血液净化血管通路优秀课件

长期血液透析患者血管通路
1. 自体动静脉内瘘（AVF）：首选
2. 移植血管搭桥 3. 带Cuff的中心静脉留置导管
AVF
• 适应症
• 维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿 刺使用前有一段成熟期，最好在透析 前3-4月制作。
• Ccr＜25ml/min Scr＞4mg/dl
• 年老、全身情况差、系统性疾病应提 前
中心静脉插管溶栓法
1. 将管腔内残存液体抽出；
2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）；
3. 20~30分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。 • 定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血
栓形成的发生率； • 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；
胞杆菌、肠球菌
导管相关性感染的处理
诊断和处理
ü出口处感染
无全身症状，局部红肿痛，有分泌物 局部护理，换药，抗生素软膏
ü管腔内感染
透析时发热、寒战，持续5～12小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水（头孢唑啉、万古 霉素、头孢他啶） 封管间期为12~24小时； 注意首先管腔内取样培养； 必要时配合全身用药 拔管
血管通路的标准
1. 透析血流量达到200~500ml/min，自体动 静 脉内瘘自然血流量 500~1500ml/min；
2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，
不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。
• 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开
临时性插管贴壁现象处理
1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频
度。
导管相关性感染的处理
• 发生率：10-20％，随时间延长而增加 • 感染途径：皮肤污染 接头污染 • 致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、假单
• 2选择血管：肱A，头V或肘正中V、贵要 V，术中仔细结扎所有血管分支
高
中心静脉插管使用和维护
• 使用
临时导管即插即用,不要提前置入
• 常见注意事项
中心静脉插管的抗凝 ——肝素三步封管法
第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃 掉（连同注射器）；
第二步：用10ml注射器将生理盐水各5～10ml弹 丸式注入动静脉管腔内；
第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝 素或肝素盐水。
血液净化血管通路
概念
血液净化需要把患者血液引出体外，以持 续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置， 并回到体内去，该循环通路称血管通路 (vascular access)。
建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行 血液净化的基本保证。
血管通路的分类
• 临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 中心静脉插管
• 长期性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘、带Cuff的中心静 脉留置导管
自体内瘘先于人造血管和长期导管
三、手术部位和吻合血管选择 1. 前臂腕部：最佳部位 2. 鼻咽窝：手术难度增大 3. 尺动脉和贵要静脉：适用于桡动脉、
头静脉内瘘端端手术失败。 4. 下肢内瘘制作成功率低，很少采用
手术要点
• 一桡动脉头静脉内瘘吻合的技术要点
• 1麻醉：局麻、臂丛麻 • 2切开选择尽量使静脉有足够长度，游离
5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管 法；
6. 透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接 处；
7. 定期（每2～3周）管腔内尿激酶溶栓； 8. 避免使用留置导管输血、输液或取血； 9. 导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开； 10. 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染； 11. 注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。
• 绝对禁忌症 1. 同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明
显血栓。 2. 乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉
和淋巴回流。 3. 前臂Allen实验阳性。
• 相对禁忌证 1. 存活期有限的患者 2. 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 3. 低血压或严重高血压或心力衰竭未控
制者
4. 手术局部炎症 5. 近端静脉过细
• 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。
中心静脉留置导管管理十一条
1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性 肝素帽；
2. 若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端 帽；
3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴 无菌手套；
4. 导管皮肤出口处每周换药2～3次，纱布或透 气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；
头V>2cm，结扎分支 • 3分离桡A
• 4缝合：端端吻合，端侧吻合，侧册吻合
1根据静脉长度及口径，决定切开动脉壁的口径 2动静脉肝素生理盐水充满 3采用7-0无创血管缝合丝线
4放松血管夹时吻合口有搏动及震颤
• 二上臂内瘘：用于前臂内瘘失败或闭塞， 首选于糖尿病、肥胖患者。
• 1术前检查评估血管
术前评估
• 一、患者血管选择评估 • 1静脉检查评估 • （1）自体内瘘静脉直径>2.5cm • （2）血管搭桥内瘘静脉直径>3cm • （3）排除上述禁忌症
• 2 动脉检查评估 • （1）两上肢动脉压差<20mmHg • （2）动脉腔直径>2.0mm • （3）有掌动脉弓 • 二、内瘘制作优先次序选择 • 先非惯用手，先远端，先易，先上肢，
2. 颈内静脉（***） 3. 锁骨下静脉（*）
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
保留时间 活动受Hale Waihona Puke Baidu 透析地点 技术难度 并发症
股静脉
2周 受限 住院
易 轻、少
感染率
高
血流量
低
锁骨下静脉
? (数周) 不受限 可门诊 难 严重、血气胸
低 较高
颈内静脉
6周 不受限 可门诊 中等 较轻、血气胸 静脉狭窄 低
临时性血管通路
• 直接动静脉穿刺 • 中心静脉插管
动静脉直接穿刺
• 缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛
• 优点： 1. 迅速 2. 简单
• 适应症：(尽量减少使用） 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾
中心静脉插管
• 插管方法：“Seldinger技术”（61年） • 特点：简单、迅速、安全 • 常用插管部位：1. 股静脉（**）