腔镜泌籍：肾上腺瘤，摘除是个技术活儿

腔镜泌籍：肾上腺瘤，摘除是个技术活儿

小编寄语

泌尿外科腹腔镜，近十年发展迅速，后腹腔镜是一项独门绝学，虽然操作难度不小，但却吸引众多外科豪杰前来拜门学艺~小编不才搜罗一些江湖秘籍，看在下骨骼精奇，是万中无一的武学奇才，就送给您啦！哈哈哈哈

下期预告：腔镜“泌”籍：肾上腺肿瘤切除术（下）

——Naruto

本期和下期我们来讲讲腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，肾上腺丰富的血供走向是造成该手术难度较大的关键

肾上腺的解剖概要

——肾上腺是一对重要的内分泌器官，位于肾脏上内方。右侧肾上腺呈三角形，位于右生上极的顶部，前面有肝脏，前内侧有下腔静脉，后面是隔。左侧肾上腺呈新约新，位于左肾上极的内上方，前面有胃，胰腺及脾动，静脉，内侧有腹主动脉，后面为隔。

——肾上腺主要由三条动脉供应，肾上腺上动脉来源于膈下动脉，肾上腺中动脉来源于主动脉，肾上腺下动脉起自肾动脉。

——静脉通常只有一条：肾上腺中央静脉（右侧中央静脉非常短，直接汇入下腔静脉后外侧；左侧与膈下静脉汇合如肾静脉）——肾上腺分两层，外层为皮质，内层为髓质。肾上腺皮质呈一

种特有的金黄色，此特点常为腹腔镜手术中辨认肾上腺的重要依据手术禁忌症

①有肾、肝脏的手术史

②巨大腺瘤（8-10cm）

③怀疑为恶性肿瘤

④女性化的肾上腺瘤（通常为恶性肿瘤）

⑤有明显的出血倾向或严重疾患不能耐受手术者

手术适应症

①原发性醛固酮增多症（Conn综合征）

②皮质醇增多症（Cushing综合征）

③肾上腺性征异常症

④肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症

⑤无内分泌功能的肾上腺肿瘤

⑥肾上腺囊肿

经腹腔入路VS经腹膜后入路

经腹腔入路

优点：气腹空间大，解剖标志清楚，视野清晰，操作方便，可以同时处理双侧病变

缺点：对腹腔干扰大，术后肠胃功能回复慢，有损伤脏器引发腹膜炎症、粘连等潜在危险。另外手术穿刺孔数目多（4-5个），器械为了充分暴露需经常牵拉脏器。

经腹膜后入路

优点：穿刺孔数目少（3个），对腹腔脏器几乎没有干扰，微创效果更好，术后恢复更快

缺点：操作空间小，技术难度大，对肾上腺静脉的辨认较困难

所以，没有单一的最好的入路方式，只有最合适术者和患者的入路方式

并发症的应对

①腹膜损伤：腹膜损伤后，气体会从后腹腔进入腹腔，腹腔内压力增加，使得后腹腔操作空间减小，影响术野。

对策：

因尽量避免在切开肾筋膜（Gerota膜）时切破腹膜。距离腰大肌约1cm处切开肾筋膜，王最上角和最下角切开时尤其要注意，原理腹膜反折，可多使用钝性游离的方式撑开。若是切开肾筋膜时不慎发生腹膜破损，可首先关闭气腹，用吸引器将腹腔内空气吸出，然后用Hem-o-lock将破损腹膜夹闭。

②出血：

——嗜铬细胞瘤切除的过程中，导致肾上腺的出血是此类并发症的主要原因。究其原因是嗜铬细胞瘤血供非常丰富，而且支配的血管脆性大，即使是轻柔的触碰也可能导致出血。

对策：

切除腺瘤时要注意其血供支配特点，左侧是直接来自主动脉支配，右侧是主动脉绕过下腔静脉而来，吸引器游离动脉时要注意顺着动脉方向轻柔游离，及时用（ML）号Hem-o-lock夹闭支配动脉并切断——另一种常见的出血发生于切除腺瘤是，超声刀直接沿肾上腺腺瘤边缘切除后的肾上腺切缘出血。

对策：

用（XL）号Hem-o-lock沿肾上腺腺瘤的边界夹闭后切除，避免出血，可以用超声刀的慢挡切除腺瘤，出血处用Hem-o-lock夹止血。

——还有一类出血是中央静脉损伤和右侧肾上腺手术时下腔静脉的损伤，对此，需要对左右两侧肾上腺中央静脉走向的解剖很熟悉，避免损伤

对策：

如出现下腔静脉损伤时，小的破口可使用Hem-o-lock夹闭，也可由使用4-0血管缝线进行缝合。

③周围脏器损伤：主要是对胰脏的损伤

对策：

进入正确的层面分离是避免损伤周围脏器的主要方法，左侧肾上腺肿瘤，做在肾周脂肪囊腹侧分离进入肾前筋膜和腹膜之间的层次时，可见到胰尾；对于一些较瘦的患者，在肾周脂肪囊和肾前筋膜的层次

中亦可隐约见到胰尾。相对于肾上腺及肾上腺肿瘤，胰尾颜色苍白，质地韧，术中还是比较好区分的。

④肾上腺皮质功能不全：这是一种比较危险的术后并发症，常见于Cushing综合征（皮质醇增多症）之后。临床表现为高热、呼吸困难、发绀、冷汗、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；继而可以有脱水、少尿、血压下降、心动过速等，进一步发展为循环衰竭、休克等对策：

对于Cushing综合征者，需要在术中和术后做好激素替代。

=== 未完待续 ===

下节，我们再来讲讲手术的具体步骤要领，更重要精彩的内容，亲，咱们下期见！