继发性高血压的诊断思路
继发性高血压的鉴别诊断ppt课件
继发性高血压的主要原因
高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的 个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高 血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。
肾脏疾病 心血管疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病
神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压
肾实质性高血压
继发性高血压的鉴别诊断
高血压患者的评估
明确血压水平 鉴别高血压的原因 查找其它危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况
评估总体心血管病危险
继发性高血压的概念
指收缩压和（或）舒张压超过 140/90mmHg，但病因明确，去除或 控制病因后，作为继发症状的高血压 可被治愈或明显缓解。占高血压人群 比例报道不一（5-20%）。
诊断金标准：多导生理记录仪睡眠呼 吸监测
诊断标准 每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气
反复发作30次以上和/或AHI5次/小时
轻度: AHI 5-20 最低SaO2≥86% 中度： AHI 21-60 最低SaO280-85% 重度： AHI>60 最低SaO2<79%
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
治疗 改变不良生活习惯 阻鼾器：轻、中度有效 呼吸机：重度 外科手术：鼻、咽、腭、颌解剖异常
继发性高血压的筛查策略
初步排查
可疑患者
专科检查
病史 体格检查 一般实验室检查
临床试验 专科实验室检查
精确诊断
确定治 疗方案
后语：
• 重视继发性高血压的筛查
• 继发性高血压的病因复杂，涉及多个领域， 对有“线索”的患者，有的放矢的进行相 应检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、 误诊
内分泌性高血压- Cushing综合征
实验室检查 皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM 过夜（1mg)地塞米松试验：初筛 小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊 大剂量(16mg)地塞米松试验：定位
常见继发性高血压的诊断思路讲义
常见继发性高血压的诊断思路讲义常见继发性高血压的诊断思路讲义继发性高血压是指由其他疾病或药物引起的高血压，而非原发性高血压。
正确诊断继发性高血压对于选择合适的治疗方案和改善患者预后至关重要。
本文将介绍常见继发性高血压的诊断思路。
一、原发性高血压与继发性高血压的区别原发性高血压是一种无明确病因的慢性病，它是由于多种遗传和环境因素交互作用导致的。
而继发性高血压则是由于其他疾病或药物引起的高血压。
继发性高血压可以通过治疗原发疾病或停用引起高血压的药物来控制血压。
二、常见的继发性高血压病因1：肾脏疾病：肾实质病变、肾动脉狭窄、多囊肾等均可导致继发性高血压。
1.1 肾实质病变：肾小球肾炎、肾血管炎等肾实质病变可引起高血压。
1.2 肾动脉狭窄：主要由于动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等引起。
1.3 多囊肾：多囊肾是一种常染色体显性遗传病，患者可出现高血压。
2：内分泌疾病：肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病可引起继发性高血压。
2.1 肾上腺肿瘤：肾上腺髓质肿瘤、肾上腺皮质增生等可导致高血压。
2.2 甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进引起的高血压主要是由于甲状腺素的作用。
2.3 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，常伴有高血压。
3：动脉硬化：动脉硬化是导致高血压的重要原因之一，包括动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良。
4：药物因素：某些药物会引起高血压，如非甾体类抗炎药物、激素类药物等。
三、继发性高血压的诊断思路1：详细病史采集：包括发病年龄、家族史、症状、服药情况等。
2：体格检查：包括血压测量、心肺听诊、腹部触诊等。
3：实验室检查：3.1 尿常规：检查尿蛋白、尿红细胞等。
3.2 血常规：检查血红蛋白、血小板等。
3.3 肾功能：包括血尿素氮、肌酐等。
3.4 全血细胞计数：检查血细胞总数、血小板计数等。
3.5 电解质检查：包括血钠、血钾等。
4：影像学检查：可进行超声心动图、CT、MRI等检查。
5：功能性检查：如心电图、24小时动态血压监测等。
继发性高血压的诊断
继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断余振球重视临床资料的收集要想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施几乎是不可能的，事实上也是不必要的。
因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应该有一定的思路，也就是对具有不同临床特点的高血压患者，想到引起高血压的不同病因，再采取某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使高血压的病因诊断得以明确。
临床表现目前诊断技术发展迅速，为我们提高鉴别诊断水平提供了科学依据，但永远不能忽视基本的病史询问、体格检查及常规化验，因为这是诊断的基础。
病史采集：在采集病史方面应注意以下几点：①高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。
②高血压患病时间，特别注意到发生高血压前有无发热病史，开始时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。
③高血压类型，是不是持续型或阵发型，最高最低血压及平时血压水平，有很多继发性高血压患者血压波动大，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。
④夜尿增多及周期性麻痹史，反映低钾表现，甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。
⑤多汗、心悸及面色苍白史，这是内分泌性高血压常有的表现。
⑥尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血压常有的表现。
⑦女性高血压一定要问清楚妊娠期间的血压情况，如有妊娠高血压综合征，要了解分娩后血压情况：另外，还应问清避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等。
⑧男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点。
⑨高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。
体格检查：每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情变化时应详细接受系统的内科全面的查体并注意以下几个问题：①平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和立位时的血压。
②详细检查周围血管搏动情况。
⑧观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况。
④面部及双下肢浮肿情况。
⑤第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。
⑥心率、心律及心脏杂音。
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压是一种血压持续升高的病症，其病因通常可以找到明显的诱因。
相较于原发性高血压，继发性高血压的治疗更加复杂，因此准确的诊断对于治疗至关重要。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路。
首先，要明确继发性高血压的定义。
它是指在某些明确病因的作用下，血压持续升高，这些病因可以是肾脏疾病、心血管疾病、内分泌疾病等。
相较于原发性高血压，继发性高血压的病因更加多样，因此治疗上也更加复杂。
在诊断继发性高血压时，医生通常会首先进行常规检测。
这包括血压测量、血液检测、尿液检测等，以了解患者的血压状况和身体状况。
如果常规检测发现异常，医生会进一步进行影像学检查，如肾脏超声、心脏超声等，以了解器官的形态和功能。
此外，基因检测也是一种重要的诊断手段。
某些遗传疾病可能导致血压升高，通过基因检测可以明确病因，帮助医生制定更精准的治疗方案。
然而，基因检测存在一定的局限性，目前仅能检测部分遗传疾病，且费用较高。
针对不同的病因，治疗方案会有所差异。
因此，准确地诊断病因是制定治疗方案的关键。
医生会根据患者的具体情况，采取个性化的治疗方案。
预防措施同样重要。
通过改变生活方式、控制饮食、适量运动等，可以有效降低继发性高血压的发病率。
总之，继发性高血压的诊断思路包括常规检测、影像学检查和基因检测等。
通过这些手段，医生可以准确地诊断病因，制定个性化的治疗方案。
预防措施同样重要，通过改变生活方式等手段，可以有效降低继发性高血压的发病率。
继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压的诊断思路与流程高血压是全球范围内的常见慢性疾病，其中继发性高血压是一种由特定病因引起的高血压。
了解继发性高血压的诊断思路和流程对于早期发现和治疗继发性高血压具有重要意义。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路与流程，帮助读者更好地认识这种疾病。
一、疾病背景继发性高血压是指由某些明确病因引起的高血压，这些病因包括肾脏疾病、内分泌异常、心血管病变等。
继发性高血压的诊断思路与流程
继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压是指由于某种特定的可逆原因造成的血压升高。
与原发性高血压相比，继发性高血压的起因更具明确性，因此在诊断上较为简明直接。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路与流程，以帮助医生准确地诊断和治疗这一疾病。
一、病史采集与初步测量1.1 病史采集在患者就诊时，要详细了解其病史，包括家族史、个人病史、用药史等，重点关注可能引起高血压的疾病或药物。
1.2 初步测量血压对患者进行初步测量血压，确立是否存在血压升高的现象。
可以使用手动测量或自动血压测量设备进行测量，同时应注意测量环境的影响。
二、进一步检查与筛查2.1 实验室检查针对可能导致继发性高血压的疾病，进行相应的实验室检查。
常规检查项目包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、尿常规等。
2.2 影像学检查根据病史和初步检查结果，选择适当的影像学检查方法，如超声心动图、颈动脉超声、肾动脉CTA等，以明确存在的病变。
2.3 筛查特定疾病针对可能导致继发性高血压的特定疾病，进行相应的筛查。
常见的包括肾动脉狭窄、髓上腺肿瘤、甲状旁腺功能亢进等。
三、确立继发性高血压的诊断3.1 排除原发性高血压在进行继发性高血压的诊断之前，首先要排除原发性高血压的可能。
通过严格的诊断标准和排除法，排除原发性高血压的诊断。
3.2 确认存在的病因根据之前的检查结果和病史资料，确认导致继发性高血压的具体病因。
可以综合分析实验室检查、影像学结果和筛查结果等，以确立病因。
3.3 评估病因的严重程度根据病史、检查结果和病因的性质，对病因的严重程度进行评估，以确定治疗方案和预后。
四、治疗与随访4.1 目标控制血压根据诊断结果，制定相应的治疗方案，在严密监测下进行血压控制。
根据病因不同，采取相应的药物治疗和生活方式干预。
4.2 定期随访对于继发性高血压患者，需要进行定期随访，包括血压监测、病情评估和治疗效果评估等，以及在必要时进行进一步的检查。
如何诊断继发性高血压
心悸、胸闷：血压升 高可能导致心悸、胸 闷等症状，尤其是在 运动或情绪激动时。
视力模糊：血压升 高可能导致视力模 糊等症状，尤其是 在长时间用眼后。
症状诊断
血压升高：持 续或反复出现 血压升高的情 况
头晕、头痛： 血压升高可能 导致头晕、头 痛等症状
心悸、胸闷： 血压升高可能 导致心悸、胸 闷等症状
添加 标题
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
PART 06
继发性高血压的 预防与控制
高血压知识普及
添加 标题
高血压的定义和分类
添加 标题
高血压的预防措施
添加 标题
高血压的饮食和运动建议
添加 标题
高血压的危害和影响
添加 标题
高血压的控制方法
添加 标题
高血压的心理调适和压力管理
定期检测与筛查
0 1 定期检测血压：至少每年一次
手术治疗：对于某些原发性疾 病，如肾动脉狭窄、肾上腺肿 瘤等，可能需要进行手术治疗
生活方式调整：改善饮食习惯， 增加运动量，控制体重，戒烟 限酒等
患者自我管理
添加 标题
保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等
添加 标题
定期监测血压，并记录血压变化情况
添加 标题
按时服药，不要随意调整药物剂量或停药
常见病因
添加 肾实质性病变：如肾小球肾炎、 标题 肾病综合征等
添加 内分泌性病变：如原发性醛固 标题 酮增多症、库欣综合征等
添加 其他因素：如睡眠呼吸暂停综 标题 合征、肥胖等
添加 肾血管性病变：如肾动脉狭窄、 标题 肾静脉血栓等
添加 药物性因素：如长期使用激素、 标题 避孕药等
病因诊断
肾实质性高血压：肾小球肾 炎、肾病综合征等
继发性高血压诊断与治疗
临床表现
• 1.原发性高血压家族史，包括一级(父母)及二级直系亲属(祖父母、外祖父母)中，没有患原发性高血压者。 • 2.高血压发生在30岁以前，或50岁后突然发生高血压或抗高血压的降压疗效与既往明显不同，变为顽固性高血压。 • 3.疗程短，一般不超过2年，或病史较长，突然发生急进-恶性高血压，无其他原因可解释者。 • 4.具有全身性动脉粥样硬化的表现，如冠状动脉、颈动脉、髂动脉等；或大动脉炎的表现，如脉搏、血压、血管
• 大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，可引起不同部位的狭窄或 闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。
• 因病变部位不同，其临床表现各异。当大动脉炎累及胸腹主动脉和肾动脉时，可导致高血 压。
• 大动脉炎在亚洲地区报道较多，其次南美洲，西欧罕见，男女之比1：8。90％在30岁以内 发为轻中度。
• ④冠状动脉狭窄可行冠状动脉旁路移植术。
• ⑤出现中度以上主动脉瓣关闭不全，引起心脏扩大者，可行主动脉瓣置换术，但必须待病变稳定3个月以后手术，避免出现瓣周漏。
肾实质性高血压
• 病因：急、慢性肾小球肾炎，慢性肾小管-间质病变(慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病)，多囊肾， 代谢性疾病肾损害(痛风性肾病、糖尿病肾病)，系统性或结缔组织疾病肾损害(狼疮性肾炎、 硬皮病)，少见疾病如遗传性肾脏疾病(综合征)、肾脏肿瘤(肾素瘤)等。
少见，可伴有肺瘀血等左心功能不全的表现。胸主动脉变化包括降主动脉中下段或全段普遍内收，内收段常有 搏动减弱或消失；弓降部边缘不整或扩张；病变部位钙化，常伴管腔狭窄或扩张。累及肺动脉者有时可见一侧 或双侧区域性肺缺血征象，即肺纹理稀疏、纤细，肺野透亮度增加。 • （2）心电图可提示左室高电压，左室肥厚或劳损。少数可出现冠状动脉供血不足甚至心肌梗死改变。 • （3）彩色多普勒超声检查可探查颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂股动脉等的狭窄或闭塞，但多限于近段，对 其远端分支探查较困难。血管内超声可发现本病主动脉中膜有不同程度增厚，回声增强，有时可见钙化；外膜 可见增厚，动脉周围广泛纤维化。主动脉壁顺应性下降，有些区域难以看出主动脉壁的分层。 • （4）和检查 检查可见不同程度的主动脉壁增厚，多累及全周，也可见新月形的局部增厚，钙化检出率高于X线 检查，部分病例可见附壁血栓。无需造影剂，可多体位成像。
继发性高血压鉴别诊断
肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB
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原发性醛固酮增多症
病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致 水钠潴留所致
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原发性醛固酮增多症
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实验室检查
由简单到复杂，根据临床线索依次进行 1.常规检查
血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声；
2.专业范畴检查：
血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平 主动脉和肾动脉CTA或MRA、肾和肾上腺CT或MRI，睡眠 呼吸监测。
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肾实质性高血压
mL/min/1.73m²), 安体舒通及依普利酮用药要慎 重，因有高钾血症的风险。 IV期 患者应避免应用
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嗜铬细胞瘤
起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜 铬组织
持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或 阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱
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药物治疗
不能手术患者给予药物治疗 从长期考虑, 原醛（腺瘤或单侧增生）患者
肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效 益比 双侧肾上腺增生者建议药物治疗： 盐皮质激素受体拮抗剂： 螺内酯或依普利酮
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用药剂量及注意事项：
安体舒通起始剂量 12.5 to 25 mg qd. 逐渐达到最大有效剂量， 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR <60
继发性高血压诊断总思路(1)
中国乡村医药·余振球谈高血压·继发性高血压诊断总思路（1）余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心早期继发性高血压诊断需要依靠患者的典型症状、特异性体征才能考虑到某一种疾病，再接受一般的实验室检查（即继发性高血压的筛查），然后进行特异的定性、定因到定位确诊检查形成的继发性高血压诊断思路。
这一思路指导临床工作几十年，以至于各指南都极力推崇。
现在随着体检的开展、高血压分级诊疗的推进，使得诊断继发性高血压相应思路要发生变化，强调两个方面：一是筛查方法，二是确诊程序。
现简要介绍继发性高血压的特性如下2：一、继发性高血压的病因分类继发性高血压种类繁多，分布范围广泛，一般按其发生部位分类较适合临床应用。
（一）肾性1. 肾实质性疾病：包括急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、遗传性或放射性红斑狼疮性肾炎、多囊肾、肾盂积水、分泌肾素性肿瘤、糖尿病性肾病、结缔组织病。
2. 肾血管性疾病：纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄、动脉粥样硬化致肾动脉狭窄、肾梗死、多发性大动脉炎累及肾动脉致肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、肾动脉内膜剥离。
3. 肾外伤：肾周围血肿、肾破裂。
（二）内分泌性1. 甲状腺：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。
2. 甲状旁腺：甲状旁腺功能亢进症。
3. 肾上腺：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生性异常综合征、嗜铬细胞瘤、糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进。
4. 垂体：肢端肥大症。
（三）神经源性包括脑部肿瘤、脑炎、延髓型脊髓灰质炎、家庭性自主神经功能异常、肾上腺外嗜铬细胞瘤。
（四）机械性血流障碍包括动静脉瘘（佩吉特病、动脉导管未闭）、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、动脉粥样硬化性收缩期高血压。
（五）外源性1. 中毒：铅、铊。
2. 药物：交感神经胺类、单胺氧化酶抑制药与麻黄碱或与含酪胺（包括含酪胺高的食物、干酪、红酒）的食品合用、避孕药、大剂量泼尼松。
3. 食物：摄食甘草过量。
常见继发性高血压诊治
肾血管性高血压诊断思路：
各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS
肾血管性高血压诊断思路：
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：
30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压； 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音； 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压； 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压； 单侧小肾，双侧肾脏大小明显不对称，差距在1.5cm以上； 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症
库兴综合征发病机制：
发病机制： 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质（束状带）增生或者肾 上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
肾上腺结构及功能示意图
principal stimuli 刺激因子
Angiotensin II 血管紧张素II
ACTH Adrenocorticotropic Hormone
肺癌尤以小细胞型肺癌50% 胸腺瘤或胸腺类癌10% 胰岛肿瘤10% 支气管类癌5%
库兴综合征的病因：
2、不依赖ACTH的库欣综合征 (1). 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径3～4cm 重量40g±(5～30g) 包膜完整 单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度
收集尿液的注意事项： ➢ 留尿时加10 ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能马
上送检时需冷藏 ➢ 留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰
测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖 啡、茶、核黄素、ß－受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等。
嗜铬细胞瘤的定位诊断：
肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高； 肾上腺CT：90%肿瘤可定位； MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织
继发性高血压的诊断思路与流程
继发性高血压是高血压诊治中重要的环节
• 继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血
压也会随之下降或恢复正常。
确立高血压的诊断
在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压( SBP) ≥140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90mmHg
随访与慢病管理
社区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊 提高患者防病知识和自我保健意识
8
睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS ）
• 机制：睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷， 呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低， 导致间歇性低氧、
交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍
• 提示性症状或体征：肥胖、颈部短、脖子粗、打鼾、睡眠呼吸暂停、早晨头痛、白天嗜睡 • 确诊：多导睡眠呼吸监测仪( PSG) 是诊断 OSAS 的“金标准”
他炎性疾病，如白塞氏病，肉芽肿性疾病和川崎病等，可表现为动脉狭窄、闭塞，少数为动脉瘤
• 提示性症状或体征：40岁以下，头痛、头晕、下ห้องสมุดไป่ตู้发冷、间歇性跛行，上下肢之间 和 / 或左右臂之
间血压差 增大，血管杂音
• 诊断：ESR、CRP、PPD、血管超声、血管CTA/DSA
大动脉炎诊断及1治9疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(2):119-120.
指南推荐筛查继发性高血压 3
HTN
继发性高血压 5-15%
难治性高血压
2018 ESC 高血压指南 • 为所有高血压患者筛查继发性高血压不现实，
且不具备成本-效益比 • 如存在某些继发性高血压的特征，应积极进行
筛查 2018 中国 高血压指南 • 新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血
压筛查 • 难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性
继发性高血压诊断思路
其他相关检查
甲状腺功能检查
甲状腺功能亢进或减退可能导致继发 性高血压，因此甲状腺功能检查有助 于排除或确诊相关病因。
肾血管超声
肾血管狭窄可能导致继发性高血压， 肾血管超声可检测肾脏血管的情况， 有助于诊断相关病因。
03
常见继发性高血压疾病的诊断
原发性醛固酮增多症
总结词
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮激素，导致水钠潴留和高血压 。
病例二：肾血管性高血压的早期识别与干预
总结词
肾血管性高血压是由肾动脉狭窄或阻塞引起的高血压 ，早期识别和干预对于预防并发症至关重要。
详细描述
患者因高血压就诊，查体发现肾脏血流异常，进一步 行肾动脉造影确诊为肾血管性高血压。早期行介入治 疗，成功开通肾动脉，术后血压恢复正常，预防了心 脑血管并发症的发生。
04
诊断思路流程图
初步诊断
确定高血压标准
询问病史
根据患者情况，确定高血压的诊断标准， 通常以收缩压和舒张压超过正常范围为标 准。
详细询问患者家族史、既往病史、用药史 等，以排除其他可能导致高血压的疾病或 因素。
体格检查
实验室检查
进行全面的体格检查，包括测量身高、体 重、腰围等指标，以及心肺听诊、腹部触 诊等。
继发性高血压诊断思路
汇报人： 202X-12-26
目 录
• 继发性高血压概述 • 诊断方法与步骤 • 常见继发性高血压疾病的诊断 • 诊断思路流程图 • 病例分享与讨论
01
继发性高血压概述
定义与分类
定义
继发性高血压是指由于某些确定 的疾病或病因引起的血压升高， 占所有高血压的10-20%。
分类
鉴别高血压并发症
常见继发性高血压的诊断思路
几种常见继发性高血压
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征
原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
2. 8 am
抽血测醛固酮（对照）
3. 8am-12am 起床站立或行走4小时
4. 12 am
抽血测醛固酮（对照）
结果评价
➢ 正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分 泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 （超过基础值的33~50%）
➢ 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明 显升高反而下降
常见继发性高血压的 诊断思路
概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状高血压或明确原因的高血压
继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断 技术的不断提高，这比例正逐渐上升
继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能 亦随之恢复正常。
双侧肾上腺增 肿瘤 大
无
无
降低 肿瘤 无
嗜铬细胞瘤
起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高
血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%规则：
10%在肾上腺外 10%呈恶性 10%为家族性 10%出现于儿童 10%瘤体在双侧 10%为多发性
肾结核、肾结石、肾 肿瘤
继发性高血压的诊断思路
肾实质性高血压
很常见 诊断线索： ➢ 肾炎病史、多囊肾家族史 ➢ 尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性 ➢ 镜下可见管型和红细胞 ➢ 肾功能不全
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肾实质性高血压的诊断思路
• 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿； 肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
• 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 • B超： • 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球
50mg，服药后维持坐位1或2小时 • 服药前及服药后1或2小时取血 • 测定肾素活性、醛固酮、皮质醇
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确诊试验之开博通试验
结果分析：
• 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30% • 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态 • 醛固酮腺瘤患者均呈上述表现 • 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低
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筛查注意事项
• 纠正低血钾 • 不限制钠盐摄入 • 停用安体舒通, 阿米洛利 (盐皮质激素受体拮抗剂) > 4 weeks • 停用β-阻滞剂, α-甲基多巴, 可乐定 和 双氢吡啶类钙拮抗
剂，非甾体类消炎药， ACEIs and ARBs > 2 weeks • 应用对ARR比值影响较小的药物维持血压
如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准,则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低
Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压诊断思路=============================================一、继发性高血压概述继发性高血压是指由其他疾病或特定情况引发的高血压，其诊断过程相对复杂且多样化。
本文将介绍一种综合性的继发性高血压诊断思路，帮助医生进行准确的诊断与鉴别。
二、继发性高血压的常见病因1.肾脏疾病引起的高血压●肾动脉狭窄●肾小球疾病（如肾炎、肾病综合征等）●肾小管疾病（如酸中毒、Fanconi综合征等）●肾上腺素瘤2.内分泌疾病引起的高血压●嗜铬细胞瘤●原发性醛固酮增多症●原发性甲状腺功能亢进症●原发性甲状旁腺功能减退症3.其他病因引起的高血压●药物引起的高血压（如口服避孕药、非甾体类抗炎药等）●妊娠期高血压●复杂性动脉硬化三、继发性高血压的诊断思路1.详细病史采集●了解患者的基本信息和家族病史●询问用药史，包括正在服用的药物及剂量●了解患者是否有妊娠史或相关疾病史2.体格检查●测量血压，注意是否有明显的高血压表现●检查体重指数（BMI），评估患者是否有肥胖问题●检查眼底，观察是否有糖尿病视网膜病变等表现●检查肾脏区域，观察是否有肾脏肿大等异常3.实验室检查●血常规检查●尿常规检查●肾功能、肝功能等生化指标检查●血浆醛固酮、甲状旁腺激素、肾上腺素、肾素等激素检测●血、尿儿茶酚胺和其代谢产物的测定4.影像学检查●超声心动图●腹部B超或CT扫描●肾脏血流动力学检查5.综合分析与鉴别●根据病史、体格检查和实验室检查结果综合分析●鉴别各种继发性高血压的可能性，进行排除附件：本文档附带有详细的继发性高血压相关疾病的诊断与治疗指南，供参考使用。
法律名词及注释：1.继发性高血压：指由其他疾病或特定情况引发的高血压，与原发性高血压相对。
2.高血压：指静息状态下的收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。
3.肾动脉狭窄：指肾动脉血管管腔狭窄，造成肾脏供血不足的情况。
继发性高血压的诊断思路 ppt课件
ppt课件
1
概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状性高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以 及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐 上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比 例较大，若能及时发现并治愈或纠正原 发病，血压可能亦随之恢复正常。
响
特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，
当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌 增加，引起醛固酮水平明显上升
ppt课件 32
卧立位醛固酮试验方法
1.
第一天：卧位醛固酮测定
试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要绝对卧床休息
2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础）
ppt课件
13
肾血管性高血压的诊断思路
肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像：患 侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等表现。 使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在肾动脉狭 窄。 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉狭 窄治疗的评估中具有重要作用。
ppt课件
ppt课件 12
肾血管性高血压的诊断思路
肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对 侧，直径差1.5cm以上 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量 肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指 数, 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选 试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻 力指数增高说明长期高血压产生的狭 窄导致远端血管不可逆损害
继发性高血压诊断思路继续教育PPT课件
痛等提示有OSA
慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高
Endocrinology
继发性高血压病因A
醛固酮增多症（Aldosteronism） 原发性醛固酮增多症是指醛固酮过量而不受
正常肾素-血管紧张素系统的控制。结果过量 的钠水潴留抑制了肾素水平（与肾素水平增 高导致继发性醛固酮增高相反）
Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):42.
Endocrinology
继发性高血压病因A
准确性(Accuracy) 评价血压读数的准确性：血压计袖带过小、
未脱下系紧的袖管或臂静脉由于钙化而无法 加压（有时见于老年人）等都会导致血压假 性增高
约 20% 的 血 压 升 高 患 者 属 于 白 大 衣 性 高 血 压
继发性高血压的定义
继 发 性 高 血 压 （ secondary hypertension ） 定 义：
人群高血压中具有特定病因的一组类别 常表现为中重度高血压或难治性高血压 高血压靶器官损害突出 不针对病因治疗临床预后不良 约占所有高血压的10%以上
Endocrinology
高血压的病因
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济宁医学院附属医院欢迎您
继发性高血压的诊疗思路
Secondary Hypertension
班博 内分泌科
Email：banboap@
Endocrinology
高血压患者评估的4个目标
（血压在诊察室升高而平时正常）。因此， 推荐在诊察室外确认血压的读数
Endocrinology
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华中科技大学同济医学院 武汉协和医院、心血管病研究所
廖玉华
继发性高血压的定义与病因
• 定义：继发性高血压是人群高血压中具有特定 病因的一组类别，常表现为中重度高血压或难 治性高血压，高血压靶器官损害突出，不针对 病因治疗临床预后不良
• 主要病因：包括肾上腺性、肾实质性、肾血管 性、大血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的 各种疾病、睡眠呼吸暂停
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
高血压
血钾、肌酐、尿酸 ECG
眼底检查
高血压相关血管活性物质的监测
• 血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 • 血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛
固酮 • 血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm） • AGRA：血清抗α1-受体抗体、抗AT1-受体抗体
SBP>200mmHg占75% • 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 • 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 • 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 • 单侧小肾 • 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现
严重低钾血症
病史
2、原发性醛固酮增多症的临床特征
• 中重度高血压常规治疗效果欠佳 • 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或
原
发
性
高
血
69%
压
原醛原醛：19％
肾血管性：4％ 嗜铬细胞瘤：5％ 肾性：1％
Cushing’s: 2%
402例高血压病人继发性高血压病因分析
Journal of Human Hypertension 2003;
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
影像/功能定位诊断
1. CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾 上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化 特征，诊断肾上腺增生或肿瘤
2. CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉 狭窄及主动脉狭窄病变
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
原发性醛固酮增多
血钾
24小时尿钾
肾素及醛固酮测定并盐水负 荷试验
肾上腺CT
生理盐水负荷试验：2L盐水 静点4小时，不能将醛固酮水 平抑制到280 pmol/L以下为 阳性
卡托普利抑制试验：口服开 博通25mg，2小时后不能将血 醛 固 酮 水 平 抑 制 到 240 pmol/L以下为阳性
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
病史
怀疑继发性高血压的临床线索
1、起病在30岁以前或50岁以后 2、重度高血压（>180/110mmHg） 3、继发性高血压的临床表现 • 无诱因或利尿引起的低钾血症表现
• 腹部血管杂音 • 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 • 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 • 打鼾、白日嗜睡、肥胖
病史
怀疑继发性高血压的临床线索
4、明显靶器官损害 • 眼底表现2级以上
• 血肌酐增高或蛋白尿 • 心脏增大或左室肥厚
5、血管活性物质增高 • 儿茶酚胺
• 醛固酮 • 肾素活性 • 皮质醇
6、对通常有效的治疗反应差
病史
1、肾血管性高血压的临床特征
• 30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 • DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，
3. 125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异位嗜 铬细胞瘤、肾上腺髓质增生
4. 125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质增 生或腺瘤
影像定位诊断
肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上腺增生
2003-2-21肾上腺CT
影像定位诊断
肾上腺MR示肾上腺增生
131I-MIBG肾上腺ECT显像
肾上腺CT
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
肾动脉狭窄
肾实质性高血压 睡眠呼吸暂停 甲状腺疾病
肾素活性及激发试验 卡托普利肾脏ECT SCT或MR肾动脉造影 肾动脉造影 尿及肾功能检测 肾脏B超 肾穿刺活检-病理-免疫病理 睡眠监测
FT4、TSH水平测定
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
右肾上腺瘤
131I-MIBG肾上腺ECT显像
左肾上腺增生
肾上腺131I-MIBG断层ECT显像
双侧肾上腺增生
肾上腺131I-MIBG断层ECT显像
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生 血3甲基肾上腺素或儿茶酚胺
24小时尿3-甲氧基肾上腺素 （MN)，3-甲氧基去甲肾上腺 素（NMN）
肾上腺CT
全身MIBG-ECT
肾上腺断层MIBG-ECT
Cushing综合征
24小时尿游离皮质醇
血 皮 质 醇 昼 夜 曲 线 （ 8AM ， 4PM，0AM）
噻嗪类利尿剂后 • 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、
肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 • 安体舒通治疗有效
病史
3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索
• 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压 升高
• 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或 心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕 热或视物模糊或晕厥或呼吸困难
体检
继发性高血压的体检要点
• 测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病
• 血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎
• 眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
• 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、 按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等
• 不明原因的3级或4级眼底改变
病史
Cushing综合征和肾实质性高血压
• Cushing综合征常常具有典型的向心性肥胖、 满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮 质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常 不难
• 肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄 较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全 则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升 高等，诊断也常常并不困难