心肌缺血和缺血-再灌注损伤

（4）酸中 毒 一 方面 通过H + 、Ca 2+ 竞争与 肌钙 蛋白的 结合 ，使Ca 2 与肌 钙蛋 白结合 减少 ，影 响兴奋 —收缩 耦联 ，另 一方面 通过 抑制 糖酵 解酶的 活性 ，使ATP 生成进 一步 减少。
2.心肌 舒张功能降低
1心肌 缺血、ATP减少 ，钙泵不 能使心 肌胞 浆内钙 子有效清除，部分钙离子仍然与肌钙蛋白处于结合 状 态 ；正 常 心 室 收 缩 时 ，肌 动 球 蛋 白 与 后，肌动蛋白即与肌球蛋白分离，从而导致心室舒 张，ATP不足使肌动-肌球蛋白复合体不能解离（仍 处于结合状态），心肌在收缩后不能充分松弛，而 仍然处于一定程度的收缩状态，结果心脏的充盈受 到影响。
1足 够的 冠脉灌 流量 是促 进心 室舒张 的有 利因 素，当 冠脉 灌流 不足 时，使心 室舒 张受 限。
1心 肌缺 血时心 肌发 生水 肿、坏 死及 纤维
化，使 心肌 顺应 性降 低，心 脏舒张 受
限。
3.血 流 动 力 学 的 改 变 冠 脉 狭 窄 处 血 流
大，狭窄 远端血管的 压力下降，有 效灌注压下 降， 发生湍流。
自主神经功能紊乱
交感神经兴奋和CA分泌的增多，通过其正性变力、 变时作用使心肌耗量增加，心肌代谢增强，虽通过腺
苷等代谢产物扩张冠脉，使冠脉血流量和供氧量增
加，但耗氧的增加大于供氧的增加，此外，交感神经
和CA还能使心内膜层血流转向心外膜层，促进冠脉内
血小板聚集与血栓形成，CA类能促进糖原分解及糖酵
解，使乳酸堆积，激活甘油三酯酯酶，使游离脂肪酸
堆积，引起酸中毒。
• 强烈的精神应激可使心室纤颤的阈值降低，诱
发心室纤颤，在早晨及上午易发生心肌缺血， 可能与此时体内CA及肾上腺皮质酮分泌处于高 峰，导致心肌耗氧量增加和冠脉痉挛。交感肾上腺髓质系统的兴奋是导致CAS的原因之 一。在冠脉痉挛时，交感和副交感活动均亢 进，两者平衡失调。副交感神经兴奋时有CA释 放，这是解释副交感神经兴奋引起冠脉痉挛的 原因之一。
大，缺血状态下，三层心肌细胞的K ATP开放时 间和程 度的 差异 是构 成APD异 质性 的原 因之一 。外膜 的 开放早、幅度大，引起K +外流加快，使心肌复极化加
快 和 APD更 为 缩 短 ， 又M细 胞 的 IK 较 内 外 膜
小 ，增加 心室 跨壁 的 复极 离散 度，促 进 跨壁 折
变化是心室肌跨壁离散度增大的原因。
其它因素 剧烈运动、过度呼吸、体位变化、饱 餐、寒冷刺激、过量饮酒等，可引起冠脉痉挛。 如心动 冠脉血流 量减少的生理与病 理因素
过速主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全等。 2.冠 脉血 流量 的相对 不足 供氧降低或耗氧增加高 原、高空或通风不良的矿井，吸入氧减少；肺通气或 肺换气功能障碍可致血氧含量降低，红细胞数量和 血红蛋白含量减少，或血红蛋白变性，使血液携氧 能力和血氧含量降低；另外，氧化磷酸化受抑制或 脱耦联，都可引起组织细胞利用氧能力减弱。
缺 血
心肌缺血的原 因
1.冠脉流 量绝对不足
1)冠 状动 脉阻 塞 冠状动脉粥硬化是引起冠脉
阻塞最常见的原因。风湿性及细菌性心内膜炎 脱落的附壁血栓引起的冠状动脉栓塞，冠状动 脉内膜增生和纤维化以及冠状动脉血管瘤等， 也可成为冠脉供血不足的原因。 2)冠 状动 脉痉 挛 冠状动脉痉挛（CAS）是指 各种原因引起的节段性或弥漫性的、可逆的冠 状动脉平滑肌层的痉挛性收缩。
内皮细胞功能的异常 ACh可使动脉舒张，舒张程度与ACh浓度成正 比；但若剥离了内膜，ACh呈现完全相反的作用， 冠脉特别是大冠脉在正常时和病理情况下对神经 和体液刺激的反应不同。麦角新碱是诱发冠脉痉 挛的最有力物质。但麦角新碱并不引起正常的冠 脉痉挛，它可使病变和狭窄的冠脉痉挛，且有剂 量依赖性。扩张正常犬胃引起大冠脉舒张；但狭 窄冠脉时，扩张胃却引起冠脉收缩。正常情况 下，TXA 2与PGI 2 保持动态平衡，粥样硬化和损伤 的血管，其内皮细胞受损，PGI 2减少，而TXA 2生 成增多，导致血小板聚集和血管收缩。
缺血对心 肌的影响 1.心肌收 缩能力的降低
= 引起收缩性减弱的机制是
（1）心肌 收缩 成分破 坏 （2）心肌 能量 供应不 足 Ca 2+的 转运或 是粗 、细肌 丝的 滑行均 要消 ATP ，物 质的 氧化产 能过 程受 阻，ATP 和 磷酸 肌酸生 成减 少 （3）肌浆 网提 取Ca 2+的 能力下 降
4.心 肌电 生理 的变化
（1）静息电位(RP)降低，传导速度减慢 （2）室颤阈降低
K离 子外 流引 起 （3）ATP敏 感的 的K +通 道（K ATP ）开放 动作电位时程 （APD）和有效不应期（ERP）缩 短，改善 供氧与耗氧的平衡。
（4）对缺血、高钾敏感性的变化 在wenku.baidu.com常心 脏的内膜、中层和外膜心肌细胞的动作电位形 态、时程不同，并对生理、病理和药物反应也 存在差异，这种现象称之为电生理异质性。在 缺血时心内、外膜心肌的反应性不同，外膜心 肌的APD缩短较内膜明显，而正常情况下，心
外膜心肌的I K和I to密度大，复极时K+ 外流大， 心外膜的APD短于心内膜，心肌缺血使心肌内 外膜的APD差值加大，导致室壁的复极离散度 增大（复极过程不均一），在缺血条件下，因 外膜心肌细胞的T
to明显增大。
且K
ATP
开放 早，外 膜心 肌细 胞的K
ATP
在缺 血2-5m
激 活，M细 胞在 缺血5-15min激 活，内 膜 心肌 细胞 缺血30min时激活，激活的幅度也是外膜心肌细胞最
心肌缺血和 缺血/ 再灌注损伤
冠心病基 本的生理过程是心 肌缺血，故 又称为缺 血性心脏病。
是指单位时间内的冠脉血流量减少， 供给组织的氧量也减少，缺血必定存在缺氧，表 明缺血缺氧两者在概念上并不完全等同，在后果 上也有一定的区别。心肌缺血比单纯性心肌缺氧 （无血流障碍）要严重，因为前者除了缺氧的影 响之外，缺血组织也不能获得足够的营养物质， 又不能及时清除各种代谢各种代谢产物带来的有 害影响。
形 成和 心律 失常 的发 生。因此 ，缺血 时 离子 电