门诊药房差错品管圈--张丽娜aa
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
降低药品调剂差错是个复杂长期的过程，如果目 标设置过高会打击圈员的积极性和主动性，结合 实际情况将圈能力设定为60％。 目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善重点*圈能力） =15.2-15.2*93.42％*60％=6.7
1199
解析
人
想当然 外界因素影响
服务理念不强 责任心不强 多人调配一张处方
上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
3.5
4.0
3.75 3.75 15 1 √
3.5 分数
3.75 3.75 3.75
重要性
迫切性
14.75 2 圈能力 上级政策
1
次重要
次迫切
0-50％ 次相关
3
重要
迫切
51-75 ％ 相 关
5
极重要
及迫切
76-100 ％ 及相关
备注：以评价法进行主题评价，共8人参与，
四查十对
发放
NO 依赖于配药设备、配药人员
数量、品种差错 差错
14
现状分析（内差查检表）
日期
品项差错
包装 品名 相似 相似
2.09 - 2.15 3
2
规格 不同
无包装、 品名相似
剂型 不同
标签 错误
22
12
数量 加药 回收 分装 错误 错误 添加 错误
错误
5210
2.16 – 2.22 2
3
21
11
添加药错误 药名、包装相似 药品槽位太近
3号机器
工作强度大， 工作时间长
药品出口障碍
工作状态不佳
心情、情绪影响 业务不熟练 知识不全面
药槽未归位
工作台面乱
发票不打窗口号 出药口光幕保护 或指示有误 处方积压，
一次刷多框 药品、包装出槽
激光口错误 传送带障碍
药物串槽
发 药 差 错 药名、包装相似
药品位置太近
17
现状分析
现状分析--柏拉图
9
8.4
120
8 7 6
77.63
86.84
93.42
97.37
100 100 80
5 4
55.26 3.4
60
3
40
2 1
1.4
1
0.6
0.4
20
0
0
品项差错
数量错误
加药错误
标签错误
加错误 回收添
分装错误
18
目标
改善前内差为15.2件/周 目标值为6.7件/周 改善幅度为55.ຫໍສະໝຸດ Baidu％
激光口错误 传送带障碍
调整机器内药品尺寸 联系工程师清除障碍
圈员评分 采纳
86
◎
对策一
66
104
◎
对策二
60
77
药物串槽
联系工程师调整机器手， 66
避免串槽
21
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
圈员评分 采纳
提高1、2号 添加药物错误 机器正确率
严格核对药槽与药品品名、 规格；联系工程师完善设备 的电子屏幕
药品摆放紧密
散在的药品摆放乱
1、2号机器
架子、冰箱、台面、其他
20
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
降低人为因 责任心不强，标 增加责任心，加强服务
素
签错误
理念的培训
多人调配一张处 方
知识不全面、业 务不熟
个人负责制
加强理论、业务学习， 提高业务水平
提高3号机 器正确率
Page 7
人员组成
王泉
张少妍
孙晓伟
高娜
闫秀娟
唐振香 苗青原
张永良
王冰
张丽娜
王玉雪
8
Page 8
圈徽
Page 9
圈徽的构成和意义
百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的 绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；
百合花紧紧相连：代表着我们每位成员紧紧的团结在 一起，心心相印，充满了浓情厚谊；
百心合力 和谐医患 降低门诊药房药品调剂差错
威海市立医院 药剂科 张丽娜
本次品管圈活动主题
降低门诊西药房药品调剂内差件数， 提高药品调剂正确率。
Page 2
主题选取理由
1、就患者而言 正确率提高了，信任度增加了，患者的
依从性就提高了，有利于病情的恢复。同 时提高了患者临床用药的安全意识。
Page 3
圆圈：代表我们百合圈万众一心，百心合力，共克难 题；
涵义：门诊药房每位药师团结一心，用我们的耐心、 细心、爱心为病人提供优质的服务，百心合力，共 同架起病人通往希望和健康的桥梁。
Page 10
主题的选定（2014.02.02）
召开品管圈会议，拟定主题
Page 11
评价题目 差错率 满意度
评价说明
92
◎
对策三
出光口光幕保护 加完或取完药物将药槽归位， 68
需要添加的药物将外包装清
理
药名、药效、包 将药名、包装相近（相似）、 110
装相似药品槽位 作用相近的药品槽位分行放
太近
置，粘贴警示标语
◎
对策四
架子、冰箱、 工作台面乱 台面、其他
个人负责制，及时将零散
73
（退回、多余等）药品归位
2101
2.23 – 3.01 3
1
11
01
3100
3.02 – 3.08 2
3
22
00
4210
3.09 – 3.15 3
2
11
11
3111
合计
13 11 8 7
35
17 7 3 2
汇总
42
5
17 7 3 2
15
注意处方药名 后的规格
常用，想当然
16
常规，想当然
多味药物时没有 核对标签上的药名
而直接粘贴
检讨及改 进
....表示计划线
____表示实施线
闫秀娟 张丽娜 张丽娜 王泉 唐振香 苗青原 孙晓伟 王泉
唐振香 苗青原
13
现状分析（2014.02.09-2014.03.15）
处方
四查十对
YES
毒、麻、精神药品
药物数量、设备号
核对数量 调配处方 完成调配 移交发放窗口
NO 依赖于配药人员和设备
核 对
高了，患者满意度提高了。
Page 5
4、就医院而言 患者满意度的提高和药品差错率的降低
是医院药事质控的要求，也是以患者为中 心服务理念的体现，同时也增加了患者对 医院的信任。
Page 6
圈名：百合圈 活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；
以患者为本，提高临床用药安全性； 手牵手、心连心，共筑百合圈； 你想、我想、他想，问题迎刃而解； 百心合力，差错率一降到底。
2、就药师而言 ⑴、有利于药师对药品商品名和通用名的认 识，准确无误的识别药品的剂型、规格等， 提高自我认识，提升自身价值； ⑵、提高药师的注意力和集中力，利于及时 发现错误并改正，有效降低医患矛盾和医 疗纠纷，药师积极性大大提高。
Page 4
3、就门诊药房而言 准确率提高了，差错少了，服务质量提
分数：5分最高、3分普通、1分最低，各项取平均
12
活动计划表
月份 2
3
4
5
6
7
8
9
负责人
周次
计划 主题选定
12341 234123451234123412345123451234
唐振香
计划拟定
苗青原
现状分析 目标设定 解析
闫秀娟 张丽娜
唐振香 苗青原
王泉、王冰
对策拟定
对策实施 与检讨 效果确认
标准化
1199
解析
人
想当然 外界因素影响
服务理念不强 责任心不强 多人调配一张处方
上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
3.5
4.0
3.75 3.75 15 1 √
3.5 分数
3.75 3.75 3.75
重要性
迫切性
14.75 2 圈能力 上级政策
1
次重要
次迫切
0-50％ 次相关
3
重要
迫切
51-75 ％ 相 关
5
极重要
及迫切
76-100 ％ 及相关
备注：以评价法进行主题评价，共8人参与，
四查十对
发放
NO 依赖于配药设备、配药人员
数量、品种差错 差错
14
现状分析（内差查检表）
日期
品项差错
包装 品名 相似 相似
2.09 - 2.15 3
2
规格 不同
无包装、 品名相似
剂型 不同
标签 错误
22
12
数量 加药 回收 分装 错误 错误 添加 错误
错误
5210
2.16 – 2.22 2
3
21
11
添加药错误 药名、包装相似 药品槽位太近
3号机器
工作强度大， 工作时间长
药品出口障碍
工作状态不佳
心情、情绪影响 业务不熟练 知识不全面
药槽未归位
工作台面乱
发票不打窗口号 出药口光幕保护 或指示有误 处方积压，
一次刷多框 药品、包装出槽
激光口错误 传送带障碍
药物串槽
发 药 差 错 药名、包装相似
药品位置太近
17
现状分析
现状分析--柏拉图
9
8.4
120
8 7 6
77.63
86.84
93.42
97.37
100 100 80
5 4
55.26 3.4
60
3
40
2 1
1.4
1
0.6
0.4
20
0
0
品项差错
数量错误
加药错误
标签错误
加错误 回收添
分装错误
18
目标
改善前内差为15.2件/周 目标值为6.7件/周 改善幅度为55.ຫໍສະໝຸດ Baidu％
激光口错误 传送带障碍
调整机器内药品尺寸 联系工程师清除障碍
圈员评分 采纳
86
◎
对策一
66
104
◎
对策二
60
77
药物串槽
联系工程师调整机器手， 66
避免串槽
21
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
圈员评分 采纳
提高1、2号 添加药物错误 机器正确率
严格核对药槽与药品品名、 规格；联系工程师完善设备 的电子屏幕
药品摆放紧密
散在的药品摆放乱
1、2号机器
架子、冰箱、台面、其他
20
对策拟定
（2014.03.16-2014.04.05）
问题点
鱼骨图要因
对策方案
降低人为因 责任心不强，标 增加责任心，加强服务
素
签错误
理念的培训
多人调配一张处 方
知识不全面、业 务不熟
个人负责制
加强理论、业务学习， 提高业务水平
提高3号机 器正确率
Page 7
人员组成
王泉
张少妍
孙晓伟
高娜
闫秀娟
唐振香 苗青原
张永良
王冰
张丽娜
王玉雪
8
Page 8
圈徽
Page 9
圈徽的构成和意义
百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的 绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；
百合花紧紧相连：代表着我们每位成员紧紧的团结在 一起，心心相印，充满了浓情厚谊；
百心合力 和谐医患 降低门诊药房药品调剂差错
威海市立医院 药剂科 张丽娜
本次品管圈活动主题
降低门诊西药房药品调剂内差件数， 提高药品调剂正确率。
Page 2
主题选取理由
1、就患者而言 正确率提高了，信任度增加了，患者的
依从性就提高了，有利于病情的恢复。同 时提高了患者临床用药的安全意识。
Page 3
圆圈：代表我们百合圈万众一心，百心合力，共克难 题；
涵义：门诊药房每位药师团结一心，用我们的耐心、 细心、爱心为病人提供优质的服务，百心合力，共 同架起病人通往希望和健康的桥梁。
Page 10
主题的选定（2014.02.02）
召开品管圈会议，拟定主题
Page 11
评价题目 差错率 满意度
评价说明
92
◎
对策三
出光口光幕保护 加完或取完药物将药槽归位， 68
需要添加的药物将外包装清
理
药名、药效、包 将药名、包装相近（相似）、 110
装相似药品槽位 作用相近的药品槽位分行放
太近
置，粘贴警示标语
◎
对策四
架子、冰箱、 工作台面乱 台面、其他
个人负责制，及时将零散
73
（退回、多余等）药品归位
2101
2.23 – 3.01 3
1
11
01
3100
3.02 – 3.08 2
3
22
00
4210
3.09 – 3.15 3
2
11
11
3111
合计
13 11 8 7
35
17 7 3 2
汇总
42
5
17 7 3 2
15
注意处方药名 后的规格
常用，想当然
16
常规，想当然
多味药物时没有 核对标签上的药名
而直接粘贴
检讨及改 进
....表示计划线
____表示实施线
闫秀娟 张丽娜 张丽娜 王泉 唐振香 苗青原 孙晓伟 王泉
唐振香 苗青原
13
现状分析（2014.02.09-2014.03.15）
处方
四查十对
YES
毒、麻、精神药品
药物数量、设备号
核对数量 调配处方 完成调配 移交发放窗口
NO 依赖于配药人员和设备
核 对
高了，患者满意度提高了。
Page 5
4、就医院而言 患者满意度的提高和药品差错率的降低
是医院药事质控的要求，也是以患者为中 心服务理念的体现，同时也增加了患者对 医院的信任。
Page 6
圈名：百合圈 活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；
以患者为本，提高临床用药安全性； 手牵手、心连心，共筑百合圈； 你想、我想、他想，问题迎刃而解； 百心合力，差错率一降到底。
2、就药师而言 ⑴、有利于药师对药品商品名和通用名的认 识，准确无误的识别药品的剂型、规格等， 提高自我认识，提升自身价值； ⑵、提高药师的注意力和集中力，利于及时 发现错误并改正，有效降低医患矛盾和医 疗纠纷，药师积极性大大提高。
Page 4
3、就门诊药房而言 准确率提高了，差错少了，服务质量提
分数：5分最高、3分普通、1分最低，各项取平均
12
活动计划表
月份 2
3
4
5
6
7
8
9
负责人
周次
计划 主题选定
12341 234123451234123412345123451234
唐振香
计划拟定
苗青原
现状分析 目标设定 解析
闫秀娟 张丽娜
唐振香 苗青原
王泉、王冰
对策拟定
对策实施 与检讨 效果确认
标准化