精选-心肌梗死病人护理体格检查

心肌梗死病人的一般情况姓名：00 男65岁退休工人

因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。

用物准备：体温表（甩至35度以下），手电筒（亮的），血压计，听诊器，，压舌板，弯盘，纱布，笔，纸，挂表，尺

个人准备：洗手

环境准备：病房安静，舒适，明亮，具有私密性

到病人床边，核对床号，姓名，站于病人右侧

作自我介绍：你好，张伟。（你好）

我是你的责任护士叫······，为了你早日康复，有关你发病的情况我想

了解一下，请配合我好吗？（好的）

护理评估：四史

1 现病史：

你现在哪里不舒服？（这里疼，胸闷）

指给我看一下好吗。（指着胸骨后）

怎么个疼法？（像一块石头压着）

如果从0到10来形容疼的话，0表示不疼，10表示很疼很疼，你会用几来形容？（7，8吧）

什么时候开始疼的？（早上9点左右）

持续有多长时间了？（1个小时）

当时什么情况？（我搬东西的时候突然就感到胸前疼）

还有其它地方疼吗？（这边疼的时候带着左肩有点疼）

别的地方有没有什么不舒服？（没有，就吐了两次）

吐的什么？（之前吃的饭）

吐了多少？（不多，两三口）

当时怎么处理的？有没有吃药？（没有，就坐下来休息了一

下）

有没有好一点？（没有）

2既往史：你以前身体怎么样?有没有生过什么病？（身体还好，除了有

高血压七八年，没有其它什么病）

用过哪些药吗？效果怎么样？（间断口服降压药，平时血压在

130/95mmHg）

药的名字知道吗？（记不清了）

3家族史：你的家人身体好吗？父母或兄弟姐妹有没有和你

一样的病？（他们都很好，没得过什么病）

4过敏史：有没有什么药物或食物过敏？（没有）

五方面

1饮食：平时食欲怎么样？喜欢吃些什么？（食欲正常，一日三餐，喜欢吃荤菜）

2休息和睡眠：晚上睡眠怎么样？（还好）

平时中午睡觉吗？（大概睡1个小时左右吧）3二便：大小便正常吗？（正常）

4自理：平时生活能自理吗？（能）

5烟酒嗜好：平时抽烟吗？（抽）

一天抽多少？（一天半包）

抽了多长时间？（6年）

有没有尝试戒烟？（没有）

喝酒吗？（不喝）

六心理社会

对疾病的认识：你对自己的病了解吗？（不清楚）

心理状态：你现在最担心什么？（担心这个疼什么时候才好）

性格及交往能力：平时和朋友聊天，串门吗？（喜欢到邻居家串门）

家庭情况：家里有几口人？（2个人，我和老伴）

这次生病谁来服侍你？（我老伴）

经济情况：有没有参加医保？（有）

护理体检：

解释：现在给你做个体格检查，请配合一下好吗？（好的）

病人取平卧位，有条件在病人面前洗手，保持手的温暖。

1生命体征的测量

汇报：病人T36.5℃， P100次/分，心梗的病人节律可能会有不规则，R20次/分，节律规则，BP90/60mmHg，

一一般情况通过交谈和观察判断病人意识清楚，发育和体型与年龄相符，营养中等，急性病容，自主卧位，能配合查体。

二皮肤全身皮肤完整，无黄染，未见皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。

三淋巴结四指触诊，由浅入深，嘱患者放松。顺序：耳前，耳后，枕部，颌下，腋下，颈前三角，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟，腘窝。

四头面部

头

眼

耳

鼻

口

五颈部活动自如，无颈静脉怒张，颈动脉搏动，甲状腺正常，气管居中。六胸部

肺

一、视

1.胸壁皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结外，还应观察有无静脉曲张、皮下气肿、胸部压痛等

胸廓外形横泾与前后径 1.5:1 以及是否对称

2.呼吸运动方式、深度、频率、节律，吸气与呼气的时相比例以及两侧呼吸运动是否对称

二、触

1.胸廓扩张度将两手平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，指尖置于

前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸，观察两拇指分开的距离，及手掌的感受。

2.语音震颤将双手尺侧内缘（即小鱼际）置于胸壁两侧对称部位，嘱患者用

相同强度发长音“衣”手掌能感知震动，顺序，由上到下，由前胸到后背，

从内到外，双手交换，左右对比。

语音震颤增强见于肺实变：如大叶肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张，巨大空腔：如结核空洞、肺脓肿

语音震颤减弱见于支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或气胸、严重胸膜肥厚、胸壁皮下气肿和水肿等。

3.胸膜摩擦感张开手指放在被检者胸下部，当胸膜发炎时会有似皮革相互摩

擦的感觉。

三、叩

. 方法有间接叩诊常用和直接叩诊用于肺部广泛病变，一般坐位或卧位，坐位时两臂下垂，检查侧胸时上肢抱头，检查背部上身稍前倾，头略低。影响叩诊的因素胸壁组织厚度，胸膜及胸腔的状态，胸廓骨骼支架改变和肺组织的密度

。

1.对比叩诊顺序，自肺尖开始，自上而下，由内向外，两侧对比，逐个间隙进行叩诊，前胸、避开心脏和肝脏，侧胸、背部肩胛间区与后正中线平行，肩胛下区平行于肋间。

2.定界叩诊

A肺上界自斜方肌前缘中央部开始，分别向内外两侧叩诊，当请音变为浊音划出标记，清音带的宽度即为肺尖宽度，一般4—6cm

B肺前界以胸骨角定肋间隙，叩出第1—4肋间，由外向内，由上而下，注意叩诊音的变化，左肺前界相当于心脏绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨旁线的位置。

C肺下界嘱被检查者平静呼吸，分别在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上口出肺下界，正常肺下界分别位于第6、8、10肋间隙，右侧由请变浊，左侧由于心脏浊音界的影响，只能叩出后两条线。

4.肺低活动度

沿肩胛线先叩出肺下界，再嘱被检查者深吸气后屏气，叩出肺下界，标记，再嘱被检查者深呼气后屏气，叩出肺下界，标记，正常值6—8cm，若小于4cm,,表示移动度减弱，见于肺组织萎缩，肺组织弹性减弱或消失，肺组织炎症或消失，局部胸膜黏连；大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜肥厚粘连则不能叩出。

四、听

听呼吸音，自上而下，左右对比，注意有无附加音

1.支气管呼吸音在胸骨上窝

2.肺泡呼吸音

3.支气管肺泡呼吸音在胸骨旁

4.胸膜摩擦音，与呼吸有关屏气时消失。

胸廓对称桶状胸，双肺语颤、呼吸运动度减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，可闻及干湿性罗音