多发性硬化病例分享

行走不稳1+月
病史
患者男性，26岁，因“行走不稳1+月”于2019年1月19日首次入院。

现病史:1+月前患者无明显诱因逐渐出现行走不稳，不能直线行走，行走时有身体左右摇晃，时有头晕、视物旋转，偶有复视（看远处物体可疑）及饮水呛咳，小便费力，需压迫腹部等增加腹压方式辅助排小便，并出现性功能障碍（阳痿），无肢体无力、麻木，无视物模糊、头痛、言语不清、踩棉花感、心慌胸闷等不适，大便尚可，未重视。

近半月，患者感行走不稳加重，自诉类似醉酒后步态，维持站立等姿势困难，身体摇晃明显，常有跌倒感，为求诊治，来我院门诊，行颅脑CT提示“左侧顶叶脑软化灶”，遂以“共济失调脑干脑炎？”收住入院。

患病以来，患者精神睡眠可，饮食如常，大便正常，小便见上，体重无变化。

既往史：既往有听力下降病史，2年前患者出现过不能直线行走，自诉服中药后缓解。

否认高血压、糖尿病、冠心病史。

无农药、毒物及动物接触史。

手术史：无。

家族史：无家族遗传史。

内科系统体格检查
生命体征：体温：36.9℃，心率：94次/分，卧位血压120/86mmHg，血氧：99%，呼吸19次/分。

一般状况：头、眼、耳、鼻、喉正常。

双肺呼吸音粗糙，少许湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，未触及包块。

肠鸣音正常。

神经系统专科检查
入院时查体：
精神智能状态：神清，时间、地点、人物和环境定向力正常。

语言清晰，MMSE评分30分。

颅神经：
I:未测
Ⅱ:瞳孔等大等圆,约3mm，对光反射灵敏，双眼视力基本正常，视野及眼底未查。

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ:眼外肌运动正常。

V:轻触觉和针刺觉正常。

咀嚼肌有力。

Ⅶ:面部对称。

Ⅷ:听力正常，双眼水平及垂直凝视性眼震。

Ⅸ、Ⅹ:软腭抬起对称,反射正常。

Ⅺ:胸锁乳突肌和三角肌力量正常。

Ⅻ:伸舌居中,无舌肌萎缩和纤颤。

运动系统：正常肌容积,四肢肌张力正常。

无肌肉束颤。

四肢肌力5级。

颈强、克氏征（-）。

反射:肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌反射(+++)，右膝腱反射和跟腱反射（+++++），左膝腱反射和跟腱反射（++++），右侧持续性踝阵挛，左侧非持续性踝阵挛。

感觉系统:双下肢至膝盖的对称性轻触觉、针刺觉、振动觉、本体感觉对称。

共济运动：右侧指鼻不准。

病理征：右侧巴宾斯基征阳性，左侧阴性。

辅助检查
血液检查：
1、血常规：WBC7.92x10~9/L，N57.4%，Hb161g/L，CRP0.1mg/ml，SR3mm/h。

2、肝肾功、血糖、血脂、凝血，糖化血红蛋白，甲亢全套及血管炎、抗核抗体谱、输血全套、心蛋白谱等未见异常。

3、脑脊液常规及生化检查未见异常；脑脊液寡克隆区带分析：脑脊液免疫球蛋白G（CSF IgG）阳性；血清免疫球蛋白G（SER IgG）阴性
4、视觉诱发电位：双侧P100波潜伏期延长，波幅降低；脑干听觉诱发电位：双侧Ⅰ、Ⅴ波潜伏期延长，右侧Ⅲ波潜伏期延长；体感诱发电位：双上肢N20波幅明显降低，双下肢P38波潜伏期延长。

诊治和讨论
诊断：多发性硬化（MS）
病例摘要：患者男性，26岁，因行走不稳1+月于2019年1月19日入院，既往有听力下降，2年前患者出现过不能直线行走，自诉服中药后缓解。

本次发病后主要表现为共济失调，不能并足站立，行走时呈宽基步态，左右摇摆不定，似醉酒状，伴发阳萎，偶有复视。

查体见水平及垂直凝视性眼震，共济失调，右侧指鼻不准，双上肢腱反射（+++），藿夫曼征阴性，右下肢腱反射（+++++），左下肢腱反射（++++），右侧持续性踝阵挛，左侧非持续性踝阵挛，右侧巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

行颅脑及脊MRI：双侧额顶枕叶白质区、双侧海马区、小脑扁桃体、脑干区、延髓、脊髓颈胸段多发结节状、斑片状长T1长T2信号影，FLAIR序列呈高信号；部分病灶垂直于侧脑室体部分布，增强扫描未见确切异常强化灶；脑脊液常规及生化检查未见异常；脑脊液免疫球蛋白G（CSF IgG）阳性；血清免疫球蛋白G（SER IgG）阴性；视觉诱发电位：双侧P100波潜伏期延长，波幅降低；脑干听觉诱发电位：双侧Ⅰ、Ⅴ波潜伏期延长，右侧Ⅲ波潜伏期延长；体感诱发电位：双上肢N20波幅明显降低，双下肢P38波潜伏期延长。

结合病史及相关检查，具有时间及空间上的多发，有过自发缓解，之前遗留听力障碍也不排除与发病有关；影像学、免疫学及电生理均支持多发性硬化的诊断，考虑为复发缓解型。

入院后即给激素冲击治疗，逐渐减量，治疗10天后患者病情明显改善，基本能并足站立，行走不再摇摆，步基仍稍宽，体征也改善。

随访：2019年8月5日和2020年6月24日因病情复发两次来我科住院。

2019年1月20日、2019年7月29日、2020年6月26日MRI对比：
讨论：多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。

其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。

MS病理上表现为CNS 多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。

MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。

脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干和小脑，病灶位于脑室周围是特征性病理表现，在室管膜下静脉分布区，毗邻侧脑室体和前角。

临床表现：
MS病变在空间上的多发性（CNS多个散在病灶），时间上的多发性（病程中的缓解复发），构成了MS临床经过及其症状和体征的主要特点。

首发症状多为一个肢体或多个肢体无力或麻木，或二者兼有；单眼或双眼视力减退或失明，复视，痉挛性或共济失调性下肢轻瘫，Lhermitte征。

MS的体征多于症状。

常见临床症状体征：（1）肢体瘫痪（2）视力障碍（3）眼球震颤和眼肌麻痹（核间性眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示MS的两个体征）（4）其他脑神经受累（5）共济失调：可见于半数患者，但charcot三主征（眼球震颤、意向震颤和吟诗样断续语言）仅见于部分晚期MS患者（6）感觉障碍（7）发作性症状（8）其他症状。

临床分型：复发缓解型；继发进展型；原发进展型；良性型；恶性型。

脑脊液检查：Csf寡克隆带（oligoclonal bands，OB）：MS患者csf中IgG是CNS 内合成的，是诊断MS的csf免疫学常规检查。

csf中存在OB带而血浆中缺如才支持MS的诊断；诱发电位检：视觉诱发电位（VEP）；脑干听觉诱发电位（BAEP）；体感诱发电位（SEP）；磁共振成像（MRI）：（1）侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长T2信号，大小不一，常见于侧脑室前角于后角周围，融合型斑块多累及侧脑室体部；（2）半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2 ；（3）多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等白质萎缩征象。

诊断标准
鉴别诊断：
对于早期的MS，尤其应注意与其他临床及影像上同样具有时间多发和空间多发特点的疾病进行鉴别（表2），尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，如AQP4抗体、其他自身免疫相关抗体筛查，排除其他疾病可能，切忌仅凭脑室周围多发长T2信号就片面做出MS诊断。

治疗
1、急性期治疗
治疗目标：MS的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。

适应证：并非所有复发均需处理。

有客观神经缺损证据的功能残疾症状，如视力下降、运动障碍和小脑/脑干症状等方需治疗。

轻微感觉症状无需治疗，一般休息或对症处理后即可缓解。

主要药物及用法：（1）糖皮质激素（以下简称“激素”）：一线治疗。

①研究和推荐级别：几项研究证实，激素治疗期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复（I级推荐），但延长激素用药时间对神经功能恢复无长期获益（II级推荐）。

②治疗原则：大剂量，短疗程。

③推荐用药方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗（A 级证据，I级推荐），具体用法如下：a.成人从1g/d开始，静脉滴注3-4h，共3-5d，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用。

如临床神经功能缺损恢复不明显，可改为口服醋酸泼尼松或泼尼松龙60-80mg，1次/d，每2d减5-10mg，直至减停，原则上总疗程不超过3-4周。

若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的MRI病变，可再次给予甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。

b.儿童按体质量20-30mg/（kg·d），静脉滴注3-4h，1次/d，共5d，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服醋酸泼尼松或泼尼松龙，1mg/（kg·d），每2d减5mg，直至停用。

口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗（IVIG）。

激素治疗的常见不良反应包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松，股骨头坏死等。

（2）血浆置换：二线治疗。

急性重症或对激素治疗无效者可于起病2-3周内应用5-7d的血浆置换（D级证据，III级推荐）。

（3）IVIG：缺乏有效证据，仅作为一种备选治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用激素治疗的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。

推荐用法为：静脉滴注0.4g/（kg·d），连续用5d为1个疗程，5d后，如果无效，则不建议患者继续使用，如果有效但疗效不是特别满意，则可继续每周用1d，连用3-4周。

2、缓解期治疗
治疗目标：MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用DMT治疗。

主要药物及用法：国际上现已经批准上市的DMT药物共有13种（表3）。

目前中国食品药品监督管理局已经批准国内上市的DMT药物有口服特立氟胺（teriflunomide）和注射用重组人β-1b干扰素。

3、对症治疗
痛性痉挛：可应用卡马西平、替扎尼定、加巴喷汀、巴氯芬等药物治疗。

慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）类药物治疗。

抑郁、焦虑：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。

乏力、疲劳（MS患者较明显的症状）：可用莫达非尼、金刚烷胺治疗。

震颤：可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物治疗。

膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理。

性功能障碍：可应用改善性功能药物等治疗。

认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等治疗。

4、康复治疗及生活指导
MS的康复治疗同样重要。

对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练。

在对疾病的认识上，医务工作者应耐心对患者及亲属进行宣教指导，强调早期干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后，增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性。

医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素D等。

参考文献：《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识》（2018版）
整理：阎登富。