哮喘的临床表现、诊断,鉴别诊断
内科学--支气管哮喘
▪ 呼吸系感染 ▪ 寄生虫感染 ▪ 社会经济因素 ▪ 家庭结构 ▪ 食物和药物 ▪ 肥胖
所列各图为致病因素的举例：
室尘螨（成虫、分泌物、尸体） 恒温动物，如猫、狗、鸟
（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）
蟑螂、蚕丝、风媒花粉、真菌
香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油 烟、二氧化硫、氨气、涂料、汽油、油漆 、灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水、化 妆品（香水、发胶、爽身粉）
抗胆碱药 短效茶碱
1．糖皮质激素：
是当前防治哮喘最有效的一线药物。 主要作用机制是抑制炎症细胞的迁 移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制 炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受 体的反应性。 分为 吸入剂 、口服剂、静脉用药。
* 吸入剂：
糖皮质激素吸入剂已成为当前治疗 哮喘的首选药物。
二丙酸倍氯米松 （beclomethasone dipropionate）
支气管哮喘
支气管哮喘的定义：
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细 胞和T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病。
这种炎症使易感者对各种激发因子具有 气道高反应性（气道对各种刺激因子出现过强 或过早的收缩反应），导致广泛、多变的可逆 性气流受限，引起气道缩窄、气道结构改变。
表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸 困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 清晨发作、加重，多数患者可自行缓解或经治 疗缓解。
•
完全控制
部分控制
未控制
•
（满足以下所有条件） （在任何1周内出现以下 （在任何1周内）
•
1-2项特征）
• —————————————————————————————————
• 白天症状
无（或≤2次/周） ＞2次/周
哮喘教学查房讲课(1)
哮喘教学查房讲课(1)
哮喘是一种常见的慢性呼吸系统疾病，多数患者表现为反复发作的咳嗽、喘息、胸闷等症状。
为了全面掌握哮喘的知识，增强对患者的关爱和诊疗能力，我们在这里进行了一次哮喘教学查房讲课。
以下是内容概要：
一、哮喘的基本概念
1.1 哮喘的定义和流行情况；
1.2 哮喘的病因和相关的疾病；
1.3 哮喘的分类和病程特点。
二、哮喘的临床表现
2.1 哮喘的症状和体征；
2.2 哮喘的发作与缓解；
2.3 哮喘的诱因和加重因素。
三、哮喘的诊断和鉴别诊断
3.1 哮喘的诊断标准、必备检查和评估；
3.2 哮喘与其他疾病的鉴别诊断。
四、哮喘的治疗原则
4.1 哮喘的治疗目标和原则；
4.2 哮喘的药物治疗；
4.3 哮喘的非药物治疗和生活护理。
五、哮喘的预防和随访
5.1 哮喘患者的预防措施；
5.2 哮喘患者的随访管理；
5.3 哮喘患者的预后和并发症防治。
通过这次哮喘教学查房讲课，我们对哮喘的基本概念、临床表现、诊治原则、预防和随访等方面进行了全面深入的探讨和交流，提高了大家的专业水平。
接下来，我们需要结合临床工作，不断探索出更好的哮喘诊治方案，为患者提供更加优质的医疗服务。
哮喘临床表格现,诊断,鉴别诊断
哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。
可引起频频发生的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发生。
症状时隐时现，能够连续几分钟也许几天，症状可轻可重，严重时能够危及生命。
因此，及时正确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是特别要点的。
本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。
一、支气管哮喘的临床表现（一）症状典型的症状为频频发生性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。
不典型的症状为频频发生性的胸闷、咳嗽。
可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发生先兆；夜间和/ 或清晨简单发生或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。
（二）体征非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或洋溢性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。
重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不行句，忧愁，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。
（三）实验室检查血老例：可见嗜酸粒细胞增加，平时增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或 Ne%增加，需注意的是全身使用 GCS后可使 WBC、Ne%增加。
痰检：可见嗜酸粒细胞增加。
血气解析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、 PaCO2↓、 PH↑；后期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、 PH↓。
（四） CXR急性发生期可呈过分充气状态，双肺透光度增加。
（五）肺功能检查1．支气管舒张试验FEV1<70％预计值可进行支气管舒张试验。
试验方法：第一测定受试者基础FEV1。
试验前 12 小时内停用短效β 2 激动剂，茶碱缓释片应停用24 小时，阿托品应停用8 小时。
尔后吸入β 2 激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min 重复测定FEV1。
计算吸药后 FEV1 改进率。
FEV1=（用药后FEV1-用药前 FEV1） / 用药前 FEV1× 100%阳性判断标准：FEV1 改进率≥ 12%且 FEV1增加绝对值≥ 200 ml2．支气管激发试验FEV1≥70％预计值可进行支气管激发试验。
支气管哮喘
嗽是唯一的临床表现，无喘息症状。临床 上易误诊为“支气管炎”等疾病。
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临床表现
咳嗽
尤其
喘息
胸闷
活动后
呼吸时产生 哮鸣音
吸入冷空气后
夜间
感冒后
哮 喘
突然发作性
呼吸困难
尤其 间歇性或多变
活动后出现 夜间发作
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临床表现
体征
症状。
运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。 阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮
喘。 职业性哮喘 月经性哮喘 妊娠精选期ppt 哮喘
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实验室检查
1 ．血液常规检查 2 ．痰液检查
3 ．呼吸功能检查
4 ．动脉血气分析 5 ．胸部 X 线检查 精选ppt 6. 过敏原检查
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气管痉挛 引起
。
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发病机制
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正常人
哮喘患者
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病理
早期肉眼解剖学上较少器质性改变。 疾病进展，病理表现典型：
1 、炎症细胞浸润 2 、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞
损伤 3 、基底膜变化：基底膜增厚 4 、黏液腺肥大
5 、气道黏液栓形成
气道重塑 精选 ppt
等） 患者是否有过敏反应性疾病的家族史。 （ 下1 ）列支肺气功管能激实发验试至验或少运有动一实项验呈；阳性结果：
（ 2 ）支气管舒张试验：给予 β2 受体激动剂吸入后， FEV1 增加 15% ， 且 FEV1 增加值＞
200ml ； （实验精3选性）ppt 治PE疗F：昼给夜予波平动喘率或≥抗2过0%敏；治疗，症状迅速缓解，考虑哮喘。
哮喘的诊断与评估_陈荣昌
喘息吗？ • 感冒后咳嗽会持续很长时间吗？ • 经常需要应用止喘药物吗？ • 用止喘药物能够明显缓解咳嗽、喘息或气促吗？
典型的哮喘发作
• 接触到诱发因素（感冒、过敏原、气候改变等） • 先有打喷嚏、流清涕，随后出现咳嗽﹑喘息﹑气
促﹑胸闷和咳痰等症状，伴有喘鸣 • 通常有反复发作的历史 • 发作时伴有肺功能（呼气流速）的下降 • 呼吸困难、广泛的呼气相为主的哮鸣音 • 用平喘药物有效
不典型的哮喘发作
• 特殊人群（儿童、老年人） • 不明原因的咳嗽 • 气促 • 胸闷 • 与其他疾病同时存在（如：感染与喘息）
内容提要
哮喘的临床特点 诊断方法 鉴别诊断 严重程度分级 控制水平的评估
哮喘与 COPD的鉴别诊断
症状
吸烟史 肺功能 支气管激发实验 运动后
Asthma
喘息 呼吸困难(休息或运动时) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状
部分病人
吸入β 2-激动剂或服用 激素后可逆好
可逆性好 阳性
支气管收缩
COPD
咳嗽 + 痰 呼吸困难 (伴随运动) 喘息 胸闷 很少夜间症状
大多数病人
激吸素入β后2可-激逆动性剂性或差服用
≥ 1次/周
PEF/FEV1
<预计值的60% 变异率>30%
预计值的60－79% 变异率>30%
二级 轻度持续
一级 间歇发作
>1次/周,但<1次/ 日
可能影响活动和睡眠
>2次/月 但<1次/周
<1次/周
≤ 2次/月
医学课件支气管哮喘-2024鲜版
02
诊断与鉴别诊断
CHAPTER
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诊断标准及流程
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诊断标准
典型的支气管哮喘症状包括反复发作的喘息、气急、胸闷或咳 嗽等，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经 治疗后缓解。同时，伴有可变的气流受限和气道高反应性。
诊断流程
首先根据患者的病史、症状、体征进行初步诊断，然后进行肺 功能检查以评估气流受限的程度，最后通过实验室检查和其他 辅助检查来确诊。
定义
支气管哮喘（Bronchial Asthma） 是一种由多种细胞和细胞组分参与 的气道慢性炎症性疾病。
发病机制
主要涉及气道炎症、气道高反应性 和可逆性气流受限等。
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流行病学特点
01
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发病率
支气管哮喘在全球范围内 发病率较高，且呈上升趋 势。
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年龄分布
儿童期起病较常见，但成 人亦可发病。
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实验室检查与辅助检查
肺功能检查
胸部X线检查
血气分析
包括支气管激发试验、支气管舒张试验 等，用于评估气流受限的程度和可逆性。
早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加， 呈过度通气状态；在缓解期多无明显异 常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增 加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不 张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
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慢性持续期治疗
长期抗炎治疗
吸入糖皮质激素是长期抗炎治疗 的基础，需根据病情选择适当的
剂量和疗程。
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支气管舒张剂
吸入长效β2受体激动剂或茶碱类药 物，可舒张支气管，减少哮喘发作。
免疫治疗
对于反复发作且吸入糖皮质激素效 果不佳的患者，可考虑使用免疫调 节剂，如环孢素、甲氨蝶呤等。
临床特殊类型哮喘定义、诊断标准、辅助检查、鉴别诊断及治疗措施
特殊类型哮喘定义、诊断标准、辅助检查、
鉴别诊断及治疗措施
典型的哮喘表现为反复发作的咳嗽、喘息、气促、胸闷，在临床上较易诊断。
而一些特殊类型的哮喘无典型的哮喘症状，例如胸闷变异性哮喘，以胸闷或长叹气为主要或唯一的临床表现，容易被误诊或漏诊，延误治疗。
定义
如患儿以胸闷为唯一或主要表现，无喘息，但具有气道高反应性和典型的哮喘病理改变，对抗哮喘治疗有效，排除其他引起胸闷的原因后可以诊断为特殊类型哮喘一一CTVAo
诊断标准
（1）胸闷或长叹气持续或反复发作›4周，且以胸闷为唯一或主要的临床表现；
（2）胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音；
（3）胸部X线无明显器质性改变；
（4）支气管激发试验阳性；
（5）抗哮喘治疗有效；
（6）排除心血管系统、消化系统、神经系统、肌肉及精神因素等疾病引起的胸闷。
辅助检查
CTVA仅靠临床症状和查体难以诊断，为避免漏诊和过度诊断，应积极行肺功能检查，明确患儿是否存在气道高反应或可逆性气流受限。
鉴别诊断
儿童急性感染也可诱发胸闷、气短症状，感染后胸闷很可能由于感染
后呼吸道高反应性所致，因此CTVA需要与此鉴别。
尤其是肺炎支原体感染后，成人和儿童出现感染后AHR较常见，AHR 存在可使患者出现慢性咳嗽、胸闷等症状。
治疗措施
作为一种特殊类型的哮喘，CTVA的治疗原则同典型哮喘。
先给予β受体激动剂（或吸入糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂）行诊断性治疗1-2周，如胸闷症状缓解有助于诊断。
一旦明确CTVA诊断，则按哮喘长期规范治疗，疗程不少于8周。
咳嗽变异性哮喘诊断与鉴别
咳嗽变异性哮喘诊断与鉴别咳嗽变异性哮喘是一种常见的呼吸道疾病，临床上需要进行准确的诊断与鉴别。
本文将介绍咳嗽变异性哮喘的临床表现、诊断方法以及与其他类似疾病的鉴别诊断方法。
一、咳嗽变异性哮喘的临床表现咳嗽变异性哮喘的临床表现主要包括咳嗽、呼吸困难、胸闷、喘息等症状。
患者在特定的刺激下会出现咳嗽加重的情况，例如运动、冷空气、空气污染等。
咳嗽变异性哮喘的症状通常会在夜间加重，影响患者的睡眠质量。
二、咳嗽变异性哮喘的诊断方法1.详细病史询问：医生会询问患者的症状、发作频率、诱因等情况。
2.肺功能检查：通过进行肺功能测试，可以评估患者的气流受限程度。
3.支气管激发试验：可以通过支气管激发试验评估患者对不同刺激的反应，有助于诊断咳嗽变异性哮喘。
4.血清IgE测定：高水平的血清IgE可能提示过敏性哮喘的存在。
三、咳嗽变异性哮喘与其他疾病的鉴别诊断1.咳嗽过敏性支气管炎：与咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断可以通过过敏原检测和支气管激发试验来进行。
2.慢性支气管炎：咳嗽变异性哮喘的患者可能伴有喘息、呼吸困难等症状，而慢性支气管炎患者常见咳嗽和痰。
3.肺气肿：肺气肿患者主要表现为进行性呼吸困难、吸烟史等，与咳嗽变异性哮喘的鉴别需要结合病史和检查结果。
综上所述，咳嗽变异性哮喘是一种常见的呼吸道疾病，诊断时需要结合患者的症状、病史以及相关检查结果进行综合分析，以明确诊断并进行针对性的治疗。
对于与其他相似疾病的鉴别诊断，还需要仔细分析不同疾病的临床表现和检查结果，以避免漏诊或误诊。
希望本文对咳嗽变异性哮喘的诊断与鉴别有所帮助，同时也提醒广大患者及时就医，及早进行诊断与治疗，以减轻病情并提高生活质量。
哮病(2011.5)
哮病诊疗常规昆明市中医医院肺病科（2011.5）哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。
发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。
朱丹溪首创“哮喘”病名，阐明病机“专主于痰”，并提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。
本病相当于西医学的支气管哮喘，喘息性支气管炎或其它急性肺部过敏性疾患引起的哮喘亦可参本病辨证论治。
一、诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1、临床表现：呈发作性，发无定时，以夜间为多，发作前多有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩。
不能平卧，或口唇指甲紫绀。
2、缓解期可一如常人，或有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状，但也有久病患者，缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。
3、大多起于童稚之时，有反复发作史，有过敏史或家族史。
4、每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。
5、体查：发作期双肺可闻及哮鸣音，肺功能相关检查可助诊。
（二）鉴别诊断：哮病与喘证都有呼吸急促的表现，当以鉴别，哮必兼喘，而喘未必兼哮。
喘以气息言，以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。
正如明·虞抟《医学正传》所说：“喘以气息言，哮以声响言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓喘。
”李蜒《医学入门》曰：“呼吸急促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮”。
哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。
二、中医治疗（一）病因病机：要点：“伏痰”遇感引触。
1、外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。
《临证指南医案·哮》说：“宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。
”他如吸入风媒花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为哮病的常见病因。
2、饮食不当：具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。
哮喘的鉴别诊断
哮喘的鉴别诊断哮喘是一种常见的慢性疾病，其特点是可逆性支气管痉挛和气道炎症。
哮喘患者往往会出现呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状，影响患者的生活质量。
然而，有些疾病会表现出与哮喘相似的症状，因此在进行诊断时需要进行鉴别诊断，以确保患者能够获得正确的治疗和管理。
鉴别诊断方法1. 临床症状哮喘患者常常表现为频繁的气道痉挛和呼吸困难，特别是在夜间或清晨时症状加重。
咳嗽、喘息和胸闷是哮喘的典型症状。
与之相似的疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）可能会出现相似的症状，但COPD患者通常有吸烟史、咳嗽、咳痰等症状。
2. 肺功能检查肺功能检查是诊断哮喘和其他呼吸系统疾病的重要手段。
哮喘患者在肺功能检查中通常会表现出气道过敏和可逆性支气管狭窄的特征。
与哮喘相似的情况如支气管扩张可能会表现出不同的肺功能检查结果。
3. 过敏原检测过敏是哮喘发作的常见诱因之一。
通过过敏原检测可以确定患者是否对某些过敏原敏感，从而帮助诊断哮喘。
与哮喘相似的变态反应如过敏性鼻炎也可以通过过敏原检测来确定诊断。
4. 影像学检查胸部X光和CT检查可以帮助医生排除其他肺部疾病，如肺癌、肺部感染等。
哮喘患者的影像学检查通常不会显示明显异常，但在排除其他病因方面有一定帮助。
鉴别诊断的重要性正确的鉴别诊断对于制定有效的治疗方案和管理哮喘患者至关重要。
如果将其他疾病误诊为哮喘，患者可能会接受不必要的治疗或延误正确治疗的时间。
因此，在面对症状与哮喘相似的情况时，医生需要通过详细的病史询问、体格检查和相应的辅助检查来进行鉴别诊断，确保患者能够及时获得准确的诊断和治疗。
总之，哮喘的鉴别诊断需要综合运用临床症状、肺功能检查、过敏原检测和影像学检查等方法，以确保患者获得正确的诊断和治疗。
只有通过准确的鉴别诊断，我们才能更好地帮助哮喘患者管理疾病、减轻症状，并提高生活质量。
支气管哮喘PPT完整版
通过抑制炎症反应和免疫反应 ，减轻气道炎症。
β2受体激动剂
通过激活气道平滑肌细胞上的 β2受体，舒张支气管，缓解哮 喘症状。
茶碱类药物
通过抑制磷酸二酯酶，提高细 胞内环磷酸腺苷水平，舒张支 气管平滑肌。
抗胆碱能药物
通过阻断节后迷走神经通路， 降低迷走神经张力而起到舒张 支气管、减少黏膜液分泌的作
发病机制
涉及遗传、环境、免疫等多个因 素。气道炎症是核心机制，导致 气道重塑和气流受限。
流行病学特点
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发病率
全球范围内发病率较高，且呈 上升趋势。
年龄分布
儿童期起病多见，但任何年龄 均可发病。
性别差异
儿童期男性发病率略高于女性 ，成年后女性发病率上升。
遗传因素
家族聚集现象明显，与遗传基 因密切相关。
教育内容
包括哮喘的基本知识、发作的诱因和 先兆、自我监测和管理技能等。
方式选择
根据患者年龄、文化程度、接受能力 等，选择适合的教育方式，如面对面 讲解、视频教程、宣传册等。
定期随访评估重要性
评估病情
提高患者依从性
定期随访可以及时了解患者的病情变 化，包括症状、体征、肺功能等。
定期随访可以增强患者对治疗的信心 ，提高治疗依从性。
如X线检查、CT检查等， 可排除其他具有相似症状 的呼吸系统疾病。
03
治疗原则与药物选择
治疗目标与原则
缓解哮喘症状
通过药物治疗迅速缓解患 者的喘息、气急、胸闷等 症状。
控制气道炎症
使用抗炎药物减轻气道炎 症，防止病情恶化。
降低气道高反应性
减少气道对各种刺激因素 的反应，降低哮喘发作的 风险。
哮喘的诊断和分级-
物理、化学性刺激、病毒性上呼 6. 支气管激发试验或运动试验阳性；
吸道感染、运动等有关。
7. 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫
呼气容积（FEV1）≥12 % 以上,
性, 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气
且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
单字
危重 不能讲话
精神状态
可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊
出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征
无 轻度增加
常无
有 增加 可有
大汗淋漓 常>30次/min
常有
胸腹矛盾运动
哮鸣音
散在，呼气相末期 响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
脉率（次/min） 奇脉
<100 无，<10 mmHg
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A. 哮喘控制水平
控制 (达到以下所有)
日间症状 活动受限 夜间症状/憋醒 需要使用缓解药/使用缓解药
≤2次/周 无 无
≤2次/周
部分控制 (任何一周存在以下 任何一项表现)
>2次/周 有 有
>2次/周
未控制
任何一周存在3项 或者3项以上部分 控制的表现
肺功能(PEF或FEV1)
正常
<80%正常预计值或个人最 佳值（若已知）
Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011
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临床特点 气短 体位 讲话方式
轻度 步行、上楼时
可平卧 连续成句
儿童哮喘的诊断和鉴别诊断
7、毛细支气管炎
以喘息和呼吸困难为特征； 肺部体征、胸片变化与哮喘相似； 但多见于1岁内婴儿，好发于<6个月婴儿； 冬春季发病较多，起病较缓， 支气管扩张剂无显著疗效， 多为首次喘息发作。 若患儿有IgE升高、ECP升高、个人和（或）一级亲属具有过敏性疾病史，也可能是哮喘的首次发作
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伴有胃食管返流的哮喘
药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型；
其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮
可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为
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药物性哮喘
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某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）， OSAS经多导睡眠图（PSG）进行睡眠呼吸 监测可明确诊断。
规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。
慢性持续期（非急性发作期）病情严重程度评估，包括：
哮喘病情严重程度评估
GINA2002版提出了“治疗期间哮喘病情严重程度评估”这一概念，即当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。
01
哮喘病情严重程度评估
02
表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标
级别
日间症状
夜间症状
第1级 轻度间歇
<1次/周 发作间歇无症状
≤2次/月
≥80% <20%
第2级 轻度持续
≥1次/周，但<1次/天 发作时可能影响活动
>2次/月
≥80% 20%∽30%
临床诊断根据：
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干咳、呼吸困难的临床表现； 结合X线检查和肺功能等。
哮喘的诊治
支气管哮喘的诊治进展福建省立医院内科李瑞慧支气管哮喘（Ashma）是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参于的气道慢性炎症。
一、病因和发病机制（一）病因哮喘的发病机制还不十分清楚，大都认为是与基因遗传有关的疾病，同时受环境因素的影响。
（二）发病机制不完全清楚。
与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经因素有关。
二、临床表现（一）症状为发作性伴有呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者呈坐位或端坐呼吸、发绀等。
有时咳嗽为唯一的症状。
症状可突然发作，用支气管扩张剂或自行缓解。
常在夜间或凌晨发作。
有时运动可出现呼吸困难和咳嗽。
（二）体征胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气困难。
但在轻度发作或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。
炎中哮喘患者有时可出现HR增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。
三、实验室及其他检查（一）血液检查可有嗜酸细胞增高，并发感染时白细胞可增高，中性粒细胞增高。
（二）痰液检查可见有嗜酸细胞，合并有感染，痰培养阳性。
（三）肺功能检查为阻塞性通气障碍和过度通气，缓解期可恢复。
可逆性、昼夜节律性、气道高反应性是其特征。
（四）血气分析发作时可有PaO2、PaCO2下降，PH上升，表现为呼碱。
当病情严重时，可表现为呼酸。
如缺氧明显可出现代酸。
（五）胸部X线发作时两肺野透亮度增加，在缓解期多无明显异常。
合并呼吸道感染时可见炎性浸润影。
注意有无气胸、肺不张、纵隔气肿等。
（六）特异性变应原测定血清IgE高，过敏原皮试阳性。
四、诊断1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多于接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气延长。
3、上述症状可经治疗或自行缓解。
4、症状不典型者（无明显喘息和体征）至少应有以下三项中的一项阳性：（1）BHR阳性；（2）BD阳性（经吸入ß2肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值大于200mL）；（3）PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。
哮喘及COPD临床诊断
哮喘临床诊断哮喘的定义☐支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病1。
☐这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解1 。
☐支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。
而当哮喘得到控制后，多数患者很少出现哮喘发作，严重哮喘发作则更少见。
☐合理的防治至关重要。
为此，世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma, GINA）。
☐GINA 目前已成为防治哮喘的重要指南。
病因哮喘的病因还不十分清楚。
哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
- 遗传因素：哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。
- 环境因素：•某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；•感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；•食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；•药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；•气候变化、运动、妊娠等。
发病机制哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。
- 免疫-炎症机制：免疫系统在功能上分为体液（抗体）介导的和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病。
- 神经机制：哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有a-肾上腺素能神经的反应性增加。
- 气道高反应性（AHR）：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。
目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。
哮喘诊断及鉴别诊断
奇 脉 （ 收 缩 压 无 （ <10 可 有 （ 10～ 常 有（ >25
下降）
mmHg） 25mmHg） mmHg）
使用β2激动 剂后 PEF 占正 常预计值或本 人平素最高值
%
>70%
50% ～ 70%
<50%或 <100 升/ 分钟或 作用时间 <2 小时
哮 喘 急 性 发 作 分 度 的 诊 断 标 准 (4)
* 既往无反复咳嗽、气喘病史；
* 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；
* 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；
* 冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；
如≥20％是支持哮喘的有力证据。
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定：适用于FEV1≥70％正常预计值。 • 支气管舒张试验: EFV1<70%的正常预计值者。 • PEFR监测：适用于发作期及缓解期。
精选可编辑ppt
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[诊 断]
* 是否哮喘
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期
非急性发作期总体评价
临床特点
PaO 2 （吸空气）
PaC O 2 SaO 2 （吸空气）
PH
轻度
正常
中度
重 度 /危 重
60～ 80mmHg <60mmHg
<40mmHg ≤ 45mmHg >45mmHg
>95%
90%～ 95%
≤ 90%
降低
“只咳不喘”
[鉴别诊断]
肺炎支原体肺炎：
肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。
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哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断
写在课前的话
哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。
可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作。
症状时隐时现，可以持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时可以危及生命。
因此，及时准确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是非常关键的。
本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。
一、支气管哮喘的临床表现
（一）症状
典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。
不典型的症状为反复发作性的胸闷、咳嗽。
可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。
（二）体征
非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。
重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。
（三）实验室检查
血常规：可见嗜酸粒细胞增多，通常增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或Ne%增多，需注意的是全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。
痰检：可见嗜酸粒细胞增多。
血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↓、PH↑；晚期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、PH↓。
（四）CXR
急性发作期可呈过度充气状态，双肺透光度增加。
（五）肺功能检查
1．支气管舒试验
FEV1<70％预计值可进行支气管舒试验。
试验方法：首先测定受试者基础FEV1。
试验前12小时停用短效β2激动剂，茶碱缓释片应停用24小时，阿托品应停用8小时。
然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min重复测定FEV1。
计算吸药后FEV1 改善率。
FEV1=（用药后FEV1-用药前FEV1）/用药前FEV1×100%
阳性判断标准：FEV1改善率≥12%且FEV1增加绝对值≥200 ml
2．支气管激发试验
FEV1≥70％预计值可进行支气管激发试验。
试验方法：雾化吸入激发药物组织胺或乙酰甲胆碱。
FEV1下降率=（基础FEV1-吸入药物后FEV1）／基础FEV1×100%
结果评价：
PC20(mg/ml)——引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂浓度。
PD20(μmol)——引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂累积剂量。
PC20≤8mg/ml (组织胺)提示气道反应性增高。
3．PEF变异率
测定方法：每日清晨及下午定时测定PEF，至少连续监测1周后计算每日PEF昼夜波动率。
PEF变异率=（最大值-最小值）／日平均值×100%
阳性判断标准：PEF日变异率≥20％
支气管哮喘典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，结合病理生理
学知识谈谈各理化指标与各症状的相关性。
二、支气管哮喘的诊断
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解
疾病病史，家庭史风心病，以及多次心衰史发病季节多有季节不明显
诱因接触过敏原，上呼吸道感
染，剧烈运动，吸入非特
异性刺激物感染，劳累，过量或过快输液
体征呼气相延长，双肺弥漫性
哮鸣音双肺底湿啰音，左心扩大，奔马律，心脏杂音
缓解办法脱离过敏原，吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄，
利尿剂，扩血管药物
心电图可有一过性的肺型P波心律失常或房室扩大
超声心动图正常解剖学异常，EF值
BNP测定＜100ng/ml ＞500ng/ml
支气管哮喘与多种心肺疾病密切相关，请你谈谈支气管哮喘与慢支肺气肿肺心
病鉴别的关键点。
四、支气管哮喘的分期和分级
（一）支气管哮喘分期
支气管哮喘分为急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。
急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
慢性持续期是指在相当长的时间均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。
临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
10mmHg 10~25mmHg ＞25mmHg 肌疲劳
使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＞80% 60%~80% ＜60%或＜
100 L/min或
作用时间＜2
h
PaO2（吸空
气，mmHg）
正常≥60 ＜60
PaCO2mmHg ＜45 ≤45 ＞45
SaO2（吸空
气%）
＞95 91~95 ≤90
pH 降低
完整的诊断包括疾病诊断、分期和分级。
本文从哮喘的定义、诊断分级及治疗等几面阐述，因为这几部分容在临床上诊治哮喘患者最具有实用性，能够指导我们对哮喘患者的管理，最终的目标是达到
哮喘的完全控制。