肺弥漫性病变结节HRCT特征分析
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肺部弥漫性病变的HRCT征象分析
兼顾了薄层扫描和高空间频率算法，降低了“部分容积效应” 规则,无定形，其内仅见到血管影。肺 实 变 区 见 不 到 血 管 ，常
和提高了组织结构边缘锐利度及对比度，图像质量明显优于 见到“支气管充气征”。
普 通 CT[2]。多数肺弥漫性间质性疾病可导致肺小叶形态的
2 . 1 . 2 弥 漫 性 结 节 阴 影 肺 部 弥 漫 性 病 变 中 ，弥漫性
特征性改变，而 HRCT可以清晰得显示肺小叶，并可缩小弥 结节的分布和位置对鉴别诊断有重大意义。有 随机分布、淋
漫性肺疾病诊断范围[3]，且扫描时不需要造影增强[4]。当外 巴管周围分布以及小叶中心分布三种类型。随机分布中的
科 肺 活 组织检查标本无法获取时，通 过 高 分 辨 率 C T 解 决 。 弥 漫 性 结 节 实 际 与 肺 小 叶 结 构 无 明 确 关 系 ，结 节常大小不
范围从肺尖到肺底，层 厚 10mm,120Kv,240mAs,矩 阵 512X 表现为“树芽征”。“树芽征”高度提示结节为小叶中心分布，
512,采 用 骨 算 法 、层 厚 1. 25m m 重 建 。嘱 患 者 取 仰 卧 平 躺 有较高的特异性。“树 芽 征 ”最常见于任何原因引起的细支
位 ，双肩上举,扫描时按机器提示音配合。
经验交流
肺部弥漫性病变的HRCT征象分析
成艳平
江苏省连云港市灌云县人民医院影像科，江 苏 连 云 港 222200
【摘 要 】 目的：探 讨 肺 部 弥 漫 性 病 变 HRCT影像学特征。方 法 ：回顾性分析我院收治的90例肺部弥 漫 性 疾 病 患 者 HRCT影像学
表 现 ，包括患有特发性间质性纤维化、肺 水 肿 、肺结核等病变。结 果 ：肺 纹 理 增 多 伴 网 格 状 改 变 、肺气肿常见于特发性间质性纤维化 患者;可见磨玻璃影、碎石路 样 、地图样等不同影像表现多见于肺泡蛋白沉者;肺水肿者,肺泡型、间质型两种水肿的影像表现不同；肺 内病变累及纵隔内的淋巴结多见于肺结节病;表现为多种影像并存，如弥漫性小结节、间质纤维化，合并肺结核、肺 气 肿 ，胸 膜 增 厚 、淋
弥漫性浸润性肺疾病HRCT表现
在急性症状的患者中，磨玻璃样影反映存在着活动性疾病，如肺水肿 （图12A）、出血、肺炎（如肺孢子虫）、病毒性肺炎（如图12B、C）、 弥漫性肺泡损伤、急性间质性肺炎、过敏性肺炎。
在亚急性或慢性症状的患者中，磨玻璃样影通常表明为急性、活动性
和潜在可治愈的过程，如NSIP、脱屑性间质性肺炎、过敏性肺炎 （图12D）、肺泡蛋白沉着症（图13）、结节病、类脂性肺炎和BAC。
肺泡蛋白沉着症患者 HRCT 显示 右肺伴有磨玻璃样影的细网状结 构，也可见一些间隔增生，这种 表现代表间质性浸润，而不是纤 维化
图 4 网细状阴影（小叶内间质增生）
4. 牵拉性支气管扩张
支气管往往不十分规则，或表现为软木塞或螺丝状（图5)
不存在蜂窝肺时，牵拉性支气管扩张和前来性细支气管扩 张（图5 B、C）对纤维化的诊断非常有帮助。
肺外周相同区域的实变为 慢性嗜酸细胞性肺炎
机化性肺炎患者伴充气支气管 征的片状实变区
图 11 实变
2. 磨玻璃样影 磨玻璃样影是非特异性术语，是指肺密度稍微增高，虽然可能会出现 模糊阴影，但肺血管影没有消失（图 12）。
A. 肺外周密度增高区为磨玻璃样影， 在肺高密度区域仍可见血管影，患者因 肺水肿导致急性呼吸困难
图 15 肺囊肿
3. 马赛克灌注征 在异常肺灌注和局部肺血容量减少（图 16）患者中， HRCT 上 有时可见到片状肺密度降低区，用 “马赛克灌注征 ”来描述。 在 HRCT 上诊断因马赛克灌注导致的肺密度不均匀，关键是确认 相关肺低密度区的血管 是否变细（图16 A，18 A）。
A. HRCT显示肺下叶和左上叶 （小箭头）密度降低，这些区域 的血管比相对应的右上肺叶（大 箭头）纤细，这是典型的马赛克 灌注，在高透光肺组织区也可见 异常支气管，表明病因为气道疾 病； B. 同层面的最小密度投影显示肺 灌注不同所导致的密度差异； C. 在同层面的最大密度投影显示 高透光和致密肺组织区域的血管 大小异常
HRCT在弥漫性肺病诊断中的应用
HRCT对磨玻璃阴影的诊断价值 普通胸片和常规CT亦能显示磨玻璃阴影，但由 于胸片结构重迭，常规CT的容积效应有时可将 其他表现误为磨玻璃阴影。故HRCT对磨玻璃 阴影的显示更为确切，并且可显示普通胸片和 常规CT所不能显示的密度较低的磨玻璃阴影。
• 磨玻璃阴影的诊断意义 此征为非特异性，可见于肺水肿、肺出血、 DIP、UIP、卡氏肺囊虫病、肺泡蛋白病、结 缔组织病、过敏性肺炎等。故磨玻璃阴影本身 鉴别意义不大。它的价值在于证明病变的活动 性，对指导治疗或选择活检部位有意义。
2、HRCT通过显示肺小叶结构在不同病变的形 态特点，可推断出病变的基本病理性质，如肺 水肿、气肿、细支气管扩张、小气道病变、间 质性结节、纤维化等。
• 3、在种类繁多的疾病中，HRCT能使鉴 别诊断范围大大缩小，部分疾病可作出 初步诊断，部分结合临床可作出初步诊 断，部分可缩小至几种病的范围。
4、确定病变的活动性，对治疗、预后以 及选择活检的三）支气管异常 1. 春芽征 为多个管径相似的分支状结构起自同一主干， 形似春枝抽芽而得名。其病理基础为扩张的细 支气管及肺泡管内充盈粘液或脓液，主干为终 末细支气管，分支为呼吸性细支气管或肺泡管。 常见于支气管播散性肺结核等小气道感染性疾 病
春芽征的诊断意义 此征为小气道感染性病变的特异性征像，但不 能确定感染的具体性质，也不能确定病变是否 有活动性。要确定其具体病理性质及活动性需 动态观察并结合临床、化验检查综合判断。
• 3. 小叶内结构异常 （1）细支气管扩张 细支气管内径<1mm，正常时在HRCT上 不能显示。
只要在HRCT上见到小叶内的细支气管阴 影即为异常。 常见于小气道疾病，如泛细支气管炎。
2）小叶内线：在HRCT上表现为以小叶动脉为中心向周围走行的多 条细线状或网状阴影，小叶动脉呈蜘蛛或蜈蚣样改变。 病理上为肺泡间隔增厚。 常见于UIP、石棉肺、类风湿性肺病、淋巴细胞性间质性肺炎、外 源性过敏性肺泡炎。
• 磨玻璃阴影的诊断意义 此征为非特异性，可见于肺水肿、肺出血、 DIP、UIP、卡氏肺囊虫病、肺泡蛋白病、结 缔组织病、过敏性肺炎等。故磨玻璃阴影本身 鉴别意义不大。它的价值在于证明病变的活动 性，对指导治疗或选择活检部位有意义。
2、HRCT通过显示肺小叶结构在不同病变的形 态特点，可推断出病变的基本病理性质，如肺 水肿、气肿、细支气管扩张、小气道病变、间 质性结节、纤维化等。
• 3、在种类繁多的疾病中，HRCT能使鉴 别诊断范围大大缩小，部分疾病可作出 初步诊断，部分结合临床可作出初步诊 断，部分可缩小至几种病的范围。
4、确定病变的活动性，对治疗、预后以 及选择活检的三）支气管异常 1. 春芽征 为多个管径相似的分支状结构起自同一主干， 形似春枝抽芽而得名。其病理基础为扩张的细 支气管及肺泡管内充盈粘液或脓液，主干为终 末细支气管，分支为呼吸性细支气管或肺泡管。 常见于支气管播散性肺结核等小气道感染性疾 病
春芽征的诊断意义 此征为小气道感染性病变的特异性征像，但不 能确定感染的具体性质，也不能确定病变是否 有活动性。要确定其具体病理性质及活动性需 动态观察并结合临床、化验检查综合判断。
• 3. 小叶内结构异常 （1）细支气管扩张 细支气管内径<1mm，正常时在HRCT上 不能显示。
只要在HRCT上见到小叶内的细支气管阴 影即为异常。 常见于小气道疾病，如泛细支气管炎。
2）小叶内线：在HRCT上表现为以小叶动脉为中心向周围走行的多 条细线状或网状阴影，小叶动脉呈蜘蛛或蜈蚣样改变。 病理上为肺泡间隔增厚。 常见于UIP、石棉肺、类风湿性肺病、淋巴细胞性间质性肺炎、外 源性过敏性肺泡炎。
弥漫性肺疾病的HRCT诊断思路
密度分类 ——————————
实性 囊性 钙化性 混合型
结节密度： 实性、囊性、钙化、混合……
背景分类 —————————— 网状结节
磨玻璃结节 肺气肿结节 正常背景的结节
结节背景： 网线状、磨玻璃影、肺气肿、正常
分布与来源 ——————————
间质性： 淋巴道 气腔性： 吸入性 气道性： 气道壁 随机性： 血行性 多中心： 原发性
来源和分布：淋巴、气腔、血管、原发
分析要点 ——————————
肺间质是否受累
周围间质：小叶间隔、叶间裂、胸膜下区 中轴间质：支气管血管束
特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等
结节病
肺结核（粟粒）
特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等
结节病
肺结核（气播）
HRCT：肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节
弥漫性肺疾病的HRCT 诊断思路
内容提要
➢ 一、弥漫性肺病概述 ➢ 二、弥漫性肺病影像学检查技术 ➢ 三、弥漫性肺病影像分析思路 ➢ 四、总结
一、弥漫性肺病概述
X 线 片
HRCT
弥漫性肺病（Diffusion lung disease , DLD）的定义：以肺泡壁为主并包括 肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病；是一组 具有相似临床表 现、影像学改变及肺功能损害的异质性疾病总称
HRCT
高清CT
HRCT成像技术是关键 ————————— HRCT： 是核心 层厚： ≤ 1mm 重建： 高分辨率 矩阵： 512 - 1024
吸气相
呼气相
空气潴留征：Air trapping
——三—、D—LD影—像分—析—思路——
形态学类型（六种）
分布的差异（五种）
肺部弥漫性病变和HRCT诊断片状高密度影部分课件
❖ “猪头肉冻征”是指与正常肺实质相比，斑片状稍高密度影 与斑片状稍低密度影同时存在的复合影像。
猪头肉冻征
❖“猪头肉冻征”是 指与正常肺实质相比， 斑片状稍高密度影与 斑片状稍低密度影同 时存在的复合影像。 ❖肺的“猪头肉冻征” 强烈提示过敏性肺炎。
过敏性肺炎
女，56岁。慢性咳嗽，首次发生在燃烧发霉的木头时
毛玻璃影
❖ 毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺 泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受 损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺 泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35 ％左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高 密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及 支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的 活动性，为可逆性。
❖ 亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。
卡氏肺孢子虫肺炎
男，42岁。发热、气短。艾滋病患者
治疗后复查
治疗前后对比：下图为治疗后
解析
❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、 肺水肿、过敏性肺炎？
❖ HRCT示广泛磨玻璃密度，上肺野上叶弥漫分布，下肺野呈 补钉状和地图状，髓质部为著，肺皮质受累较轻。尽管肺髓 质部为著、肺皮质受累较轻为PCP典型影像学表现。但这种 影像学表现鉴别诊断是广泛的，结合AIDS病史及发热症状 可考虑PCP.最后实验室诊断实验证实这种诊断是正确的。
发病机制
❖ 卡氏肺孢子虫为单细胞生物，兼有原虫和真菌的特征。卡氏 肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。包囊呈圆形，直径 4～6μm，囊壁内含有囊内小体（或称子孢子），完全成熟 的包囊内一般为8个，包囊是重要的诊断形态。滋养体为可 变多形体，有细足和伪足形成，类似阿米巴。卡氏肺孢子虫 寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体 脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生，增殖，包 囊多位于肺泡中央。
猪头肉冻征
❖“猪头肉冻征”是 指与正常肺实质相比， 斑片状稍高密度影与 斑片状稍低密度影同 时存在的复合影像。 ❖肺的“猪头肉冻征” 强烈提示过敏性肺炎。
过敏性肺炎
女，56岁。慢性咳嗽，首次发生在燃烧发霉的木头时
毛玻璃影
❖ 毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺 泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受 损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺 泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35 ％左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高 密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及 支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的 活动性，为可逆性。
❖ 亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。
卡氏肺孢子虫肺炎
男，42岁。发热、气短。艾滋病患者
治疗后复查
治疗前后对比：下图为治疗后
解析
❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、 肺水肿、过敏性肺炎？
❖ HRCT示广泛磨玻璃密度，上肺野上叶弥漫分布，下肺野呈 补钉状和地图状，髓质部为著，肺皮质受累较轻。尽管肺髓 质部为著、肺皮质受累较轻为PCP典型影像学表现。但这种 影像学表现鉴别诊断是广泛的，结合AIDS病史及发热症状 可考虑PCP.最后实验室诊断实验证实这种诊断是正确的。
发病机制
❖ 卡氏肺孢子虫为单细胞生物，兼有原虫和真菌的特征。卡氏 肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。包囊呈圆形，直径 4～6μm，囊壁内含有囊内小体（或称子孢子），完全成熟 的包囊内一般为8个，包囊是重要的诊断形态。滋养体为可 变多形体，有细足和伪足形成，类似阿米巴。卡氏肺孢子虫 寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体 脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生，增殖，包 囊多位于肺泡中央。
肺部弥漫性病变的HRCT诊断片状高密度影部分
其他病变
尘肺病
尘肺病的HRCT表现为片状高密度影 ，边缘清晰，可伴有小结节和肺大泡 。
肺挫伤
肺挫伤的HRCT表现为片状高密度影 ，边缘模糊，可伴有胸膜下气肿和胸 腔积液。
03
CATALOGUE
片状高密度影的影像学表现
HRCT图像特征
片状高密度影
在HRCT图像上，片状高密度影表现 为肺实质内边界相对模糊的均匀高密 度区域，与周围正常肺组织形成对比 。
肺结核
肺结核多见于青年人，常有低热、盗汗等症状，HRCT图 像上可见病灶呈多态性、多灶性、多钙化等特点，与片状 高密度影不同。
肺转移瘤
肺转移瘤多见于中老年人，常有原发肿瘤病史，HRCT图 像上可见病灶呈多发性、散在性分布，与片状高密度影不 同。
诊断误区与防范措施
诊断误区
过于依赖影像学表现而忽略患者病史和 体征；将片状高密度影误认为是单一疾 病；未充分考虑其他肺部弥漫性病变的 可能性。
病灶边缘
病灶大小和分布
片状高密度影的大小和分布因病变的 性质和病程而异，可单发或多发，可 局限于肺叶或肺段，也可弥漫分布于 全肺。
片状高密度影的边缘通常较为模糊， 但有时也可以呈现为清晰锐利的边界 。
病灶分布与形态
病灶分布
片状高密度影的分布情况对于鉴别诊断具有重要意义。例如，某些感染性病变可能呈散在、多发的片状高密度影 ，而某些肿瘤或结节病则可能呈局限性或大范围的片状高密度影。
如有需要，进行组织病理学检 查，以明确诊断。
鉴别诊断要点
肺炎
肺炎常伴有发热、咳嗽等症状，HRCT图像上可见病灶呈 磨玻璃样改变或实变影，与片状高密度影相似，但抗生素 治疗有效。
肺结节病
肺结节病多见于中青年女性，常有乏力、咳嗽等症状， HRCT图像上可见病灶呈结节状改变，大小不一，与片状 高密度影不同。
肺部弥漫性病变的HRCT诊
结节病
男，48岁。持续咳嗽
胸膜下结节
分析 小叶间隔结节
结节呈散在斑片状分布 支气管血管束结节
小叶中心结节
解析
❖ 结节分布方式？本例为淋巴管周围分布。首先本例斜裂内可 见胸膜下结节；结节呈斑片状散在分布，涉及肺不同部位的 程度不同，可见支气管血管束结节束结节，此外尚可见小叶 间隔结节及小叶中心结节。
分析
纵隔淋巴结增大 支气管血管束间质
胸膜下结节
解析
❖ 1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：大小不等的形态不规则、 边界不清的肺结节沿支气管血管束间质及胸膜下分布，纵隔 淋巴结增大。
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：淋巴瘤。 起源于粘膜相关淋巴组织的淋巴瘤
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎：大多数癌性淋巴管炎
患者，结节在增厚的支气管血管束内、小叶间隔内更常见。 不规则增厚的小叶间隔形成 “串珠状” 。
典型的癌性淋巴管炎
女，44岁。发热， AIDS病史。
分析
叶间胸膜结节样增厚
增厚的小叶间隔呈结节状
癌性淋巴管炎
男，43岁。进行性呼吸困难，卡波西肉瘤肉瘤病史
分析
支气管血管束间质
小叶中心结节
小叶间隔增厚
解析
❖ 1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：支气管血管束间质及小叶 间隔增厚不规则增厚伴小叶中心结节。
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：不典型的癌性淋巴管炎：分布以支气管血管
7
混合细支气管—
弥漫性肺疾病的HRCT分型和特征分析
弥漫性肺疾病的HRCT分型和特征分析一、弥漫性肺疾病的基本概念：弥漫性肺疾病（Diffuse Lung Disease，DLD）泛指在影像学上呈两肺弥漫性或多灶性分布的各种形态的病变，病理学以肺实质和/或肺间质广泛浸润为特征的一大组异质性疾病群。
所谓“异质性”（Heterogeniety）指病因各异、机制不同、临床和病理及影像学表现多样等特征。
二、弥漫性肺疾病的HRCT分型或分类：弥漫性肺疾病根据累及的部位分为弥漫性肺间质性病变和弥漫性肺实质性病变，前者主要累及肺泡壁间质、小叶内间隔、小叶间隔、支气管血管束周围的结缔组织和胸膜及叶间裂等结构；后者以广泛毗邻的肺泡腔受累为主。
二者可见于多种性质的疾病，诸如感染性、肿瘤性、血管性、胶原病、代谢性、尘肺、特发性等。
根据组织病理学特征，弥漫性肺疾病可分为五类：（1）以肺泡炎和间质纤维化为主的间质性疾病；（2）以肺泡充填为主的实质性疾病；（3）以肺血管受累为主的肺血管炎和肉芽肿性病变；（4）以淋巴细胞增殖为特征的类淋巴组织增生性疾病；（5）以肺结构破坏和气道扩张为主的肺囊性疾病。
弥漫性肺疾病的影像学（尤其HRCT）表现取决于病变累及的部位和不同的病理特征而各不相同，为了便于分析和诊断，我们根据其HRCT的表现形态学特征将弥漫性肺疾病分为五种基本类型：（1）网格状阴影；（2）结节状阴影；（3）高密度阴影；（4）低密度阴影；（5）肉芽肿样病变。
三、不同类型弥漫性肺疾病的HRCT特征分析（一）网格状阴影：1．基本概念：网格状阴影由线状、条状或带状阴影交织而成，线状阴影宽1～2mm，条状阴影宽2～5mm，带状阴影宽5～10mm；网眼的直径大于10mm者为大网格影，10～5mm 者为小网格影，5mm以下者为细网格影。
2．病理基础：网状阴影为肺间质病变最常见的表现类型，肺间质是一种细胞和细胞外结构的混合物，其中最重要的成分是呈网格状、维持肺正常形态不萎缩的结缔组织。
当肺间质受到损伤发生水肿、细胞浸润、肿瘤或纤维组织增生而异常增厚时，在HRCT上则表现为网状阴影。
弥漫性肺疾病的HRCT诊断
常见疾病 —————————
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
过敏性肺炎
感染性肺炎 肺泡出血 肺炎性肺肿瘤（肺泡癌、腺癌、淋巴瘤）
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
过敏性肺炎
两肺外周性分布至弥漫性分布磨玻璃影
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
1月前 感染性肺炎
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
结节和结节样致密影
分型和鉴别
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
—————————
大小
形态 密度 背景 来源和分布 伴随征象
结节分析要点
大小分类 ——————————
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
分支及周围结缔组织，称为小叶核心。在正常 HRCT图像，小叶核心仅能显示小叶内血管。 小叶核心异常可表现为血管影增粗（＞3mm）、 小叶内支气管扩张和“树芽征”（细支气管内 充满粘液或炎症渗出物）。 常见弥漫性细支气管炎、结核支气管播散等。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
3、小叶内间质增厚
结节密度：
实性、囊性、钙化、混合……
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
背景分类 ——————————
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
网线状结节
磨玻璃结节 肺气肿结节
正常背景结节
磨玻璃结节 网线状结节
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
正常背景结节 肺气肿结节
外源性过敏性肺炎 尘肺 肺泡出血 微石症
肺部弥漫性病变的表现
征”等，多见于阶段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺不张。 图7 女性51岁，肺泡蛋白沉积症，双肺地图样分布的大片状碎石路样阴影。
管周围，定位于小叶中心，血管纹理多清晰。 病变中央密度较高，内可有支气管充气象或空洞，外围密度较低或边缘模糊呈“月晕征”。
一、肺弥漫性病变的HRCT表现的基本类型 二、肺弥漫性病变的分布和病灶本身特征分析
取代或阻塞性、外压性肺不张。根据实变的 （3）碎石路样表现（CPA）：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小叶间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状
3．高密度实变影：指肺泡内气体被病理性组织（如渗出、炎性细胞浸润、肿瘤、出血）取代或阻塞性、外压性肺不张。
密度分为三种：
（1）气腔实变：呈肺段或肺叶分布，密度均匀 增加，血管纹理消失，内可见“支气管充气征”、 “支气管黏液征”或“CT血管造影征”等，多 见于阶段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中 心性肺不张。（2）磨玻璃影：肺密度轻度增加 呈雾状，内可见血管纹理。病理改变为肺泡壁增 厚或肺泡腔部分充盈或完全充盈较低密度的物质 （如粘蛋白或磷脂蛋白等）。提示病变活动，正 确治疗可消失。多见于急性肺出血、炎症早期、 肺泡癌、淋巴瘤肺浸润等。（3）碎石路样表现 （CPA）：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小叶 间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状
或地图样分布于肺野中央区和外围区。 多见于肺泡蛋白沉积症、肺泡癌、卡氏 肺囊虫性肺炎、急性间质性肺炎等。
4．肉芽肿样病变：肉芽肿样病变的形 态学介于实变和肿块之间，呈非段非叶 性分布的边缘模糊或不规则的斑片状阴 影。病变中央密度较高，内可有支气管 充气象或空洞，外围密度较低或边缘模 糊呈“月晕征”。
二、肺弥漫性病变的分布和病灶本身特征分析
（2）间质、实质或随机性：间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎
管周围，定位于小叶中心，血管纹理多清晰。 病变中央密度较高，内可有支气管充气象或空洞，外围密度较低或边缘模糊呈“月晕征”。
一、肺弥漫性病变的HRCT表现的基本类型 二、肺弥漫性病变的分布和病灶本身特征分析
取代或阻塞性、外压性肺不张。根据实变的 （3）碎石路样表现（CPA）：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小叶间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状
3．高密度实变影：指肺泡内气体被病理性组织（如渗出、炎性细胞浸润、肿瘤、出血）取代或阻塞性、外压性肺不张。
密度分为三种：
（1）气腔实变：呈肺段或肺叶分布，密度均匀 增加，血管纹理消失，内可见“支气管充气征”、 “支气管黏液征”或“CT血管造影征”等，多 见于阶段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中 心性肺不张。（2）磨玻璃影：肺密度轻度增加 呈雾状，内可见血管纹理。病理改变为肺泡壁增 厚或肺泡腔部分充盈或完全充盈较低密度的物质 （如粘蛋白或磷脂蛋白等）。提示病变活动，正 确治疗可消失。多见于急性肺出血、炎症早期、 肺泡癌、淋巴瘤肺浸润等。（3）碎石路样表现 （CPA）：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小叶 间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状
或地图样分布于肺野中央区和外围区。 多见于肺泡蛋白沉积症、肺泡癌、卡氏 肺囊虫性肺炎、急性间质性肺炎等。
4．肉芽肿样病变：肉芽肿样病变的形 态学介于实变和肿块之间，呈非段非叶 性分布的边缘模糊或不规则的斑片状阴 影。病变中央密度较高，内可有支气管 充气象或空洞，外围密度较低或边缘模 糊呈“月晕征”。
二、肺弥漫性病变的分布和病灶本身特征分析
（2）间质、实质或随机性：间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎
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2
无
淋巴管周围结节和随机分布的结节 片状或簇状分布 肺下叶较多 弥漫均匀分布， 轴心间质受累较 少 、肺基底较著 随机分布的结节
4
小叶中心性结节
5
“小气道结节”“树 芽征” ：分枝状结 节样小叶中心结构 “腺泡结节”“气腔 结节”：无定形磨玻 璃样结节影
胸膜下及支气管 血管束疾病
男，38岁
半年来气憋、干咳、少痰 伴胸痛、无咯血和发烧
开面粉厂 3 年
问题：粟粒样结节是什么？
—————————
血行性转移瘤 血行性粟粒性肺结核
外源性过敏性肺泡炎
面粉尘肺 结节病
答案：
—————————
支气管镜透壁肺活检 肺结节病
病例 2
男，54岁
脊髓压迫、截瘫 1月余 伴发热、咳嗽、咯痰、气短等
临床化验白细胞和癌标增高
既往：嗜烟、采矿场工作5年
胸椎CT/MR: 多发低密度和异常信号、椎体压缩
胸片: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
肺腺泡（初级肺小叶）
肺腺泡间隔
肺细叶支气管 肺泡管
肺细叶静脉 肺细叶动脉
肺小叶
腺泡
肺小叶分区示意图
次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管 和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内
小结节的分布
唐僧的故事告诉我们什么？
分布——来源——性质
肺内多发小结节的解剖分布类型
肺间质解剖基础
• 外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面， 与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的 结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面 小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下 叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为 0.1mm。 • 间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细 血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 • 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间 隔间质不能显示。
弥漫性全细支气管炎 支气管播散型肺结核 过敏性肺型氟状菌病
混合细支气管— 细支气管周围疾病
亚急性过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 LIP、LCH(早期） 转移性钙化（肾衰） AIDS
淋巴管周围结节
结节病 癌性淋巴管炎 尘肺
血管来源
血行性转移瘤 血行播散型肺结核 特征的转移性疾病
病例
——王仁贵教授提供
病例 1
（二）、随机分布的结节
• 随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性 播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累 及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管 周围分布。 • 随机性分布的小结节见于：
☉肿瘤血行性转移 ☉粟粒性肺结核 ☉脓毒性肺栓塞
☉结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管 血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。
肺小叶理论与实践
肺小叶结构VS肺腺泡
肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相 邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小 叶。 肺腺泡（初级肺小叶）：一个终末细支气管远端的肺组织： →呼吸性细支气管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管网。 肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气 体交换的肺泡组成。 联系：肺小叶包含肺腺泡；区别：形态最小，功能最小
• 常见于：细支气管炎、结核气道播散、DPB、非典型病原 体感染。
（四）、气腔结节
• 气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核 邻近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是 肺泡内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结 节。 • 小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、 临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断 是重要的。 • 常见于累及小叶中心部位的各种疾病，外源性过敏性肺泡 炎、尘肺、矽肺早期。
（三）、小气道结节--“树芽征”
• 小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶 间隔、胸膜相连，外围结节与胸膜距离5-10mm。”树芽 征“是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易 发现。 • 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性 细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张 。
Weibel对肺间质纤维网的描述
肺间质纤维出现病变
图1
图2
图3
图1：周围纤维病变小叶间隔增厚 图2：轴心纤维病变增厚 图3：周围及轴心纤维均增厚
肺小叶结构
• 正常肺小叶（二次肺小叶）分为小叶核心结构（小叶中心 区）和小叶实质、小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶 核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心 和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成 。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。大小1~2cm。 • 肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中 央，淋巴引流呈向心性；外周网位于小叶间隔内或沿脏层 胸膜走行，淋巴引流呈离心性。
弥漫性肺小结节影 影像学诊断思路
首都医科大学附属北京中医医院呼吸科 原 庆
属于DPLD中一种
☆肺内多发小结节为肺部弥漫性病变五种HRCT类型之一。
必须掌握的基础解剖知识
肺间质解剖基础
• 肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静 脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间 质一般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。 • 中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼 吸性细支气管，及其伴随的肺动脉、淋巴管分支，均被轴 心间质围绕。
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
问题：粟粒样结节是什么？
—————————
血行性转移瘤 癌性淋巴管炎
呼吸性细支气管炎
血行性粟粒性肺结核 矽肺或尘肺
答案：
—————————
矽肺并右肺上叶肺腺癌 部分病灶为血行性转移瘤
气腔结节及小气道结节示意图
小气道结节 “树芽征”
小叶中央性结节， 腺泡结节
小 结
肺内多发小结节的分布
随机型分布
小叶中央型分布：
⑴小气道结节； ⑵气腔结节。 小叶中央型分布
气腔结节
淋巴周围型分布： 随机型分布：
小气道结节
淋巴周围型分布
肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程
1
有
胸膜下(包括裂周)结节
• 依据解剖分布分四类：
（一）、淋巴管周围结节； （二）、随机分布的结节； （三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有时单 指气腔结节。
（一）、淋巴管周围分布
• 淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支 气管血管束（轴心间质） 、小叶间隔、胸膜下（ 周围间质） 。肺小叶中心无或很少结节。 • 常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病 。
无
淋巴管周围结节和随机分布的结节 片状或簇状分布 肺下叶较多 弥漫均匀分布， 轴心间质受累较 少 、肺基底较著 随机分布的结节
4
小叶中心性结节
5
“小气道结节”“树 芽征” ：分枝状结 节样小叶中心结构 “腺泡结节”“气腔 结节”：无定形磨玻 璃样结节影
胸膜下及支气管 血管束疾病
男，38岁
半年来气憋、干咳、少痰 伴胸痛、无咯血和发烧
开面粉厂 3 年
问题：粟粒样结节是什么？
—————————
血行性转移瘤 血行性粟粒性肺结核
外源性过敏性肺泡炎
面粉尘肺 结节病
答案：
—————————
支气管镜透壁肺活检 肺结节病
病例 2
男，54岁
脊髓压迫、截瘫 1月余 伴发热、咳嗽、咯痰、气短等
临床化验白细胞和癌标增高
既往：嗜烟、采矿场工作5年
胸椎CT/MR: 多发低密度和异常信号、椎体压缩
胸片: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
肺腺泡（初级肺小叶）
肺腺泡间隔
肺细叶支气管 肺泡管
肺细叶静脉 肺细叶动脉
肺小叶
腺泡
肺小叶分区示意图
次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管 和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内
小结节的分布
唐僧的故事告诉我们什么？
分布——来源——性质
肺内多发小结节的解剖分布类型
肺间质解剖基础
• 外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面， 与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的 结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面 小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下 叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为 0.1mm。 • 间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细 血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 • 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间 隔间质不能显示。
弥漫性全细支气管炎 支气管播散型肺结核 过敏性肺型氟状菌病
混合细支气管— 细支气管周围疾病
亚急性过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 LIP、LCH(早期） 转移性钙化（肾衰） AIDS
淋巴管周围结节
结节病 癌性淋巴管炎 尘肺
血管来源
血行性转移瘤 血行播散型肺结核 特征的转移性疾病
病例
——王仁贵教授提供
病例 1
（二）、随机分布的结节
• 随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性 播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累 及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管 周围分布。 • 随机性分布的小结节见于：
☉肿瘤血行性转移 ☉粟粒性肺结核 ☉脓毒性肺栓塞
☉结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管 血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。
肺小叶理论与实践
肺小叶结构VS肺腺泡
肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相 邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小 叶。 肺腺泡（初级肺小叶）：一个终末细支气管远端的肺组织： →呼吸性细支气管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管网。 肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气 体交换的肺泡组成。 联系：肺小叶包含肺腺泡；区别：形态最小，功能最小
• 常见于：细支气管炎、结核气道播散、DPB、非典型病原 体感染。
（四）、气腔结节
• 气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核 邻近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是 肺泡内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结 节。 • 小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、 临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断 是重要的。 • 常见于累及小叶中心部位的各种疾病，外源性过敏性肺泡 炎、尘肺、矽肺早期。
（三）、小气道结节--“树芽征”
• 小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶 间隔、胸膜相连，外围结节与胸膜距离5-10mm。”树芽 征“是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易 发现。 • 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性 细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张 。
Weibel对肺间质纤维网的描述
肺间质纤维出现病变
图1
图2
图3
图1：周围纤维病变小叶间隔增厚 图2：轴心纤维病变增厚 图3：周围及轴心纤维均增厚
肺小叶结构
• 正常肺小叶（二次肺小叶）分为小叶核心结构（小叶中心 区）和小叶实质、小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶 核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心 和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成 。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。大小1~2cm。 • 肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中 央，淋巴引流呈向心性；外周网位于小叶间隔内或沿脏层 胸膜走行，淋巴引流呈离心性。
弥漫性肺小结节影 影像学诊断思路
首都医科大学附属北京中医医院呼吸科 原 庆
属于DPLD中一种
☆肺内多发小结节为肺部弥漫性病变五种HRCT类型之一。
必须掌握的基础解剖知识
肺间质解剖基础
• 肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静 脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间 质一般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。 • 中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼 吸性细支气管，及其伴随的肺动脉、淋巴管分支，均被轴 心间质围绕。
胸部HRCT: 右上占位、双肺粟粒样结节
问题：粟粒样结节是什么？
—————————
血行性转移瘤 癌性淋巴管炎
呼吸性细支气管炎
血行性粟粒性肺结核 矽肺或尘肺
答案：
—————————
矽肺并右肺上叶肺腺癌 部分病灶为血行性转移瘤
气腔结节及小气道结节示意图
小气道结节 “树芽征”
小叶中央性结节， 腺泡结节
小 结
肺内多发小结节的分布
随机型分布
小叶中央型分布：
⑴小气道结节； ⑵气腔结节。 小叶中央型分布
气腔结节
淋巴周围型分布： 随机型分布：
小气道结节
淋巴周围型分布
肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程
1
有
胸膜下(包括裂周)结节
• 依据解剖分布分四类：
（一）、淋巴管周围结节； （二）、随机分布的结节； （三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有时单 指气腔结节。
（一）、淋巴管周围分布
• 淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支 气管血管束（轴心间质） 、小叶间隔、胸膜下（ 周围间质） 。肺小叶中心无或很少结节。 • 常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病 。