华能金陵“5.1”误操作事故的点评

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暴露的问题
5.核对操作执行不认真：操作票审批前，未对照电气一次系统图认真核对、 模拟操作，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。 6.危险点分析预控措施执行不严、流于形式：操作前虽已制定了相关风险预 控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落 实各项防护措施。 7.值长批准不仔细：未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的 原则性错误，依赖专工，得知监护人已经与运行专工确认了“母线转 冷备用”的操作任务后，就签字批准了操作票。
华能金陵电厂“5.1”电气误操作 事故点评
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将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作布置阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
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一、工作安排阶段
4月29日
电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工 作安排》下达各值，规定：
5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作； 5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。
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工作安排阶段（续）
5月1日16:00
运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通 知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某 某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运 行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问 题应及时向运行专工汇报。
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暴露的问题
1.操作命令随意变更，为受令理解混淆埋下隐患：专工原通过OA 安排5月1日运行中班完成6kV-1C段母线由运行转检修操作， 但后来又口头变更为母线由运行转冷备用操作；可能由于思 维惯性的因素，为混淆理解操作任务埋下隐患； 2.值长安排布置工作失误：值长不掌握值内操作人员的操作资格， 指派了没有操作权限的值班员当操作人；值长不掌握值内人 员的技能水平，指派了专业技术水平很差的值班员担任监护 人，埋下事故隐患。
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此操作票中的问题
③手写 编号
②操作项目与 操作任务不符
⑤操作未完就 签结束时间
④未操作 就打勾
①本操作票是由 监护人填写的
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手写 编号
操作未完就 签结束时间
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事 故 现 场 照 片
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暴露的管理问题
1.运行人员能力、水平低下，工作作风不严谨、工作责任心不强，致使道道 安全防线被轻易突破。 2.未能深刻吸取沁北电厂“11.5”电气误操作事故教训，对于相似问题，未 能做到举一反三。 3.管理人员没有按到位标准到场监督、指导：对机组投产后的首次6KV母线 停电，电厂各级管理人员未能引起足够的重视。 4.各级管理人员没有认真履行安全管理职责：对一线员工的安全意识、工作 技能和班组的实际工作状况了解不够，对员工的工作习惯和规章制度 的执行情况掌握不够，管理缺位，导致安全生产基础薄弱，漏洞百出 ，现场失控。
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暴露的管理问题
5.规章制度贯彻执行不力：本次事故从工作任务布置、操作票填写到签发以 及执行的全过程，全面违反了《电业安全工作规程》有关电气操作的 规定和厂操作票管理制度。电力生产的各项规章制度中的每一条、每 一个字都是用惨痛的代价，甚至是生命的代价换来的，我们必须遵守 ，否则将付出惨痛的代价。
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三、操作票执行阶段

19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现
6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直 接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。

监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用 电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。
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5月 1日
运行白班（乙值）完成了 6kV61C 段母线上所有负载转 移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停 电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。
运行专工口头通知,要求：
1. 运行中班（甲值）完成 6kV61C 段母线由运行转冷备 用操作，暂不挂接地线；
2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
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暴露的问题
5.防误装置管理混乱：（1）外包检修班组保存电磁锁解锁钥匙；（2）检修 班组随意使用解锁钥匙；致使最后一道关口被突破，最终酿成这次事 故。 6. 操作人未正确佩戴安全防护用具：未戴绝缘手套、未穿绝缘靴；否则能 极大的减少伤害程度；
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电气一次主系统图
#1 机 正 在 B 修 中
#02启动变
事故位置
6kV61C段母线
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6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母线
工作电源进线柜61C01 电源来自#1高厂变
母线PT柜 61C03
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该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
来自# 02启备变（带电）
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本次操作使用的操作票、危险点分析与预防控制措施票

19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头
（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
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暴露的问题
1.操作人员在操作前未一次带全所需工器具：本次事故中未携带验电器，于 是促成其存在侥幸心里，投机取巧，未验电即挂设接地线。 2.跳项操作：未执行操作票中“验明备用电源PT无电”操作项，跳项进行“ 在备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。 3.执行操作票的随意性：在操作票执行未全部完成时，执行的勾已全部打完 ，操作结束时间也已填写完毕；这就为跳项和漏项操作埋下了隐患。 4.防误闭锁管理制度执行不严格：发生疑问，监护人不向值长报告，而直接 电话联系运行专工；运行专工答复找检修处理，监护人却不请示值长 ，私自通知检修人员解除电磁锁，而不是消缺处理，失去了防止误操 作的最后屏障。
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金陵电厂“ 5.1 ”恶性电气误操作 事故，教训十分惨痛，我们要深刻反思， 认真落实各级岗位责任制、加强爱岗敬 业教育、强化专业技术培训，为保证我 们生产运行安全，尤其是电气操作安全 打好坚实的基础。
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暴露的问题
3.值长不熟悉电气系统：不知道如何进行空载母线由运行转冷备 用的操作，而是要求遇到问题应及时向运行专工汇报，依赖 专工，把自己置身事外。
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二、操作票生成阶段

监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
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暴露的问题
1.电厂没有同类型的典型操作票:操作票是根据操作任务现编制的。 2.执行操作票填写程序错误：操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人 填写，这就缺少了监护人审核的环节。 3.值班员专业技术水平差，不掌握最基本的电气常识：不清楚“母线转冷备 用”概念，不该填写挂接地线操作项；
4. 运行人员对系统和6kV母线转检修操作不熟悉：即使转检修操作，正确接 地也无问题，但却填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一 组”，实际上将接地线挂在电源侧； 而6kV母线转检修操作，是用接地 小车实现短路接地，而非使用接地线；