脾胃科实习笔记(门诊病历)

脾胃科实习笔记（门诊病历）1患者高君宇，女，10岁，腹痛2日，呈间断性疼痛，大便不规律（有时一天一次，有时两三天一次），质干，舌质红，苔薄白，脉弦细诊断：中焦虚寒性腹痛建议:酪酸梭菌活菌胶囊 2盒 sig: 3# bid po 胃肠安丸2盒 sig:4# bid po汤药：高良姜6克香附10克川楝子10克元胡12克白芍15克甘草6克百合10克乌药10克砂仁10克丹参10克炒莱菔子10克焦三仙各15克 7剂 1日1剂水煎服早晚各一次超声诊断：肠系膜淋巴结炎肝胆胰脾胃未见异常。

2患者王之支，女，48岁，胃胀多年，打嗝，感冒，自觉腹痛，不消化。

自个压腹部就打嗝。

舌淡苔薄白，脉弦细。

（李老师诊断为心理性暗示打嗝，属精神症状）建议：氟哌噻吨美利曲辛片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po消痞除满胶囊 4# tid po复方消化酶胶囊 1盒 sig:2# bid po pc3 患者杨薇薇，女，27岁，胃胀半年。

患者自述吃饭后胃胀，大便不规律，有时2到3天一次，质硬，眠可，舌质红苔薄白，口干，脉沉。

建议：莫沙必利片 5mgX1盒 sig:1# tid po消痞除满胶囊 sig:3# tid po汤药：枳实10g 炒白术30g 焦三仙各15g 炒莱菔子30g大腹皮10g 赤芍10g木香10g砂仁10g栀子10g7剂 1日1剂水煎服早晚分服4患者王素娟，女，60岁。

反复口腔溃疡1年。

患者自述反复性溃疡，中医药都用，效果不好，（维生素B2，锌，漱口都用过），舌质红苔薄黄，饮食可，二便调，睡眠可。

口苦，口气重。

（先右侧上牙床溃疡，后下牙床溃疡，最后牙根处溃疡）。

检查：右侧口颊粘膜广泛溃疡。

5患者王改花，女，33岁。

患者自述容易腹泻，与常人不同，一日有时3次，有时1次，舌淡红苔白腻，脉细数。

建议：氟哌噻吨美利曲新片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po (早上九点吃2片）酪酸梭菌活菌胶囊 420mgx2盒 sig:3# bid po思密达散 2盒 sig: 1# tid po汤药：党参15g 炒白术15g茯苓15g陈皮10g芡实10g莲子肉10g 山药10g砂仁10g薏苡仁15g桔梗10g补骨脂10g防风10g诃子15g 石榴皮15g7剂水煎服一日一剂早晚分服6患者口干2 3 年，胃上火，发热，常感冒，38度，尿频，有前列腺炎病史，纳可，大便正常，尿赤，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。

建议：处方生地20g黄连10g乌药12g青皮20g蛇舌草30g升麻6g石膏30g黄芩10g半枝莲10g竹叶10g栀子10g茵陈15g小蓟10g麦冬30g7剂水煎服一日一剂早晚分服7患者国强，男，62岁，胃不适半年。

患者自述，一整天腹胀，食欲不振，怕冷，便秘。

建议：苍术12g 生白术30g枳实15g半夏12g陈皮15g厚朴12g莪术12g三棱10g大腹皮30g石菖蒲15g蒲公英30g白蔻仁15g泽泻15g甘草6g7剂水煎服 1日1剂早晚分服8患者田力，男，28岁，腹胀，全身乏力一月余。

患者自述，清晨空腹时感觉最好，而随着一顿饭一顿饭的增加，腹胀越来越厉害，舌胖大，苔白腻。

诊断为腹胀（脾虚气滞）建议：白术15g葶苈子15g 半夏6g陈皮9g枳壳10g云苓9 g大腹皮10g厚朴12g莪术12g三棱10g泽泻15g桂枝10g甘草6g太子参15g7剂水煎服 1日1剂早晚分服9患者胡向红，女，33岁，自述胃痛。

建议：氟哌酸胶囊 0.1X1盒Sig:2# tid po复方消化酶胶囊 2盒Sig:2# tid po pc(饭后)处方：高良姜6g香附10g川楝子10g元胡10g丹参10g砂仁10g百合15g乌药15g蒲公英30g焦三仙各15g木香10g鸡内金12g砂仁10g苍术15g7剂水煎服 1日1剂早晚分服10患者梁海云，女，43岁，胃胀。

建议：氟哌噻吨美利曲新片 10.5mgX1盒Sig:2# qid po莫沙必利片 5mgX1盒Sig:1# tid po ac复方消化酶胶囊 1盒Sig:2# tid po pc处方：柴胡10g白芍15g枳壳10g 生白术30g半夏10g黄芩10g川楝子15g郁金10g香附10g青陈皮各10g炒莱菔子30g决明子30g木香10g焦三仙各15g火麻仁30g瓜蒌15g7剂水煎服 1日1剂早晚分服11患者余曼，女，18岁，便秘2周。

患者自述便秘2周，腹胀满，3 4 天一便。

建议：枳实15g生白术30g大黄（另煎）6g槟榔10g大腹皮10g决明子30g黄芩12g丹皮20g生地20g麦冬30g黄芩12g丹皮20g火麻仁30g郁李仁30g冬瓜仁30g龙胆草10g败酱草15g7剂水煎服 1日1剂早晚分服12患者白玲萍，女，28岁，呕吐一周余。

患者自述呕吐一周余，气顶，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

建议：苏叶10g黄连8g柴胡10g黄芩10g枳实15g竹茹10g陈皮10g半夏10g茯苓15g甘草6g砂仁10g木香10g香附15g7剂水煎服 1日1剂早晚分服13患者邓林洲，男，24岁，腹泻（脾胃虚弱）2周余。

建议：木香10g 砂仁10g 香附15g焦三仙各15g鸡内金15g炒莱菔子10g苍术15g厚朴10g茯苓15g甘草6g白蔻仁15g防风10g陈皮10g芡实10g7剂水煎服 1日1剂早晚分服复方消化酶胶囊Sig:2# tid po pc酪酸梭菌活菌胶囊Sig:1# tid po14刘佳妮，女，50 岁，便秘一周。

患者自述便秘，便是不爽，3 4 天一次，便意频频，曾患萎缩性胃炎，胃下垂，先表现为言语不清，纳可，胃胀，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。

建议：枳实15g生白术30g柴胡10g大黄（另煎）5g茵陈15g半夏10g 黄芩10g紫菀15g大腹皮15g槟榔15g黄连8g苍术15g瓜蒌15g决明子10g炒莱菔子30g7剂水煎服1日1剂早晚分服莫沙必利片 5mgx1盒Sig:1# tid ac po芦荟珍珠胶囊 1盒Sig:2# bid po15 患者小贤，女，胃脘部憋闷，伴口臭2月余。

症见：胃脘部憋闷，喜叹息，自觉气短，嗳气，反酸，口臭明显，口苦，食欲尚佳，食后不消化，大便正常，质软，日1行，平素喜食冷饮，凉食，有吸烟史。

既往体健，舌质红，苔黄厚。

（此人肥胖，不喜运动）建议：柴芩温胆汤+左金丸消痞除满胶囊+黛力新16患者石盖秀，女，54岁，胃酸2周多。

患者打嗝频繁，10次/1分钟，说话时止，烧心，大便正常，舌淡红苔黄腻，脉弦数。

患者自述服用奥美拉唑后胃酸症状好转。

（肝胃郁热证）建议：吴茱萸2g 黄连 8g柴胡10g白芍15g半夏10g苍术15g厚朴10g茯苓15g石菖蒲15g郁金15g浙贝母15g乌贼骨30g蒲公英30g黄芩10g龙胆草10g猴头菌提取物颗粒Sig:1# tid po氟哌噻吨美利曲辛片Sig:2# qd po17患者谢梅梅，女，24岁，腹泻1年有余。

患者自述腹泻1-2次/日，糊状，腹痛，怕冷，hp(+),夜间入睡差，舌淡红，苔白腻，与情绪有关。

建议：陈皮10g炒白术15g炒白芍15g防风10g桂枝10g石榴皮10g焦三仙各15g党参15g茯苓10g苍术15g莲子肉10g山药10g砂仁10g桔梗10g小茴香10g7剂1日1剂水煎服早晚分服酪酸梭菌活菌胶囊 2盒Sig:3# tid po思密达颗粒剂 1盒Sig:1# tid po18患者烧心胃痛2周余。

患者自述烧心胃痛不消化，纳可，大便正常，夜眠4-5小时，与情绪有关，痰多。

建议：柴胡10g白芍15g川芎10g青陈皮各10g香附10g枳实15g焦三仙各15g鸡内金15g炒莱菔子10g苏梗10g半夏10g竹茹10g蒲公英15g苍术15g大腹皮15g7剂水煎服 1日1剂早晚分服19魏盼，女，23岁，腹泻一周。

患者自述胃痛胃胀多年，饭后痛，胃胀（喝水之后），无打嗝，无烧心，无反酸，大便稀，1日1次，睡眠可，舌淡红苔少，脉弦。

建议：高良姜6g香附10g蒲公英30g川楝子15g元胡15g丹参15g砂仁10g百合15乌药10g白芍15g甘草6g白芷10g焦三仙各10g木香10g炒白术15g苍术10g7剂水煎服 1日1剂早晚分服20朱国庆，男，64岁，慢性腹泻3-4年。

患者自述曾有浅表性胃炎，结肠息肉既往史。

腹泻常由食生冷食物所诱发，3-4/日，便意频频，饮食不佳，睡眠差（4-5h/日），曾服黛力新几年，舌红苔黄腻，脉弦数。

（肠易激综合征，自述为单身，饮食不规律）建议：陈皮10g炒白术15g炒白芍15g防风10g苍术15g厚朴10g茯苓15g甘草6g白蔻仁15g黄芩10g藿香10 g7剂1日1剂水煎服早晚分服酪酸梭菌活菌胶囊 2 盒Sig:3 # tid po胃肠安丸 1盒Sig:1# tid po21患者班树峰，男，26岁，腹泻便秘交替1年有余。

患者自述经常便秘腹泻交替发生，而现在腹泻，4-5次/日，而之前便秘，1次/5-6天。

现在大便不成形，便后腹痛消失。

曾食中草药稍微有好转。

患者自述平时还全身怕冷，自汗严重。

患者于电厂工作，生活不规律，经常熬夜。

（熬夜——植物神经紊乱——胃肠功能失调）诊断：腹泻（寒热错杂型）建议：陈皮10g炒白术15g炒白芍15g防风10g炮姜10g黄连6g党参15g苍术15g茯苓15g莲子肉10g山药10g砂仁10g薏仁15g桔梗10g诃子15g石榴皮12g7剂 1日1剂水煎服早晚分服做肠镜22任宝才，男，43岁，反酸数天。

患者自述反酸。

HP（+），食管糜烂。

（胃炎）建议：吴茱萸2g黄连8g浙贝母15g乌贼骨30g柴胡10g白芍15g半夏10g黄芩10g苍术15g厚朴10g茯苓15g甘草6g蒲公英30g木香10g枳实15g四联治HP：雷贝拉唑胶囊 20mgx 2盒Sig:20mg bid po胶体果胶铋胶囊50mgx2盒Sig:3# bid po阿莫西林胶囊 0.25 x4盒Sig:10g bid po克拉霉素缓释片 0.5X2盒Sig:0.5 bid po(治食管糜烂，冯五金善用竹叶石膏汤加减李晶善用左金丸，柴平散)（柴胡3钱，白术3钱，人参3钱，半夏3钱，甘草1钱，苍术3钱。

）23患者粘液脓血便。

患者自述得溃疡性结肠炎，曾于某医院确诊。

建议：儿茶6g 黄柏15g苦参10g白芨10g苍术15g黄芪30g刘寄奴15g败酱草10g太子参15g炒白术15g木香10g美沙拉嗪片（爱迪沙颗粒）0.5X4盒Sig:1片/次4次/日口服。