休克患者的镇痛镇静
ICU镇痛镇静指南优质PPT课件
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛： ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、
治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管 (隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢 改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、 组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代 谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的 应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛 药物可减轻重症病人的应激反应。
病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉 测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑 不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 石头会浮在水面上吗？ 海里有鱼吗？ 一磅比两磅重吗？ 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 你是否有一些不太清楚的想法？ 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉 醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不 完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
名有反应
时有肢体运动
仅对恶性刺 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
休克病人的急救处理
休克病人的急救处理
休克病人的急救处理?这是很多休克患者家属需要了解的。
休克根据病因可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克五类。
首先，休克病人应用心血管活性药。
应从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15～30分钟监测—次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。
在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。
其次，尽快消除休克原因。
如止血，包扎固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。
绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。
第三，对休克患者来说保持呼吸道通畅，及时吸痰是很重要的。
必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。
儿科重症患者的镇痛镇静
面部疼痛量表法(FPS-R)
在新生儿、婴儿和三岁以下儿童以及无法沟通的患者中，行为观察量 表是疼痛评估的主要工具，经常使用面部表情。
——《儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)》
行为和生理学评估-flacc评分方法
项目
面部表情
下肢动作
0分
无特殊表情或微笑
姿势正常或放松姿态
1分
2分
常见静脉麻醉药单次注射后起效时间比较
芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 异丙酚 咪达唑仑
峰值时间（min）
3.6 1.4 5.6 1.2 2.2 2.8
T1/2Keo（min）
4.7 0.9 3.0 1.0 2.4 4.0
注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间易比基尼浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间
瑞芬太尼可显著提升新生儿机械通气的疗效
镇痛镇静策略在PICU机械通气患儿中的应用
结论：PICU机械通气患儿采用 瑞芬太尼（0.05ug/kg/min)+咪达 唑仑治疗方案能迅速达到镇痛、镇 静目标，改善通气效果，减少镇静 剂用量，耐受性良好。
中国当代儿童杂志 2017 年 11 月 第 9 卷第 11 期
慰、注意力不集中
舒适
适用于2个月-7岁儿童术后疼痛评估 总分为10分。>3分则应镇痛治疗、4~6分为中度疼痛、7-10分为重度疼痛
04/ 镇痛镇静药物选择
镇痛镇静药物的应用原则
应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确 患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物 理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查 集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。护士一对一的护理以及家 长随时可以探视等措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪。
EICU的镇痛及镇静策略
右美托咪定可作为临床镇静药物的选择之一，并 且具有有效降低高危患者谵妄发生率的特点。 咪唑安定和丙酚仍是最常用的镇静药物，制定恰 当的镇静方案和可靠的镇静目标监测以防止过度 镇静是临床镇静必须遵守的最基本的规范。
2013年美国IPAD
成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛 和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)
心律失常
M V
镇静不当的比例较高
过度镇静
患
54%
者
百
分 数Biblioteka 镇静不足 15.4%J Crit Care,2010;25:451 Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.
Answer to Q1
1 是否需要镇静？ 2 镇静目的? 3 镇静目标？ 4 镇静时程？ 5 镇静深度? 6 病史，体质，并发疾病？ 7 药物选择？ 8 给药策略，方法？
主观镇静评分
脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩性
客观镇静评分
RASS镇静程度評估(Richmond
Agitation-Sedation Scale)
休克的观察与护理
休克的观察与护理刘晓恩休克是由各种强烈致病因素引起的有效循环血量急剧较少，使组织和器官血液灌流不足，导致重要器官功能代谢障碍和细胞损伤的全身性病理过程。
（一）休克的原因引起休克的原因很多，临床上常见的原因有以下几种类型：1.失血和失液常见于外伤大出血、上消化道出血、肝或脾破裂、产后大出血等。
在短时间内，当出血量超过机体总量的20%以上时，即可发生失血性休克。
失液见于剧烈呕吐、腹泻、大量出汗等原因引起的大量体液丢失。
2.严重创伤严重的外伤、挤压伤、多发性骨折、战伤、大手术等，可因失血和疼痛等因素引起休克。
3.烧伤大面积烧伤时可因疼痛、血浆大量丢失、合并感染等因素引起休克。
4.严重感染细菌、病毒、立克次体等感染均可引起感染性休克5.急性心功能障碍急性心肌炎、大面积急性梗死、严重心律失常时，因心排出量急剧较少，导致有效循环血量下降而引起休克。
6.过敏药物、血清制剂或疫苗等引起严重的I型超敏反应时，肥大细胞释放大量的组织胺和缓激肽，可引起小血管扩张和毛细血管通透性增高，致使有效循环血量不足而引起休克。
7.强烈的神经刺激剧烈的疼东刺激、高位脊髓损伤、高位脊髓麻醉。
（二）休克的分类临床上遇到休克时，必须对其病因做出明确诊断，以便针对性地对病因进行治疗，提高治愈率。
休克在临床上大体可分为以下几种类型：1、出血性休克鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身百分之二十约>800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克。
2、感染性休克多继发于格兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染等。
感染性休克分为高排低阻型与低排高阻型两型。
患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。
3、心源性休克由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。
基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；多数病人由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；但有少数病人外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制）；交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。
休克的快速处理原则
提示组织缺氧和休克状态。
02
血细胞比容测定
血细胞比容的测定有助于评估血 液浓缩程度，对于判断休克的严 重性和指导输血治疗具有重要意
义。
03
血气分析
血气分析可以评估患者的酸碱平 衡状态，对于诊断代谢性酸中毒 和呼吸性酸碱失衡至关重要。
05
休克的并发症预 防
确保患者血容量稳定，避 免因失血或脱水导致的休 克复发，及时补充液体和 血液。
02
控制感染
预防和治疗可能引起休克 的感染，如败血症，使用 抗生素和维持良好的卫生 条件。
03
监测和管理慢性疾 病
对有慢性疾病如心脏病、 糖尿病的患者进行密切监 测，及时调整治疗方案， 防止休克复发。
06
休克的后续治疗
章节副标题
血液动力学监测
动脉血压监测
连续动脉血压监测有助于及时发现休克状 态下的血压变化，指导治疗决策。
中心静脉压监测
通过测量中心静脉压，评估心脏前负荷， 指导液体复苏和血管活性药物的使用。
脉搏血氧饱和度监测
监测血氧饱和度，评估组织氧合状态，及 时发现休克引起的组织缺氧情况。
实验室指标分析
01
血乳酸水平监测
血管扩张导致血液分布异常，常见 于感染性休克，需及时给予血管活 性药物。
低血容量性休克
心源性休克
分布性休克
02
休克的急救措施
章节副标题
确保呼吸道通畅
头部后仰抬颌法
通过将患者头部后仰并抬高下颌，可以有效打开呼吸道， 防止舌头后坠阻塞气道。
清除口腔异物
检查并清除患者口腔内的异物，如假牙、呕吐物等，以避 免呼吸道被堵塞。
感染休克的抢救措施
感染性休克的抢救措施感染性休克是一种严重的生命威胁，是由于全身感染引起的血压骤降和组织器官灌注不足所导致。
在抢救感染性休克的过程中，需要采取一系列的措施以稳定病情、改善循环功能、消除感染源等。
本文将介绍感染性休克的抢救措施，以帮助医护人员更好地处理此类紧急情况。
1. 稳定患者在抢救感染性休克的初期，稳定患者是至关重要的。
以下是一些常用的方法：•保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，如果有需要，及时进行气管插管。
•维持血液循环：通过静脉输液来维持患者的血容量，并监测患者的心率、血压和心输出量。
•给予氧气：通过给予高浓度氧气，提高患者的氧合水平，改善组织缺氧状况。
•给予抗生素：在感染性休克的早期，及时给予广谱抗生素以抑制感染的进一步扩散。
2. 消除感染源感染性休克的主要原因是感染，因此消除感染源至关重要。
以下是一些常用的消除感染源的方法：•找出感染来源：通过临床表现、病史、实验室检验等手段，确定感染来源的部位。
•给予适当的抗菌药物：根据感染的类型和感染部位，选择适当的抗生素进行治疗。
•外科手术：对于可以通过手术消除感染源的情况，及时进行手术治疗。
•引流：对于脓肿、腹腔积液等可以引流的情况，及时进行引流以消除感染源。
3. 支持性治疗在抢救感染性休克的过程中，支持性治疗是必不可少的。
以下是一些常用的支持性治疗方法：•补充液体：通过静脉输液来维持患者的血容量，并纠正电解质紊乱。
•纠正酸碱平衡紊乱：根据患者的酸碱平衡情况，给予适当的碱剂或酸剂进行纠正。
•使用微管压力监测仪：通过监测中心静脉压或肺动脉压来评估患者的血容量状态，及时调整补液量。
•血浆置换：对于严重感染合并弥散性血管内凝血（DIC）的患者，可以考虑进行血浆置换治疗。
•进行肾脏替代治疗：对于严重感染合并急性肾损伤（AKI）的患者，可以考虑进行连续肾脏替代治疗。
4. 其他治疗除了上述的抢救措施之外，还有一些其他的治疗方法可以帮助患者尽快恢复：•给予皮质类固醇：对于感染性休克患者，可以考虑给予适量的皮质类固醇以减轻炎症反应。
休克疗法有哪些？四大方面来治疗1
休克疗法有哪些？四大方面来治疗*导读：休克是一种需要进行紧急救治的临床状况，假如不及时进行治疗，休克很可能会导致死亡。
那么，休克疗法有哪些?请看下文的介绍。
……休克是临床上的一种紧急状况，在休克的早期要及早采取有效措施，对病情进行干预，遏制病情的发展，这对日后病人的康复有很大帮助。
休克疗法主要可以分为四个方面。
*1.一般紧急治疗通常让病人处于平卧的姿势，若果有需要的话，可以将休克者的头和身体躯干适当提高20°～30°，然后下肢抬高15°～20°，这样有利于呼吸顺畅和下肢静脉顺利的进行回流，并且，在此同时，可以保证脑灌注压力；在必要的时候可以采用呼吸机器进行辅助，以保证呼吸道的顺畅。
当患者体温开始降低时，要注意对其保温，维持其正常体温，假如患者的体温是升高的话，则要尽量将体温降下来。
在用药治疗后，要使病人保持安静，尽量不要去移动病人。
如果需要可以使用少量的镇痛剂和镇静剂。
但是，千万要注意防止呼吸和循环抑制。
*2.病因治疗休克与很多的临床科目都是有关联的，虽说引起休克的原因有许多种，但是不管哪种休克，其临床表现及中后期的病理过程都是基本类似的。
治疗原则是：采取有效措施，尽快的恢复血液循环的血量，并且对原病发灶进行手术处理。
为了避免延误救治时机，有时候，虽然病情并未稳定下来，但是，在积极抗击休克的同时，也要进行对于的针对病因的手术。
*3.扩充血容量恢复组织灌注是大多数休克疗法想要达到的目标，而补充足够的血容量就是有效的方法之一。
在补充血容量的时候要注意进行动态观察。
适合补充血容量的液体种类有很多，例如晶体液、血浆代用品。
随着休克被控制住之后，输入液体的种类才会有较为严格的限制。
在选取扩容剂的时候，要遵循“缺什么补什么”的原则，使用液体的目的必须要明确。
*4.血管活性药物的应用血管的活性药物主要有两大类，就是缩血管药和扩血管药。
缩血管药是以在短期内，维持器官的灌注为目的的，可以作为在早期的时候应对休克的应急措施。
休克
二.感染性休克:又称中毒性休克
处理：(1)消除原发感染病灶 (2)抗菌药物的应用:所用的抗菌素必须静脉滴注,应用 广谱抗菌素 (3)补充血容量:要根据临床表现按估计量给予补液 (4)纠正酸中毒 (5)血液扩张剂的应用:首选多巴胺、异丙肾上腺素、阿 托品等。在应用血管扩张剂前，一定要补足血容量，以免因血 管扩张而引起血压骤降。 （6）肾上腺皮质激素的应用：常用地塞米松40毫克， 静脉注射，以后每12小时再静脉注射20毫克，一般不超过三日。
重要器官功能衰竭
1、急性肾功能衰竭（休克肾）
由于肾血灌流不足。早期为功能性 肾衰。 休克持续时间较长后，发生急性 肾小管坏死，为器质性肾衰。
2、急性呼吸功能衰竭（休克肺）
休克时，肺部微循环的改变，使呼吸功能发生变 化。首先，由于儿茶酚胺大增，肺内动静脉短路大量 开放，使相当部分的肺动脉血未经肺泡充分进行气体 交换而进入肺静脉。其次，由于肺毛细血管管流量不 足，使肺泡表面活性物质的活性降低，导致肺泡不张。 此外，由于肺毛细血管内皮细胞受损，通透性增高， 再加上淤血条件，更易引起间质性肺水肿。所有这些 因素都可以使肺泡的正常气体交换功能发生明显障碍。 严重休克时，肺内微循环出现了弥漫性血管内凝血， 即发生肺的淤血、水肿、出血、微血栓及透明膜形成 等病理改变，临床表现为急性呼吸功能不足 ，习称 “休克肺”。
处理方面：由于有效循环血量的锐减是造成休克的主要原 因，重点要放在补充血容量和止血。通常可用休克指数来 估计血容量。休克指数=脉率÷收缩压。指数为０.５，表示 血容量正常。例如病人脉率为７０次／分，血压为１２０ ／８０毫米汞柱，则指数为７０÷１２０＝０.５８，其血 容量正常。当休克指数为1，表示失去20%~30%血容量； 指数大于1，表示大约失去30%~50%血容量。休克较轻可 先静脉输入乳酸钠复方氯化钠溶液1000~1500毫升。在抢救 严重休克时，可在第一个30分钟内输血、补液1500毫升。 在补充血容量的同时，应尽快进行止血。
ICU患者的镇静镇痛问题
维库溴铵 阿曲库铵 哌库溴铵
0.8～1.2μg/(kg.h) 5～10μg/(kg.h) 6～12μg/(kg.h)
采取合适的给药方式
3、特殊患者慎重给药
对下列患者镇静药应当减量或慎用 已经处于麻醉、镇静或昏迷状态。
休克或低血压。 正在接受亚低温治疗。
正在使用较大剂量血管收缩剂。 年老体弱或没有建立人工气道者。
优点：
•明显减少镇静药的用量
•改善镇静效果 •防止耐药的产生
原则上，镇静药如果持续应用48h以上就应 该考虑换用其他种类的药物。
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛并发症
ICU的镇痛
对于外伤、手术后及心肌梗死等 有可能发生疼痛的患者应当注意 镇痛药的应用，因为镇静药并没 有镇痛作用，因此对上述患者仅 仅应用镇静药是不全面的。可以 考虑联合应用镇静药。
肺(ARDS)
肾(肾功能不全) 肝(休克肝)
多器官功能 障碍综合征
(MODS)
不实施有效镇静镇痛的后果
3、导致意外事件的发生
焦虑和躁动引发意外拔管
80 60 13.99 32.6% 5.6% 22.2%
40
20 0
气管插管拔除 胃管拔除
动脉导管拔除 静脉导管拔除
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛
ICU的镇痛
ICU镇痛主要应用阿片类药物， 如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌 替啶等，通过作用于中枢神经的 阿片受体而发挥作用。此类药物 具有起效迅速、效果好、短期使 用不会产生药物依赖等优点。
常用镇痛药比较
吗啡
负荷量
维持量 起效时间 维持时间 镇痛作用 副作用
芬太尼
50～150g
30～100g/h 1～2min 1h 75～80 +
感染性休克 EGDT
指标目标值措施血容量CVP 8-12mmHg 500ml晶体或胶体液/30min 灌注压MAP 65-90mmHg 血管活性药物组织灌注尿量≥0.5ml/kg•hScvO2≥70%输注浓缩红细胞使Hct≥30%多巴酚丁胺2.5-20ug/kg•min⏹确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。
时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”感染的集束化治疗（sepsis bundle）⏹6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：（1）中心静脉压（CVP）8～12mmHg；（2）平均动脉压>65mmHg；（3）尿量>0.5ml/kg/h；（4）ScvO2或SvO2>70%。
⏹24小时集束化治疗内容：“白银24小时”⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。
如何达到目标？1.积极的液体复苏；2.输注浓缩的红细胞；3.多巴酚丁胺的应用（最大剂量可达20ug/kg·min）。
⏹Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的研究表明，若能在严重感染发生6小时内实现复苏目标，严重感染的28天病死率能从49.2%降低到33.3%，60天病死率从56.9%降低到44.3%；⏹英国的一项前瞻性、双中心的研究显示，101例严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6小时内达到感染的集束化治疗复苏目标组病死率为23%，而6小时未达标组病死率为49%；与24小时内未达标组比较，71例严重感染和感染性休克患者，若在24小时内达到复苏目标，则病死率从50%下降到29%。
休克病人护理方案
诊断
①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过100次/min，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。
休克并发症
可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功ห้องสมุดไป่ตู้衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等并发症。
临床监测
（一）观察临床表现1．精神状态精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。2．肢体温度、色泽肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。3．脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。（二）血流动力学监测1．血压。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压<11.97kPa（90mmHg），脉压<2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。2．心电监测心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。3.中心静脉压对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压主要受血容量、静脉血管张力、右心排血能力、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响。中心静脉压正常值为0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。在低血压的情况下，中心静脉压<0.49Pa（5mmH2O）时，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭。（三）肾功能监测休克时，应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。尿比重主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足。（四）呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。（五）生化指标的监测休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。血清转氨酶升高提示肝细胞功能受损严重，血氨增加提示出现肝功能衰竭。此外，还应监测弥散性血管内凝血的相关指标。（六）微循环灌注的监测微循环的变化
手术室急救药品
手术室急救药品手术室急救药品是指在手术室内紧急情况下使用的药物，用于处理手术中可能出现的突发状况和急救需求。
这些药品通常需要具备快速起效、安全可靠、易于使用等特点，以确保手术室内的患者能够及时得到有效的急救措施。
下面将介绍一些常用的手术室急救药品及其作用。
1. 心血管急救药物：- 硝酸甘油：用于急性心绞痛、心肌梗死等心血管疾病的紧急救治，能够迅速扩张冠状动脉，增加心肌血供。
- 阿托品：用于心脏停搏或严重心动过缓时，能够增加心率，改善心脏传导功能。
2. 呼吸系统急救药物：- 氧气：用于呼吸窘迫、窒息等急性呼吸系统疾病的急救，能够提供充足的氧气供给，维持患者的呼吸功能。
- 快速作用支气管舒张剂（如沙丁胺醇）：用于急性哮喘发作时，能够迅速扩张支气管，缓解呼吸困难。
3. 血液系统急救药物：- 血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）：用于休克、低血压等血液循环不稳定的急救，能够增加心肌收缩力，提高血压。
- 凝血因子：用于手术中可能出现的大出血，能够促进血液凝结，止血效果显著。
4. 镇痛镇静药物：- 吗啡：用于手术后的疼痛控制，能够迅速缓解剧痛，提供舒适的术后恢复环境。
- 丙泊酚：用于手术中的镇静和麻醉，能够快速诱导和维持患者的无意识状态。
5. 抗过敏药物：- 氯雷他定：用于手术过程中可能出现的过敏反应，能够迅速抑制过敏反应，减轻过敏症状。
- 肾上腺素：用于严重过敏反应（如过敏性休克）的急救，能够迅速提高血压，恢复循环功能。
以上仅是手术室急救药品的一部分，实际使用中还需要根据具体的手术类型、患者病情以及医生的专业判断进行选择。
此外，手术室急救药品的使用应遵循医疗机构的相关规定和操作流程，确保安全有效地应用药物。
在手术室内，医护人员应熟悉各种急救药品的使用方法、剂量和不良反应等信息，并定期进行培训和演练，以提高应急处理能力和安全性。
同时，手术室内应配备充足的急救药品，并对其保存条件进行严格控制，确保药品的质量和有效性。
休克治疗,这些措施你都明白吗？
休克治疗，这些措施你都明白吗？因为各种复杂的原因，生活中经常出现有人休克的情况，这时候要采取一些紧急的措施来治疗，然后要送患者去检查，了解导致休克的原因，然后对症治疗，下面告诉大家具体的做法。
★1.一般紧急治疗通常取平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力；保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气；维持比较正常的体温，低体温时注意保温，高温时尽量降温；及早建立静脉通路，并用药（见后）维持血压。
尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药，但要防止呼吸和循环抑制。
★2.病因治疗休克几乎与所有临床科室都有关联，各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似，但引起休克的原因各异，根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原发病灶大多需手术处理。
治疗原则应该是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。
即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。
★3.扩充血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量，不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。
即使是心源性休克有时也不能过于严格地控制入量，可在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，判断所需补充的液体量，动态观察十分重要。
当然最好在漂浮导管监测肺动脉楔压的指导下输液。
目前补充血容量的液体种类很多，休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持红细胞压积大于30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。
ICU病人镇静镇痛护理ppt课件
疼痛评估
采用疼痛评分量表，如数字评分法 （NRS）或面部表情疼痛评分法（ FPS），定期评估患者的疼痛程度 ，以便及时调整镇痛方案。
其他症状评估
观察并记录患者的呼吸、心率、血 压等生命体征，评估是否存在焦虑 、躁动、谵妄等精神症状。
制定个性化护理计划
镇静镇痛目标
根据患者的具体情况和医生的治疗方 案，制定个性化的镇静镇痛目标，确 保患者处于舒适和安全的状态。
调整室内温度、湿度，提 供舒适的床垫和枕头，确 保病人舒适。
安全环境
设置床栏，防止病人坠床 ；定期检查医疗设备，确 保其安全有效。
操作规范：无菌操作、定期更换敷料等
无菌操作
严格遵守无菌技术原则，进行各 项护理操作，防止感染。
定期更换敷料
根据病人伤口情况，定期更换敷 料，保持伤口清洁干燥。
疼痛评估与处理
特点
病情危重、复杂多变，涉及多个 器官系统功能障碍，治疗与护理 难度大，死亡率高。
发病原因及危险因素
发病原因
严重感染、创伤、大手术、休克、多 器官功能衰竭等。
危险因素
高龄、免疫力低下、慢性疾病、营养 不良、长期使用某些药物等。
临床表现与诊断依据
临床表现
意识障碍、呼吸困难、心律失常、血压异常、体温异常等。
药物不良反应处理
一旦发现药物不良反应，应立即停药 并报告医生，根据情况进行相应处理 。
06
心理护理与健康教育
了解患者心理需求，提供心理支持
倾听和理解
积极倾听患者的诉说，理解他们的情绪和需求， 给予关心和支持。
鼓励表达
鼓励患者表达内心的恐惧、焦虑和不安，帮助他 们释放情绪。
提供心理安慰
通过安慰、鼓励和支持，帮助患者缓解紧张情绪 ，增强信心。
最新版ICU镇痛镇静指南
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量
增加
干扰疾病的诊断、 治疗不配合
增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 镇静与镇痛
(2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
烧伤休克期躁动病人应用镇静药的临床观察及护理
人 ，随时吸出痰液、分泌物及脱落坏死黏膜 ，保持 呼吸道 通 畅 。 ２．２镇静镇痛药应 用的观察及护理 必须在血容 量充足、呼吸道通畅情况下 ，才能应用镇静 、镇痛 药 ，以防止血压下降 ，休克加重的不 良后果 。
目前 ，我们采用 的镇静镇痛合剂包括哌替啶 、 异丙嗪和地西泮 ，此合剂有镇痛、安眠作用 ，可抑 制中枢神经的交感神 经系统 的过度 反应 ，以改善 微循环 ，降低代谢 ，减少组织耗氧量 ，对改善烧伤 早 期 产 生 的一 系 列 过 度 神 经 、内分 泌 反 应 有 利 。 一 般情况下，我们采用两组静脉通道 ，一组补充血 容量 ，另 一 组 滴 注 镇 静 镇 痛 药 ，开 始 滴 人 速 度 为 ３０～５０滴／ｍｉｎ，在使 伤员安静入 睡后 ，即可停止 用药。须专人观察脉搏 、体温 、呼吸 、血压和尿量。 给镇静镇痛合剂后 ，如果脉搏 明显增 快 、细弱 ，同 时尿量少，表示血容量不足 ，应加快胶体输入 ，促 使脉搏减慢、增强，尿量增加。此时 病人 安静 ，神 志清楚 合作 ，脉搏 下 降至 １２０／ｒａｉｎ，体温 下 降 至 ３７℃以下 ，周围循环温 暖，呼吸减慢 ，幅度 增大 ， 下降至 ２４／ｍｉｎ以下 ，气体 交换 良好 ，脉搏氧饱 和 度 （ＳｐＯ，）９５％ 以上 。
２ 临床 观 察和 护理
２。１保 证输 液 的质 与量及 呼 吸遭 通畅 大面 积烧 伤患者 早 期 出现躁 动 的原 因是烧 伤后 循环 内液体 丧失 ，血 浆容 量减 少 ，脑细胞 因血 液灌 流不 良而 发 生缺血缺氧 ，另一个很重要的原因是呼吸道梗 阻。 正确 的对 策是 快速 补 液 ，维持 呼 吸道 通畅和 给 氧 。 此期应用镇静 、镇痛药物难 以奏效。护士在执行 医嘱过程 中应按计划进行 ，保证血容量得到及时 补充 ，并根据病情变化随时调整输液量与质 ，保证 晶、胶、水交替输入 ，防止 因单位时间 内输入液体 过快而发生肺水肿、脑水肿 。对 于气管切开的病
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多器官障碍
X Xa V II IIa I Fibrin
全身/局部 氧供减少
细胞水肿/损伤 炎症反应 微循环失调
内科学教材 心衰（心源性休克）的紧急处理镇痛镇静排在第三位 1. 坐: 端坐位
2. 氧：吸氧 3. 吗：吗啡肌注 4. 强：强心剂 5. …
（内科学：统编教材第一版）
中美指南：镇痛镇静在休克治疗中很重要
休克患者的镇痛镇静
休克患者镇痛镇静的重要性
休克患者如何进行安全的镇痛镇静
休克的类型
低血容量性休克 心源性休克
梗阻性休克 分布性休克——感染性休克
休克的病理生理机制
微循环学说： 有效的循环血量减少，导致机体微循环 障碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊乱
氧代谢学说：从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系 上探讨了休克对全身及组织缺氧的影响
Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(3):1012-8.
镇静可调节炎症细胞因子的产生
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α IFN-γ 咪达唑仑组 丙泊酚组
镇静改善微循环障碍
对照组 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Cl MAP SVR 15.1 13.2 100.2 77.5 163.5 144.5 镇静组 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Cl MAP SVR 15.1 13.2 159.6 135.3 对照组 镇静组
丙泊酚
右美托咪定
心输出量
体循环阻力
降低/无影响
降低/无影响
降低
降低明显
降低
升高/无影 响
Neurol Res. 2001;23(2-3):237-59.
咪达唑仑镇静对健康受试者的血压几乎无影响
Journal of Clinical Anesthesia 2011; 23, 218–223.
咪达唑仑镇静对心率影响edicine (2008) 34:17-60
Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327.
镇静降低应激反应
Anesth Analg 2002; 95:417
镇静显著降低氧耗
氧耗量（ml/kg/min）
4.58
4.6
4.4 4.2 4 3.8 3.6 3.4 清醒时 镇静后 3.89
during sedation
post-sedation
Crit Care Med. 1994;22(9):1415-23.
咪达唑仑镇静心动过缓的发生率低于右美托咪啶
右美托咪定 咪达唑仑 18.9%
50.0% 40.0% 发生率 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
42.2%
心动过缓
JAMA. 2009;301(5):489-499.
105.8 83.2
休克复苏镇静后30min各指标变化
休克复苏镇静后4h各指标变化
马朋林等，基础医学与临床。2000.20（1），77-80
适度的镇静改善器官功能
GOT/GPT
BUN/Cr
LDH/CPK
Lee CJ et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(7):766-74.
2008严重感染和感染性休克治疗指南推荐 休克患者需制定有镇静目标的镇静方案 1 镇静、镇痛和肌松药的使用
1.1 首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评 估(推荐级别:B级) 1.2无论是间断静脉推注还是持续静脉给药,每天均需中断或减 少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒,并重新调整用药 剂量(推荐级别:B级)
镇静前提：积极抗休克 镇静前准确容量评估与调节：包括前负荷（补充有效循环容量 等），后负荷及泵功能 镇静时机：在失血性休克进入不可逆期之前或循环状态初步改 善后实施镇痛镇静治疗 镇静深度：以小剂量浅镇静为宜
监测镇静相关的循环呼吸影响：力求维持循环和呼吸平稳，必 要时应给予血管活性药物等
重视镇静不足：患者可表现为血压高、心率快 ，勿盲目给予药 物降低血压或减慢心率。应结合临床综合评估充分镇痛适当镇静
小 结
• 休克患者的安全镇静要熟悉镇静原则，关注循环变化 • 休克患者的安全镇静应选择对循环影响小的药物，推荐咪达唑仑+氯 胺酮
• 咪达唑仑是对循环影响相对最小的镇静药：对心率、血压、体循环阻 力和心输出量的影响小
休克患者可以做到安全的镇痛镇静
休克患者需要镇痛镇静治疗
目 录
休克患者的镇痛镇静重要吗？ 休克患者如何进行安全的镇痛镇静？
镇痛镇静的风险因素 疾病因素
• 低血容量 • 交感兴奋性增高……
实施因素
• 镇静过度或镇静不足
• 阿片类 • 镇静药：非巴比妥类/苯二氮卓类/a2R激动剂
药物因素
• 神经肌肉阻滞剂
休克患者安全镇静需熟悉休克患者的镇静原则
休克患者安全镇静应选择最适的镇静药物
休 克 患 者 的 镇 静 药 物 选 择 原 则
不同镇静药物对循环的影响不同，应选择 对循环影响较小的镇静药物，如咪达唑仑
咪达唑仑能有效降低氯胺酮的精神和椎 体外系副作用
休克患者最佳镇静药物推荐为氯胺酮+咪 达唑仑
咪达唑仑对心输出量和体循环阻力的影响小
咪达唑仑
适度的镇静改善器官功能
Lee CJ et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(7):766-74.
适度的镇静改善预后
小 结
• 内科学统编教材将镇痛镇静治疗排在心衰（心源性休克）的紧急处理 的第三位 • 中美镇痛镇静指南和大量临床研究提示镇痛镇静可干扰休克的病理生 理过程 • 2008年严重感染和感染性休克治疗指南推荐休克患者需制定有镇静 目标的镇静方案
炎症反应和多器官功能障碍学说：应激导致交感风暴， 进而诱发炎症反应，最终致多器官功能障碍 两次打击和双项预激假说：第二次时炎症和应激反应 具有放大效应
休克的本质
INTRINSIC PATHWAY
应激反应
XII XIIa XI XIa IX IXa VII VII VIIa
EXTRINSIC PATHWAY
消除或减轻疼痛及不适感，减少交感神经系统的过度兴奋
帮助和改善睡眠减少或消除病痛的记忆。
减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄保护病人的生命安全。
降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢 负担 N.B.减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害
重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002