连续性血液净化治疗
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ΔP Filter） PBF－PV 衡量滤器通畅状态的指标
0-150mmHg为正常范围 150-200mmHg属偏高 200mmHg（最高限值250mmHg）以上应考
虑更换配套 血流速度增加，ΔP增加 血流速度一定时，ΔP反应了滤器凝血情况
解读管路连接
TMP 跨膜压
滤器中血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要 完成目前所设定超滤率必须的压力差，
发展概况
1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过 （CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了 传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性” 治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞 生
1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU） 应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析 （CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连 续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术
to waste Dialysate Out
Blood In
(from patient)
Dialysate In
LOW CONC
Blood Out
(to patient) HIGH CONC
对流 Convection
在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜， 这种方法即为对流
破裂
解读管路连接
静脉压 PV
为血液流回体内的压力
压力值为+50至+150mmHg
主要反应静脉入口通畅与否
静脉压报警常见原因
①静脉管道被夹住或扭结 ②导管内凝血或导管在血管内位置偏
移、贴壁 ③病人正在移动身体或身体被移动 ④血液流速太快 ⑤静脉压力感受器失灵
解读管路连接
滤过压差（Filterpressure Drop，
to waste
Dialysate Solution
Blood In
(from patient)
Repl. Solution
LOW PRESS LOW CONC
Blood Out
(to patient)
HIGH PRESS HIGH CONC
肾脏替代治疗时溶质的清除
透析液
血液透析 -弥散
F
H H
CRRT常用的治疗模式
SCUF CAVH/CVVH CAVHD或CVVHD CAVHDF或CVVHDF CVVHFD PEX PAP
缓慢连续超滤
slow continuous ultrafiltration
连续动（静）静脉血液滤过
continuous venous(arterΒιβλιοθήκη Baiduo)-venous hemofiltration
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 肌酐 分糖 子 电解质
水
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 肌酐 分糖 子 电解质
连续性血液净化治疗
内容
定义 发展概况 常用的治疗模式 治疗原理 特点 适应症/临床应用
肾脏疾病—单纯的肾脏治疗 非肾脏疾病—多器官功能的支持
定义
“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”
● 低分子量肝素抗凝
＊适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍， 手术前
＊优点：减少出血 ＊缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白
拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
＊具体方法 20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器、首剂10-40mg 维持剂量10-20mg，q4-6h 监测Xa因子活性、过量可用鱼精蛋白拮抗
连续动（静）静脉血液透析
continuous venous(arterio)-venous hemodialysis
连续动（静）静脉血液透析滤过
continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration
持续静-静脉高通量透析
continuous veno-venous high-flux dialysis
to waste
LOW PRESS
Blood In
(from patient)
Repl. Solution
Blood Out
(to patient) HIGH PRESS
血液透析滤过 Hemodiafiltration（HDF）
为弥散清除（血液透析）和对流清除 （血液滤过）二者的结合。滤器液腔 需要透析液流动，而血液管路需要置 换液输注
由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作 用而产生，是液体移动的驱动力。
根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低，正常 范围0-300mmHg
TMP 跨膜压
由于血液侧压力从滤器的入口（动脉端） 到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧 压力从入口到出口也是递减的，所以跨膜 压不是简单的两者相减
（血液入口压力+出口压力）/2-（置换液 入口压力+出口压力）/2，即滤器平均血液 侧压与平均超滤液（透析液）侧压之差。
应用于血液滤过中清除中、小分子溶质
血液滤过hemofiltration（HF）
血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理， 以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器 时，大部分体内水份、电解质、中小分子物 质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体 和血浆等有用成分（称置换液），从而达到 排除体内废物和过多水分的作用。
水
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 分
肌酐 糖
子 电解质
水
各种溶质的清除机制
小分子溶质 （MW<300）
中分子溶质 （MW500～5000）
代表物质 尿素氮、肌苷、氨基酸 VitB12、万古霉素
入路 回路
F
入路
回路 置换液
血液滤过 -对流
S S
滤过液
解读管路连接
动脉压 PA（AccessPressure）
为血泵前压力，血泵转动抽吸血液产生 通常为负压，-50至-150mmHg 主要反应血管通路能够提供的血流量和
血泵转动速度的关系 血流量不足，负值增大
报警常见以下原因：①动脉管道被夹 住或扭结；②导管内凝血或导管在血 管内位置偏移、贴壁等；③病人正在 移动身体或身体被移动；④血液流速 太快；⑤患者血流量不足或低血容量 状态；⑥动脉压感受器失灵
任何一种旨在替代受损/减弱的肾功 能而进行的/持续至少24小时的体外 循环血液净化治疗
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
解读管路连接
滤器前压（Pre-filterPressure，PBF）
血液进入滤器时的压力，即滤器入 口处血液管路内的压力
测量位置在血泵之后，滤器之前， 典型压力值为+100至+250mmHg 血泵流量、滤器阻力、血管通路静
脉端阻力相关
压力值升高可能
血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞 过高会导致接头崩裂出血，滤器
清除机制 扩散 对流
对流
小分子蛋白
（MW 5000～50000 炎性介质
）
大分子蛋白 （MW>50000）
白蛋白
对流 吸附
对流
CBP的特点
血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持
置换液/透析液的标准
1. Na、CL、糖应接近生理浓度 2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢
B： 5%NaHCO3250ml
1.血糖容易控制,无低血糖现象。 2.置换液中电解质浓度基本合适。 3.在高容量血滤中，对血中电解质影响 不大。
钠： 140mmol/L 钙: 1.5mmol/L 镁: 0.94mmol/L 氯: 110mmol/L HCO3-: 35mmol/L
抗凝技术
抗凝原理
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 分
肌酐 糖
子 电解质
水
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
＊普通肝素：激活抗凝血酶III ＊低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性 ＊枸橼酸：络合钙离子 ＊前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，
抑制血小板黏附和聚集 ＊丝氨酸蛋白酶抑制剂
● 肝素抗凝 ＊适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血正 常、肝功能良好 ＊优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，鱼精蛋 白可拮抗，半衰期短 ＊缺点：导致或加重出血危险性高 ＊全身肝素化 肝素预冲滤器和管道 首剂5-10u/kg、维持剂量5-15u/h/kg 凝血时间维持在正常值的140%-200%
此配方含糖量高，病人普遍 容易出现高血糖。某些病人 出现顽固的高血糖，即使用 胰岛素泵入也不容易纠正。
钠： 143 mmol/L 钙: 2.07mmol/L 镁: 1.56mmol/L 氯: 116mmol/L HCO3: 34.9mmol/L 糖: 11.8mg/L
配方2——南京军区总医院
A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +K
随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出 了静脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连 续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析 （CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过 （CVVHDF)
1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上，CRRT被正式定义
近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单 纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而 提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。
血液透析 hemodialysis（HD）
血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半 透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透 过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物 质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的 代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析 液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有 害物质（主要是中小分子物质），补充体内所 需物质的治疗过程
计算值 [（PBE＋PV）/2]-PD
TMP 跨膜压
主要反应滤器要完成目前设定的超滤率 所需要的压力
血泵对血流的挤压＋超滤液泵的抽吸作 用
TMP过大 滤器凝血 超滤率过大，超过了滤器的性能
影响跨膜压的因素包括：①静脉压；②滤 器的选择；③超滤率及时间的设置，如 短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压 超过限度而报警；④滤器内产生气堵现 象；⑤若抗凝药物用量不足，则易出现 滤器内凝血，表现为TMP急剧上升而报 警；⑥超滤液侧压力传感器损坏。TMP 最高限值通常为450mmHg，
根、钙、镁应高于生理浓度 3.血浆浓度高或机体不断产生的物质
（钾），置换液应低于生理浓度 4.CRRT过程中根据血电解质、酸碱变化，
及时更改配方
配方1——Port
A组：等渗盐水3000ml ＋5%葡萄糖1000ml ＋10%氯化钙10ml ＋50%硫酸镁1.6ml
B 组 ： 5% 碳 酸 氢 钠 250ml
血浆置换
plasma exchange
血浆吸附灌流
plasma absorption and perfusion
原理
弥散 Diffusion
半透膜两侧血液及透析液 中的分子，在限定的空间 内自由扩散，由高浓度一 侧转运至低浓度一侧，最 终达到相同的浓度
腹膜、透析器的中空纤维 膜均是半透膜
清除小分子溶质
0-150mmHg为正常范围 150-200mmHg属偏高 200mmHg（最高限值250mmHg）以上应考
虑更换配套 血流速度增加，ΔP增加 血流速度一定时，ΔP反应了滤器凝血情况
解读管路连接
TMP 跨膜压
滤器中血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要 完成目前所设定超滤率必须的压力差，
发展概况
1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过 （CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了 传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性” 治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞 生
1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU） 应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析 （CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连 续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术
to waste Dialysate Out
Blood In
(from patient)
Dialysate In
LOW CONC
Blood Out
(to patient) HIGH CONC
对流 Convection
在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜， 这种方法即为对流
破裂
解读管路连接
静脉压 PV
为血液流回体内的压力
压力值为+50至+150mmHg
主要反应静脉入口通畅与否
静脉压报警常见原因
①静脉管道被夹住或扭结 ②导管内凝血或导管在血管内位置偏
移、贴壁 ③病人正在移动身体或身体被移动 ④血液流速太快 ⑤静脉压力感受器失灵
解读管路连接
滤过压差（Filterpressure Drop，
to waste
Dialysate Solution
Blood In
(from patient)
Repl. Solution
LOW PRESS LOW CONC
Blood Out
(to patient)
HIGH PRESS HIGH CONC
肾脏替代治疗时溶质的清除
透析液
血液透析 -弥散
F
H H
CRRT常用的治疗模式
SCUF CAVH/CVVH CAVHD或CVVHD CAVHDF或CVVHDF CVVHFD PEX PAP
缓慢连续超滤
slow continuous ultrafiltration
连续动（静）静脉血液滤过
continuous venous(arterΒιβλιοθήκη Baiduo)-venous hemofiltration
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 肌酐 分糖 子 电解质
水
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 肌酐 分糖 子 电解质
连续性血液净化治疗
内容
定义 发展概况 常用的治疗模式 治疗原理 特点 适应症/临床应用
肾脏疾病—单纯的肾脏治疗 非肾脏疾病—多器官功能的支持
定义
“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”
● 低分子量肝素抗凝
＊适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍， 手术前
＊优点：减少出血 ＊缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白
拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
＊具体方法 20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器、首剂10-40mg 维持剂量10-20mg，q4-6h 监测Xa因子活性、过量可用鱼精蛋白拮抗
连续动（静）静脉血液透析
continuous venous(arterio)-venous hemodialysis
连续动（静）静脉血液透析滤过
continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration
持续静-静脉高通量透析
continuous veno-venous high-flux dialysis
to waste
LOW PRESS
Blood In
(from patient)
Repl. Solution
Blood Out
(to patient) HIGH PRESS
血液透析滤过 Hemodiafiltration（HDF）
为弥散清除（血液透析）和对流清除 （血液滤过）二者的结合。滤器液腔 需要透析液流动，而血液管路需要置 换液输注
由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作 用而产生，是液体移动的驱动力。
根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低，正常 范围0-300mmHg
TMP 跨膜压
由于血液侧压力从滤器的入口（动脉端） 到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧 压力从入口到出口也是递减的，所以跨膜 压不是简单的两者相减
（血液入口压力+出口压力）/2-（置换液 入口压力+出口压力）/2，即滤器平均血液 侧压与平均超滤液（透析液）侧压之差。
应用于血液滤过中清除中、小分子溶质
血液滤过hemofiltration（HF）
血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理， 以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器 时，大部分体内水份、电解质、中小分子物 质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体 和血浆等有用成分（称置换液），从而达到 排除体内废物和过多水分的作用。
水
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 分
肌酐 糖
子 电解质
水
各种溶质的清除机制
小分子溶质 （MW<300）
中分子溶质 （MW500～5000）
代表物质 尿素氮、肌苷、氨基酸 VitB12、万古霉素
入路 回路
F
入路
回路 置换液
血液滤过 -对流
S S
滤过液
解读管路连接
动脉压 PA（AccessPressure）
为血泵前压力，血泵转动抽吸血液产生 通常为负压，-50至-150mmHg 主要反应血管通路能够提供的血流量和
血泵转动速度的关系 血流量不足，负值增大
报警常见以下原因：①动脉管道被夹 住或扭结；②导管内凝血或导管在血 管内位置偏移、贴壁等；③病人正在 移动身体或身体被移动；④血液流速 太快；⑤患者血流量不足或低血容量 状态；⑥动脉压感受器失灵
任何一种旨在替代受损/减弱的肾功 能而进行的/持续至少24小时的体外 循环血液净化治疗
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
解读管路连接
滤器前压（Pre-filterPressure，PBF）
血液进入滤器时的压力，即滤器入 口处血液管路内的压力
测量位置在血泵之后，滤器之前， 典型压力值为+100至+250mmHg 血泵流量、滤器阻力、血管通路静
脉端阻力相关
压力值升高可能
血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞 过高会导致接头崩裂出血，滤器
清除机制 扩散 对流
对流
小分子蛋白
（MW 5000～50000 炎性介质
）
大分子蛋白 （MW>50000）
白蛋白
对流 吸附
对流
CBP的特点
血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持
置换液/透析液的标准
1. Na、CL、糖应接近生理浓度 2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢
B： 5%NaHCO3250ml
1.血糖容易控制,无低血糖现象。 2.置换液中电解质浓度基本合适。 3.在高容量血滤中，对血中电解质影响 不大。
钠： 140mmol/L 钙: 1.5mmol/L 镁: 0.94mmol/L 氯: 110mmol/L HCO3-: 35mmol/L
抗凝技术
抗凝原理
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
尿素氮
小 分
肌酐 糖
子 电解质
水
CBP清除物质的范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
＊普通肝素：激活抗凝血酶III ＊低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性 ＊枸橼酸：络合钙离子 ＊前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，
抑制血小板黏附和聚集 ＊丝氨酸蛋白酶抑制剂
● 肝素抗凝 ＊适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血正 常、肝功能良好 ＊优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，鱼精蛋 白可拮抗，半衰期短 ＊缺点：导致或加重出血危险性高 ＊全身肝素化 肝素预冲滤器和管道 首剂5-10u/kg、维持剂量5-15u/h/kg 凝血时间维持在正常值的140%-200%
此配方含糖量高，病人普遍 容易出现高血糖。某些病人 出现顽固的高血糖，即使用 胰岛素泵入也不容易纠正。
钠： 143 mmol/L 钙: 2.07mmol/L 镁: 1.56mmol/L 氯: 116mmol/L HCO3: 34.9mmol/L 糖: 11.8mg/L
配方2——南京军区总医院
A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +K
随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出 了静脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连 续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析 （CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过 （CVVHDF)
1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上，CRRT被正式定义
近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单 纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而 提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。
血液透析 hemodialysis（HD）
血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半 透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透 过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物 质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的 代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析 液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有 害物质（主要是中小分子物质），补充体内所 需物质的治疗过程
计算值 [（PBE＋PV）/2]-PD
TMP 跨膜压
主要反应滤器要完成目前设定的超滤率 所需要的压力
血泵对血流的挤压＋超滤液泵的抽吸作 用
TMP过大 滤器凝血 超滤率过大，超过了滤器的性能
影响跨膜压的因素包括：①静脉压；②滤 器的选择；③超滤率及时间的设置，如 短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压 超过限度而报警；④滤器内产生气堵现 象；⑤若抗凝药物用量不足，则易出现 滤器内凝血，表现为TMP急剧上升而报 警；⑥超滤液侧压力传感器损坏。TMP 最高限值通常为450mmHg，
根、钙、镁应高于生理浓度 3.血浆浓度高或机体不断产生的物质
（钾），置换液应低于生理浓度 4.CRRT过程中根据血电解质、酸碱变化，
及时更改配方
配方1——Port
A组：等渗盐水3000ml ＋5%葡萄糖1000ml ＋10%氯化钙10ml ＋50%硫酸镁1.6ml
B 组 ： 5% 碳 酸 氢 钠 250ml
血浆置换
plasma exchange
血浆吸附灌流
plasma absorption and perfusion
原理
弥散 Diffusion
半透膜两侧血液及透析液 中的分子，在限定的空间 内自由扩散，由高浓度一 侧转运至低浓度一侧，最 终达到相同的浓度
腹膜、透析器的中空纤维 膜均是半透膜
清除小分子溶质