实习生病历书写新规范
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病历书写规范与质量控制
山西省汾阳医院 任玉英
医学PPT
1
2010版 《病历书写基本规范》
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2
修订背景
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高 病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根 据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年 卫生部印发了《病历书写基本规范（试 行）》。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部 门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机 构病历质量有了很大提高。
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21
新增第十五条
D. 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者 去向
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22
4、急诊监护病历书写要求：
内容包括：
监护时间具体到分钟
监护情况(体温、脉搏、心率、呼吸、血压、 意识、心电图、出入量等)； 修正诊断情况；处理意见；监护者签全名。 格式要求： 与日常病程记录格式相同
的病历责任。
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15
5. 新增：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日
期和时间，采用24小时制记录。
统一了使用日期和时间的书写方法。
6. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字；患者因病无法签字时，应当由其授 权的人员签字，为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
访视记录、手术安全核查记录、麻醉同意 书、病危（重）通知书、输血治疗知情同 意书、特殊检查、特殊治疗同意书。
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7
主要删除内容
要删除内容：原第三章第三十二条：护理 记录分为一般患者护理记录和危重患者记 录。针对一般患者的护理记录大量被删减。
新《规范》颁布后，护士需要填写或书写 的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记 录中的手术清点记录和病危、病重患者护 理记录。
1、首页医疗信息未填写； 2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或
非执医师书写的入院记录； 3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完
成; 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48
小时内完成；
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10
5、 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24小时内完成；
6、 抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小时内 完成；
7、 择期中等以上手术无术前讨论； 8、 无手术记录或未在患者入院后24小时内完成； 9、 无麻醉记录； 10、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死
亡）后24小时内完成；
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11
11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患 者签名的知情同意书；
12、有涂改或伪造行为；
住院病历质量考评标准中采取单项 否决的项目
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16
1、门诊病历内容及要求：
要求： 1> 门诊病历书写合格率>90%。 2> 认真执行首科、首诊医师负责制，
连续二次未能确诊或治疗无效及危 重病人，应及时请上级医师复诊并 签字。
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Байду номын сангаас
17
完善门急诊病历首页内容：
患者姓名、性别、出生年月日、民 族、婚姻状况、执业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
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12
病历书写基本要求及注意事项
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13
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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14
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
强调 规范使用医学术语。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
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23
5、急诊抢救病历书写要求：
A、时间具体到分钟； B、病情变化情况，T、P、R、BR、意识、瞳孔、尿量等; C、抢救措施，气管插管、心脏按压、呼吸机、除颤等; D、重要的检查结果，血气分析、心电图、X线检查、CT; E、上级医师诊治意见。有关科室会诊意见; F、转归按急危症抢救成功标准判定，并记录抢救结果; G、应在抢救结束6小时内如实补记。
要求具体到出生年月日
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18
门急诊病历记录内容：
内容： 就诊时间、就诊科室、 主诉、现病史、既往史、 体格检查，辅助检查、 初步印象或诊断， 处理意见，医师签名。
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19
2、急诊病历书写及要求：
A、就诊时间应具体到分钟；就诊科室； B、主诉；简要病史(对意识不清的病人可由亲属或
陪伴者代诉，但要注明关系)； C、体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、意识情
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5
修订前后主要变化
2002《病历书写基本规范（试行）》四章 三十六条。 2010年修订后
《病历书写基本规范》五章 三十八条 。删 除了试行，增加了一章 两条
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6
主要修订内容
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、 病程记录（重点）。
主要增加内容： 第四章打印病历内容及要求共三条； 第三章 中 麻醉术前访视记录、麻醉术后
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8
病历书写的重要性
病案不仅反映患者病情，而且也反映医 疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、 教学提供基础资料，也为医院领导进行有 关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷 时，病案信息有助于判定法律责任；在社 会医疗保险制度实施中，病案还是支付医 疗费用的重要依据。
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9
住院病历质量考评标准中采取单项扣分 项目：
况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
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20
3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门 诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内 外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并 记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转 院)及注意事项。
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3
修订背景
在总结全国各地《规范》实施情况的基础 上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗 质量管理面临的新形势和新特点，对《规 范》进行了修订和完善，制定了2010年版 《病历书写基本规范》。
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4
起止时限
《规范》自2010年3月1日起施行 2002年颁布的《病历书写基本规范
（试行）》（卫医发〔2002〕190号） 同时废止。
山西省汾阳医院 任玉英
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2010版 《病历书写基本规范》
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修订背景
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高 病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根 据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年 卫生部印发了《病历书写基本规范（试 行）》。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部 门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机 构病历质量有了很大提高。
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新增第十五条
D. 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者 去向
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4、急诊监护病历书写要求：
内容包括：
监护时间具体到分钟
监护情况(体温、脉搏、心率、呼吸、血压、 意识、心电图、出入量等)； 修正诊断情况；处理意见；监护者签全名。 格式要求： 与日常病程记录格式相同
的病历责任。
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5. 新增：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日
期和时间，采用24小时制记录。
统一了使用日期和时间的书写方法。
6. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字；患者因病无法签字时，应当由其授 权的人员签字，为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
访视记录、手术安全核查记录、麻醉同意 书、病危（重）通知书、输血治疗知情同 意书、特殊检查、特殊治疗同意书。
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主要删除内容
要删除内容：原第三章第三十二条：护理 记录分为一般患者护理记录和危重患者记 录。针对一般患者的护理记录大量被删减。
新《规范》颁布后，护士需要填写或书写 的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记 录中的手术清点记录和病危、病重患者护 理记录。
1、首页医疗信息未填写； 2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或
非执医师书写的入院记录； 3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完
成; 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48
小时内完成；
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5、 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24小时内完成；
6、 抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小时内 完成；
7、 择期中等以上手术无术前讨论； 8、 无手术记录或未在患者入院后24小时内完成； 9、 无麻醉记录； 10、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死
亡）后24小时内完成；
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11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患 者签名的知情同意书；
12、有涂改或伪造行为；
住院病历质量考评标准中采取单项 否决的项目
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1、门诊病历内容及要求：
要求： 1> 门诊病历书写合格率>90%。 2> 认真执行首科、首诊医师负责制，
连续二次未能确诊或治疗无效及危 重病人，应及时请上级医师复诊并 签字。
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Байду номын сангаас
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完善门急诊病历首页内容：
患者姓名、性别、出生年月日、民 族、婚姻状况、执业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
医学PPT
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病历书写基本要求及注意事项
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基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
强调 规范使用医学术语。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
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5、急诊抢救病历书写要求：
A、时间具体到分钟； B、病情变化情况，T、P、R、BR、意识、瞳孔、尿量等; C、抢救措施，气管插管、心脏按压、呼吸机、除颤等; D、重要的检查结果，血气分析、心电图、X线检查、CT; E、上级医师诊治意见。有关科室会诊意见; F、转归按急危症抢救成功标准判定，并记录抢救结果; G、应在抢救结束6小时内如实补记。
要求具体到出生年月日
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门急诊病历记录内容：
内容： 就诊时间、就诊科室、 主诉、现病史、既往史、 体格检查，辅助检查、 初步印象或诊断， 处理意见，医师签名。
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2、急诊病历书写及要求：
A、就诊时间应具体到分钟；就诊科室； B、主诉；简要病史(对意识不清的病人可由亲属或
陪伴者代诉，但要注明关系)； C、体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、意识情
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修订前后主要变化
2002《病历书写基本规范（试行）》四章 三十六条。 2010年修订后
《病历书写基本规范》五章 三十八条 。删 除了试行，增加了一章 两条
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主要修订内容
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、 病程记录（重点）。
主要增加内容： 第四章打印病历内容及要求共三条； 第三章 中 麻醉术前访视记录、麻醉术后
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8
病历书写的重要性
病案不仅反映患者病情，而且也反映医 疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、 教学提供基础资料，也为医院领导进行有 关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷 时，病案信息有助于判定法律责任；在社 会医疗保险制度实施中，病案还是支付医 疗费用的重要依据。
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9
住院病历质量考评标准中采取单项扣分 项目：
况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
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3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门 诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内 外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并 记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转 院)及注意事项。
医学PPT
3
修订背景
在总结全国各地《规范》实施情况的基础 上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗 质量管理面临的新形势和新特点，对《规 范》进行了修订和完善，制定了2010年版 《病历书写基本规范》。
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4
起止时限
《规范》自2010年3月1日起施行 2002年颁布的《病历书写基本规范
（试行）》（卫医发〔2002〕190号） 同时废止。