腘静脉瘤临床诊疗现状

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(收稿日期:2018G10G04㊀修回日期:2018G11G17)
综㊀㊀述
腘静脉瘤临床诊疗现状
陈㊀凯1综述,曾㊀秋2,赵㊀渝2,傅麒宁2审校
(1.重庆医科大学附属第三医院消化疾病中心,重庆401120;2.重庆医科大学
附属第一医院血管外科,重庆400016)
㊀㊀[关键词]㊀腘静脉;㊀肿瘤;㊀肺栓塞;㊀抗凝药;㊀外科手术;㊀综述
D O I:10.3969/j.i s s n.1009G5519.2019.07.018中图法分类号:R732.2
文章编号:1009G5519(2019)071G1022G04文献标识码:A
㊀㊀腘静脉瘤是发生于腘静脉的真性瘤体,与常见的腘动脉瘤不同之处在于腘静脉瘤是一种发病率低㊁临床罕见㊁潜在致命性静脉病变.当瘤体直径扩张至正常管径的2倍以上时即定义为腘静脉瘤.目前腘静脉瘤发病原因尚不清楚,可能是先天因素和后天因素综合作用的结果.其最常见㊁最严重的并发症为致命性肺栓塞,也是该病最常见的死亡原因.MA Y等[1]最早于1968年报道了腘静脉瘤.1976年D AH L 等[2]报道了第1例源于腘静脉瘤所致的肺栓塞.到目前为止,全世界范围内同种病例的报道未超过200例.在因各种慢性静脉功能不全而行静脉多普勒检查的患者中无症状腘静脉瘤占0.1%~0.2%[3G4].腘静脉瘤发病年龄为10~86岁,女性发病率略高,女性发病的中位年龄为49岁,男性发病的中位年龄为
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51岁[4].根据腘静脉瘤瘤体形状分为囊形和梭形.其中70.0%以上的腘静脉瘤为囊形,较梭形更易形成涡流而产生血栓[5G6].腘静脉瘤的瘤体内发现血栓患者中69.0%发现有肺栓塞,瘤体内未见血栓患者中77.0%发现有肺栓塞[4];表明腘静脉瘤瘤体内易形成血栓,且为不稳定血栓,易脱落.基于该病潜在的危害性,目前,手术是绝大多数医疗中心首选的治疗方式.总体而言,腘静脉瘤尽管发病率低,由于多数患者无任何临床症状,易漏诊或误诊,但患者肺栓塞发生率相当高[7].因此,对该疾病进行准确诊断与采取最适宜的治疗方案显得尤为重要.目前,暂无针对腘静脉瘤的标准的诊疗规范.现将腘静脉瘤病因㊁临床表现㊁诊治现状综述如下.
1㊀病㊀㊀因
㊀㊀腘静脉瘤发病原因尚不清楚[8].创伤㊁炎症㊁先天性静脉壁薄弱㊁静脉壁退行性变㊁静脉内皮受损㊁血流状态等均可能与之有关.先天因素加上机械性受损可能是形成大多数腘静脉瘤的原因[9].有研究探讨了血管瘤与人类白细胞抗原的关系,在一个家族中发现数名患者与人类白细胞抗原340有关,但目前尚缺乏分子生物学方面的相关研究.已知该病女性发病率较高,血管瘤组织中可测出较高水平的雌激素受体,说明雌激素在血管瘤发病过程中具有一定作用[10].
腘静脉瘤病理改变有所不同,其中平滑肌细胞减少而纤维组织增多是较常见的病理改变[9].术后病理改变常可见内膜纤维增厚,中㊁外膜中性粒细胞浸润[11],静脉壁变薄等.
2㊀临床表现
㊀㊀腘静脉瘤急性症状为急性肺栓塞症状,当出现突发心悸㊁呼吸困难㊁胸痛㊁胸闷㊁咯血等症状或心电图㊁血氧饱和度㊁DG二聚体发生明显改变时需警惕腘静脉瘤继发血栓脱落所致的肺栓塞[12].绝大多数患者均因为腘静脉瘤瘤体内继发血栓导致肺栓塞所引起了相关的临床症状而就医[7],从而得到确诊.
目前,有研究表明,腘静脉瘤最常见的并发症是肺栓塞,发生率为80.0%.其中43.0%的腘静脉瘤患者可发生致命性肺栓塞[4],也是该病最主要的死亡原因[13].因而任何突发的肺栓塞均需警惕腘静脉瘤的存在,以避免再次发生肺栓塞.特别是反复发生血栓来源不明的肺栓塞或无高危因素的下肢深静脉血栓时应排除腘静脉瘤的存在.
除引起肺栓塞而出现的相应临床表现外,腘静脉瘤本身症状包括腘窝部肿块㊁疼痛㊁压迫症状及静脉功能不全的表现,如下肢水肿㊁感觉减退㊁足下垂等[14].瘤体内血栓形成常是腘静脉瘤疼痛的原因[15G16].另外,腘静脉瘤本身还可完全无任何临床表现,仅在影像学检查时偶然发现.
腘静脉瘤主要发生于左下肢,这是否与左髂总静脉受右髂总动脉的压迫有关,尚有待于进一步研究证实[3].腘静脉瘤以左下肢多见,也可双侧同时发病.形态学上以囊形多见,梭形少见,也可同时存在.3㊀诊㊀㊀断
㊀㊀静脉瘤的发病率远较动脉瘤低,而深静脉发生率更低,静脉瘤发生在颈静脉㊁门静脉㊁下腔静脉㊁下肢静脉等仅有个案报道.彩色多普勒超声检查为腘静脉瘤首选的无创检查方式,可提示瘤体位置㊁大小㊁确定有无血栓形成及静脉的通畅性,操作方便,同时,也是术后随访的理想手段[15,17].但彩色多普勒超声检查受检查者技术水平的限制,误㊁漏诊情况多见,可见彩色多普勒超声检查将腘静脉瘤误诊为腘窝囊肿(又称为B a k e rᶄs囊肿)的文献报道[10].
螺旋C T静脉造影(C T V)作为诊断腘静脉瘤的 金标准 ,可确定病变的解剖关系,同时,可运用计算机重建技术为手术方式的选择提供准确依据.磁共振静脉造影可了解瘤体与周围组织的关系,必要时也可选择磁共振静脉造影检查.
约1/4的腘静脉瘤患者为双侧发病,所以,强调了同时做双下肢检查的重要性.另外,螺旋C T肺血管造影通常只用于怀疑患者并发肺栓塞或血栓形成时,并不作为常规检查.
随着目前医疗技术的发展,针对腘静脉瘤的诊疗技术明显提高.据腘窝部的非搏动性包块,辅以彩色多普勒超声㊁C T V检查,诊断并不困难.应注意该病需与腘窝囊肿㊁腘动脉瘤㊁胫神经鞘瘤等鉴别.
4㊀治㊀㊀疗
㊀㊀单纯抗凝治疗并不能避免肺栓塞的发生[18];且抗凝治疗并发症多而易导致血栓复发,因此,手术是目前主要的 金标准 治疗方式[9,18G20].非手术治疗(仅抗凝治疗)患者肺栓塞发生率高达80.0%,再次发生肺栓塞的概率同样高达80.0%[7,21].因此,一旦确诊为腘静脉瘤,应尽早手术.对不能耐受手术的肺栓塞患者可考虑滤器植入合并抗凝的保守治疗[5,22G23].
由于病例稀少,尚不能对各种手术方式进行确切的评价.目前,少数研究表明,对直径小(ɤ2c m)㊁无临床症状㊁无附壁血栓㊁梭形腘静脉瘤不是绝对的手术指征,可密切随访或单纯使用华法林抗凝控制国际标准化比值为2~3[5].对偶然发现的腘静脉瘤是否需积极抗凝和(或)手术治疗目前尚无确切的临床研究证据[20,22,24G25],手术的安全性和有效性也缺乏进一步的多中心研究.偶然诊断的无症状腘静脉瘤与合并深静脉血栓形成(D V T)/肺栓塞的腘静脉瘤患者是否均需给予抗凝和(或)手术治疗,目前尚缺乏大规模的临床证据.腘静脉瘤是否直接与肺栓塞引起的死
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亡相关㊁某一种治疗方式是否明显优于其他治疗方式目前均未能完全证实.
4.1㊀手术时机㊀由于潜在致命性肺栓塞的存在,一旦确诊腘静脉瘤,目前,均建议尽快给予手术治疗[26G29].在无并发症情况下术前不常规抗凝.如存在肺栓塞或D V T,给予低分子肝素(调整国际标准化比值为2~3)抗凝;如无明显出血倾向也可安排手术治疗.如术前有肺栓塞的相关临床表现,包括症状或体征或术前螺旋C T肺血管造影已明确有肺栓塞时建议术前常规植入下腔静脉临时性滤器.未发生肺栓塞而有瘤内血栓者是否应用滤器目前尚无定论.无瘤内血栓者不是滤器植入的指征.
4.2㊀手术方式㊀手术原则是切除病变的静脉管壁结构同时保持下肢静脉回流通畅,预防肺栓塞.具体手术方式包括突出的瘤体切除联合侧壁缝合术,根据缺口大小选择是否使用静脉补丁成形术.在剩余正常静脉管壁不能维持缝合至自然管径时可采用补片成形.为避免对患侧下肢静脉回流造成进一步影响,对侧㊁小隐静脉是最常用的桥静脉和静脉补丁.对静脉的外加固材料也可采用聚四氟乙烯或涤纶,静脉外加固可预防静脉瘤复发及胫神经粘连.当对侧下肢存在D V T时需评估取除相应浅静脉后造成的静脉回流障碍的风险,需慎重考虑.其他手术方式包括瘤体切除联合大隐静脉移植术瘤体切除联合断端吻合术㊁全部瘤体切除旷置加对侧双股大隐静脉移植术㊁静脉结扎术等[26G28].在静脉管壁薄弱不能满足缝合条件或瘤腔充满血栓时可采用瘤体切除加旁路术,首选自体静脉.通常不提倡给予单纯静脉结扎或瘤体切除术,因术后会引起长期下肢静脉回流障碍[5].已有的文献中约50%的患者采用突出的瘤壁切除联合侧壁缝合术,该术式易操作,且效果满意[12,26G27].突出的瘤壁切除联合侧壁缝合术是最常用的术式,只要突出的瘤壁被夹住了,此术式不需要干扰静脉血流.沿瘤体切线椭圆形切除能有效切除大部分瘤体而对两端正常静脉无压力影响.但如果瘤内存在血栓,需全身肝素化后同时阻断瘤体近远端两侧的血流,并广泛切除薄弱的瘤壁和带有血栓的瘤壁,之后单侧连续缝合剩余管壁,吻合管径同正常段管径.有文献报道,行突出的瘤壁切除联合加侧壁缝合术的患者中有腘静脉瘤复发再手术者[4].如是梭形腘静脉瘤,单纯切除瘤壁有遗留非正常静脉壁的风险,因而在完整切除瘤体组织后需考虑给予血管重建.取大(小)隐静脉2段,拼接缝包绕在瘤体区,予以缝合加固.4.3㊀手术体位㊀手术体位以充分暴露腘窝术区为宜,可为平卧位或俯卧位,手术切口可采用 S 形,以减少膝关节活动时的张力,多经腘窝后入路[3];也可选仰卧位膝上内侧入路.4.4㊀手术并发症㊀手术并发症包括术后腘窝血肿㊁感染㊁短暂足下垂㊁一过性腓神经麻痹㊁腘静脉瘤复发等.目前,暂无术中死亡的相关文献报道,也无术中㊁术后肺栓塞等栓塞的相关文献报道[4].术中需尽量减少对瘤体的干扰,以减少术中肺栓塞的发生,同时,保护好腘动脉㊁胫神经等.
4.5㊀抗凝与随访㊀如术前存在肺栓塞或发现瘤体内血栓形成建议立即开始给予肝素抗凝.术后重建血管的长期通畅率鲜有文献报道,术后抗凝治疗的效果也少有评价.抗凝治疗与术后出血的矛盾需具体问题具体分析.目前,建议术后至少口服华法林抗凝治疗3个月以保证重建区的内皮化[5].术后抗凝时间还需基于术区及其他部位的栓塞情况,建议术后至少使用华法林抗凝治疗1年[22].术后应长期配戴弹力袜增加静脉回流及预防血栓.因2~4年内有腘静脉瘤术后再次复发的文献报道[4],建议术后随访时间应更长,随访内容包括症状㊁体征㊁彩色多普勒超声检查等,必要时可进行C T V检查.
综上所述,腘静脉瘤病因不明,可能是先天因素和后天因素综合作用的结果.任何腘窝包块㊁下肢静脉血栓㊁肺栓塞患者均需进行彩色多普勒超声或C T V检查明确是否存在腘静脉瘤.腘静脉瘤临床少见,易漏㊁误诊.由于彩色多普勒超声与C T检查的普及,对腘静脉瘤的诊断并不困难,但因对该病缺乏足够认识,导致临床漏㊁误诊率高.为提高对该病的诊疗水平,临床医生需提高对该病的认识,做好筛查工作.腘静脉瘤对局部下肢影响相对较小,其主要危害在于高发生率的肺栓塞,且致命性肺栓塞的风险高,是该病最主要的死亡原因.因此,对腘静脉瘤患者的早期诊断㊁早期治疗显得尤为重要.如存在确诊的肺栓塞,目前建议常规植入下腔静脉滤器.抗凝治疗多用于存在血栓并发症者,溶栓治疗鲜有文献报道.在形态学上,腘静脉瘤分为囊形和梭形,其中囊形多见.因囊形更易形成涡流而产生血栓,静脉血栓栓塞症的风险高,因此,基本上均采取积极的手术治疗.因梭形腘静脉瘤静脉血栓栓塞症的风险低,部分文献报道可不必给予积极的手术治疗.针对不同的形态学表现,具体手术方式也有所不同.对囊形腘静脉瘤,目前大多数采取瘤壁切除联合侧壁缝合的手术方式.对梭形腘静脉瘤,需完整切除瘤体再行血管重建术.虽有术后复发的文献报道,但总体而言,绝大多数患者接受了以手术为主㊁抗凝为辅的治疗方案,疗效显著.不管采用何种手术方式,为维持重建后腘静脉长期回流通畅,术后长期随访和抗凝治疗同样重要,至少需抗凝治疗至重建区血管内皮化.
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e s k r L a e g
e r ,2016,178(4):V 08150647.(收稿日期:2018G08G18㊀修回日期:2018G11G22

㊀通信作者,E Gm a i l :710462135@q q
.c o m . 综㊀㊀述
中枢炎性反应对术后认知功能障碍的影响及临床预防
丁佳慧综述,曹汉忠ә审校(南通市肿瘤医院麻醉科,江苏226361
)㊀㊀[关键词]㊀认知障碍;㊀手术后并发症;㊀中枢神经系统;㊀炎症;㊀综述
D O I :10.3969/j .i s s n .1009G5519.2019.07.019中图法分类号:R 619文章编号:1009G5519(2019)07G1025G04
文献标识码:A
㊀㊀术后认知功能障碍(P O C D )这一概念由B E D G
F O R D 于1955年首次提出[1]
.P O C D 是一种发生于
术后数天或数周的中枢神经系统并发症,主要包括记忆力㊁定向能力和抽象思维能力等认知功能损害,其
5201 现代医药卫生2019年4月第35卷第7期㊀JM o dM e dH e a l t h ,A p
r i l 2019,V o l .35,N o .7。

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