休克患者的镇痛镇静

during sedation
post-sedation
Crit Care Med. 1994;22(9):1415-23.
咪达唑仑镇静心动过缓的发生率低于右美托咪啶
右美托咪定 咪达唑仑 18.9%
50.0% 40.0% 发生率 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
42.2%
心动过缓
JAMA. 2009;301(5):489-499.
丙泊酚
右美托咪定
心输出量
体循环阻力
降低/无影响
降低/无影响
降低
降低明显
降低
升高/无影 响
Neurol Res. 2001;23(2-3):237-59.
咪达唑仑镇静对健康受试者的血压几乎无影响
Journal of Clinical Anesthesia 2011; 23, 218–223.
咪达唑仑镇静对心率影响小于丙泊酚
休克患者需要镇痛镇静治疗
目 录
休克患者的镇痛镇静重要吗？ 休克患者如何进行安全的镇痛镇静？
镇痛镇静的风险因素 疾病因素
• 低血容量 • 交感兴奋性增高……
实施因素
• 镇静过度或镇静不足
• 阿片类 • 镇静药：非巴比妥类/苯二氮卓类/a2R激动剂
药物因素
• 神经肌肉阻滞剂
休克患者安全镇静需熟悉休克患者的镇静原则
小 结
• 休克患者的安全镇静要熟悉镇静原则，关注循环变化 • 休克患者的安全镇静应选择对循环影响小的药物，推荐咪达唑仑+氯 胺酮
• 咪达唑仑是对循环影响相对最小的镇静药：对心率、血压、体循环阻 力和心输出量的影响小
休克患者可以做到安全的镇痛镇静
2008严重感染和感染性休克治疗指南推荐 休克患者需制定有镇静目标的镇静方案 1 镇静、镇痛和肌松药的使用
1.1 首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评 估(推荐级别:B级) 1.2无论是间断静脉推注还是持续静脉给药,每天均需中断或减 少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒,并重新调整用药 剂量(推荐级别:B级)
Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(3):1012-8.
镇静可调节炎症细胞因子的产生
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α IFN-γ 咪达唑仑组 丙泊酚组
镇静改善微循环障碍
对照组 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Cl MAP SVR 15.1 13.2 100.2 77.5 163.5 144.5 镇静组 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Cl MAP SVR 15.1 13.2 159.6 135.3 对照组 镇静组
休克患者的镇痛镇静
休克患者镇痛镇静的重要性
休克患者如何进行安全的镇痛镇静
休克的类型
低血容量性休克 心源性休克
梗阻性休克 分布性休克——感染性休克
休克的病理生理机制
微循环学说： 有效的循环血量减少，导致机体微循环 障碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊乱
氧代谢学说：从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系 上探讨了休克对全身及组织缺氧的影响
多器官障碍
X Xa V II IIa I Fibrin
全身/局部 氧供减少
细胞水肿/损伤 炎症反应 微循环失调
内科学教材 心衰（心源性休克）的紧急处理镇痛镇静排在第三位 1. 坐: 端坐位
2. 氧：吸氧 3. 吗：吗啡肌注 4. 强：强心剂 5. …
（内科学：统编教材第一版）
中美指南：镇痛镇静在休克治疗中很重要
105.8 83.2
休克复苏镇静后30min各指标变化
休克复苏镇静后4h各指标变化
马朋林等，基础医学与临床。2000.20（1），77-80
适度的镇静改善器官功能
GOT/GPT
BUN/Cr
LDH/CPK
Lee CJ et alຫໍສະໝຸດ Baidu Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(7):766-74.
消除或减轻疼痛及不适感，减少交感神经系统的过度兴奋
帮助和改善睡眠减少或消除病痛的记忆。
减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄保护病人的生命安全。
降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢 负担 N.B.减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害
重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
休克患者安全镇静应选择最适的镇静药物
休 克 患 者 的 镇 静 药 物 选 择 原 则
不同镇静药物对循环的影响不同，应选择 对循环影响较小的镇静药物，如咪达唑仑
咪达唑仑能有效降低氯胺酮的精神和椎 体外系副作用
休克患者最佳镇静药物推荐为氯胺酮+咪 达唑仑
咪达唑仑对心输出量和体循环阻力的影响小
咪达唑仑
镇静前提：积极抗休克 镇静前准确容量评估与调节：包括前负荷（补充有效循环容量 等），后负荷及泵功能 镇静时机：在失血性休克进入不可逆期之前或循环状态初步改 善后实施镇痛镇静治疗 镇静深度：以小剂量浅镇静为宜
监测镇静相关的循环呼吸影响：力求维持循环和呼吸平稳，必 要时应给予血管活性药物等
重视镇静不足：患者可表现为血压高、心率快 ，勿盲目给予药 物降低血压或减慢心率。应结合临床综合评估充分镇痛适当镇静
适度的镇静改善器官功能
Lee CJ et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(7):766-74.
适度的镇静改善预后
小 结
• 内科学统编教材将镇痛镇静治疗排在心衰（心源性休克）的紧急处理 的第三位 • 中美镇痛镇静指南和大量临床研究提示镇痛镇静可干扰休克的病理生 理过程 • 2008年严重感染和感染性休克治疗指南推荐休克患者需制定有镇静 目标的镇静方案
Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60
Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327.
镇静降低应激反应
Anesth Analg 2002; 95:417
镇静显著降低氧耗
氧耗量（ml/kg/min）
4.58
4.6
4.4 4.2 4 3.8 3.6 3.4 清醒时 镇静后 3.89
炎症反应和多器官功能障碍学说：应激导致交感风暴， 进而诱发炎症反应，最终致多器官功能障碍 两次打击和双项预激假说：第二次时炎症和应激反应 具有放大效应
休克的本质
INTRINSIC PATHWAY
应激反应
XII XIIa XI XIa IX IXa VII VII VIIa
EXTRINSIC PATHWAY