
100% 80% 60% 40% 20% 0%
2% 91% 日本
9%
70% 欧洲 自体內瘘
5% 24%
85% 56%
美国
上海
固定缝线应于袖套长 牢后剪除（一般4周）
术中或术后应用影像 设备确定导管头端位 置（上腔静脉和右心 房交界处）
19
左侧颈内静脉置管
右侧无法置管时 选用较长导管
（40cm以上） 因左侧颈内静脉入无
名静脉的角度较大， 撕脱鞘不要全部进入 体内 易异位至奇静脉 不通畅率较高
20
经股静脉置入带袖套导管