继发性高血压的诊断思路
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继发性高血压的诊断思路
华中科技大学同济医学院 武汉协和医院、心血管病研究所
廖玉华
继发性高血压的定义与病因
• 定义：继发性高血压是人群高血压中具有特定 病因的一组类别，常表现为中重度高血压或难 治性高血压，高血压靶器官损害突出，不针对 病因治疗临床预后不良
• 主要病因：包括肾上腺性、肾实质性、肾血管 性、大血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的 各种疾病、睡眠呼吸暂停
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
高血压
血钾、肌酐、尿酸 ECG
眼底检查
高血压相关血管活性物质的监测
• 血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 • 血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛
固酮 • 血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm） • AGRA：血清抗α1-受体抗体、抗AT1-受体抗体
SBP>200mmHg占75% • 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 • 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 • 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 • 单侧小肾 • 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现
严重低钾血症
病史
2、原发性醛固酮增多症的临床特征
• 中重度高血压常规治疗效果欠佳 • 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或
原
发
性
高
血
69%
压
原醛原醛：19％
肾血管性：4％ 嗜铬细胞瘤：5％ 肾性：1％
Cushing’s: 2%
402例高血压病人继发性高血压病因分析
Journal of Human Hypertension 2003;
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
影像/功能定位诊断
1. CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾 上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化 特征，诊断肾上腺增生或肿瘤
2. CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉 狭窄及主动脉狭窄病变
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
原发性醛固酮增多
血钾
24小时尿钾
肾素及醛固酮测定并盐水负 荷试验
肾上腺CT
生理盐水负荷试验：2L盐水 静点4小时，不能将醛固酮水 平抑制到280 pmol/L以下为 阳性
卡托普利抑制试验：口服开 博通25mg，2小时后不能将血 醛 固 酮 水 平 抑 制 到 240 pmol/L以下为阳性
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
病史
怀疑继发性高血压的临床线索
1、起病在30岁以前或50岁以后 2、重度高血压（>180/110mmHg） 3、继发性高血压的临床表现 • 无诱因或利尿引起的低钾血症表现
• 腹部血管杂音 • 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 • 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 • 打鼾、白日嗜睡、肥胖
病史
怀疑继发性高血压的临床线索
4、明显靶器官损害 • 眼底表现2级以上
• 血肌酐增高或蛋白尿 • 心脏增大或左室肥厚
5、血管活性物质增高 • 儿茶酚胺
• 醛固酮 • 肾素活性 • 皮质醇
6、对通常有效的治疗反应差
病史
1、肾血管性高血压的临床特征
• 30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 • DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，
3. 125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异位嗜 铬细胞瘤、肾上腺髓质增生
4. 125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质增 生或腺瘤
影像定位诊断
肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上腺增生
2003-2-21肾上腺CT
影像定位诊断
肾上腺MR示肾上腺增生
131I-MIBG肾上腺ECT显像
肾上腺CT
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
肾动脉狭窄
肾实质性高血压 睡眠呼吸暂停 甲状腺疾病
肾素活性及激发试验 卡托普利肾脏ECT SCT或MR肾动脉造影 肾动脉造影 尿及肾功能检测 肾脏B超 肾穿刺活检-病理-免疫病理 睡眠监测
FT4、TSH水平测定
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
右肾上腺瘤
131I-MIBG肾上腺ECT显像
左肾上腺增生
肾上腺131I-MIBG断层ECT显像
双侧肾上腺增生
肾上腺131I-MIBG断层ECT显像
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生 血3甲基肾上腺素或儿茶酚胺
24小时尿3-甲氧基肾上腺素 （MN)，3-甲氧基去甲肾上腺 素（NMN）
肾上腺CT
全身MIBG-ECT
肾上腺断层MIBG-ECT
Cushing综合征
24小时尿游离皮质醇
血 皮 质 醇 昼 夜 曲 线 （ 8AM ， 4PM，0AM）
噻嗪类利尿剂后 • 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、
肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 • 安体舒通治疗有效
病史
3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索
• 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压 升高
• 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或 心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕 热或视物模糊或晕厥或呼吸困难
体检
继发性高血压的体检要点
• 测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病
• 血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎
• 眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
• 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、 按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等
• 不明原因的3级或4级眼底改变
病史
Cushing综合征和肾实质性高血压
• Cushing综合征常常具有典型的向心性肥胖、 满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮 质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常 不难
• 肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄 较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全 则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升 高等，诊断也常常并不困难
华中科技大学同济医学院 武汉协和医院、心血管病研究所
廖玉华
继发性高血压的定义与病因
• 定义：继发性高血压是人群高血压中具有特定 病因的一组类别，常表现为中重度高血压或难 治性高血压，高血压靶器官损害突出，不针对 病因治疗临床预后不良
• 主要病因：包括肾上腺性、肾实质性、肾血管 性、大血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的 各种疾病、睡眠呼吸暂停
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
高血压
血钾、肌酐、尿酸 ECG
眼底检查
高血压相关血管活性物质的监测
• 血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 • 血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛
固酮 • 血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm） • AGRA：血清抗α1-受体抗体、抗AT1-受体抗体
SBP>200mmHg占75% • 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 • 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 • 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 • 单侧小肾 • 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现
严重低钾血症
病史
2、原发性醛固酮增多症的临床特征
• 中重度高血压常规治疗效果欠佳 • 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或
原
发
性
高
血
69%
压
原醛原醛：19％
肾血管性：4％ 嗜铬细胞瘤：5％ 肾性：1％
Cushing’s: 2%
402例高血压病人继发性高血压病因分析
Journal of Human Hypertension 2003;
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
影像/功能定位诊断
1. CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾 上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化 特征，诊断肾上腺增生或肿瘤
2. CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉 狭窄及主动脉狭窄病变
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
原发性醛固酮增多
血钾
24小时尿钾
肾素及醛固酮测定并盐水负 荷试验
肾上腺CT
生理盐水负荷试验：2L盐水 静点4小时，不能将醛固酮水 平抑制到280 pmol/L以下为 阳性
卡托普利抑制试验：口服开 博通25mg，2小时后不能将血 醛 固 酮 水 平 抑 制 到 240 pmol/L以下为阳性
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
病史
怀疑继发性高血压的临床线索
1、起病在30岁以前或50岁以后 2、重度高血压（>180/110mmHg） 3、继发性高血压的临床表现 • 无诱因或利尿引起的低钾血症表现
• 腹部血管杂音 • 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 • 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 • 打鼾、白日嗜睡、肥胖
病史
怀疑继发性高血压的临床线索
4、明显靶器官损害 • 眼底表现2级以上
• 血肌酐增高或蛋白尿 • 心脏增大或左室肥厚
5、血管活性物质增高 • 儿茶酚胺
• 醛固酮 • 肾素活性 • 皮质醇
6、对通常有效的治疗反应差
病史
1、肾血管性高血压的临床特征
• 30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 • DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，
3. 125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异位嗜 铬细胞瘤、肾上腺髓质增生
4. 125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质增 生或腺瘤
影像定位诊断
肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上腺增生
2003-2-21肾上腺CT
影像定位诊断
肾上腺MR示肾上腺增生
131I-MIBG肾上腺ECT显像
肾上腺CT
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
肾动脉狭窄
肾实质性高血压 睡眠呼吸暂停 甲状腺疾病
肾素活性及激发试验 卡托普利肾脏ECT SCT或MR肾动脉造影 肾动脉造影 尿及肾功能检测 肾脏B超 肾穿刺活检-病理-免疫病理 睡眠监测
FT4、TSH水平测定
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
右肾上腺瘤
131I-MIBG肾上腺ECT显像
左肾上腺增生
肾上腺131I-MIBG断层ECT显像
双侧肾上腺增生
肾上腺131I-MIBG断层ECT显像
继发性高血压实验室筛选和诊断方法
嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生 血3甲基肾上腺素或儿茶酚胺
24小时尿3-甲氧基肾上腺素 （MN)，3-甲氧基去甲肾上腺 素（NMN）
肾上腺CT
全身MIBG-ECT
肾上腺断层MIBG-ECT
Cushing综合征
24小时尿游离皮质醇
血 皮 质 醇 昼 夜 曲 线 （ 8AM ， 4PM，0AM）
噻嗪类利尿剂后 • 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、
肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 • 安体舒通治疗有效
病史
3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索
• 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压 升高
• 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或 心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕 热或视物模糊或晕厥或呼吸困难
体检
继发性高血压的体检要点
• 测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病
• 血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎
• 眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
• 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、 按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等
• 不明原因的3级或4级眼底改变
病史
Cushing综合征和肾实质性高血压
• Cushing综合征常常具有典型的向心性肥胖、 满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮 质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常 不难
• 肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄 较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全 则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升 高等，诊断也常常并不困难