房颤药物治疗的规范化与经导管根治术

房颤药物治疗的规范化
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治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率
抗栓治疗的必要性与效果
房颤患者相当于普通Biblioteka Baidu群的栓塞率
• 非瓣膜病房颤：5倍 • 瓣膜病房颤：17倍
Ç ¿ · ¹ Ä ý × é 12 10 ¹ Ä ¿ ý × é
60～70％
栓 塞 率 年
8 6 4 2 0 AFASAK BAATAF CAFA SPAF1 NAF EAFT
长期预防性用药无必要
ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002
反复发作的持续性/持久性房颤的处理
反复发作的持续性房颤
无症状/症状轻微 症状严重
持久性房颤
抗凝，必要时控制心室率
抗凝治疗，必要 时控制心室率
抗凝治疗＋控制心室率
抗心律失常药物
必要时电复律
需要时抗凝 ，维持窦律
ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002
心功能障碍
冠心病 索他洛尔
高血压
左室肥厚 大1.4cm
胺碘酮
是
双异丙吡胺 普鲁卡因酰胺 奎宁丁 考虑给予非药 物治疗 双异丙吡胺、普鲁卡 因酰胺、奎宁丁 ACC/AHA/ESC AF Guideline 2001
否 氟卡尼 心律平
胺碘酮
胺碘酮、 索他洛尔
复律/维持窦律药物的选择（2）
阵发性房颤（持续时间少于或等于7天）的药物复律治疗建议
房颤药物治疗的规范化 与经导管根治术
马长生 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
房颤药物治疗的规范化
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治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1
（能自行终止）
持续性房颤
（不能自行终止）
房颤的“3P”分类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF
•
>48小时的房颤复律前需抗凝或TEE指导
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复律前后华法林抗凝 “前3后4” INR 2~3
复律药物应至有效抗凝治疗后应用
•
TEE指导下的复律

无血栓→复律
充分抗凝情况下（低分子肝素/肝素/华法林）
复律后继续抗凝
华法林抗凝的强度？阿司匹林的剂量？
对于蒙古人种（中国人、日本人、朝鲜人… …），
/
房颤抗栓治疗的策略
无危险因素 有危险因素
年龄＜65岁
年龄65-75岁 年龄＞75岁
阿司匹林？ /不治疗？
阿司匹林 华法令
华法令
华法令 华法令
房颤患者发生血栓栓塞事件的危险因素
临床指标：高血压、糖尿病、既往卒中史、风心、心衰、>75岁 超声指标：LVEF↓、与心房大小无关！
与房颤复律有关的抗凝
律组相当，个别指标甚至有
低于恢复窦律组的趋势 • 我们该如何选择？？？
30％
10％
AFFIRM Trial
4060例房颤患者（至少合并一 项血栓栓塞事件的危险因素） 维持窦律组（n=） 平均随访 3.5年
控制心室率组（n=）
窦律维持率 60％
60％ 7.3％
心室率成功控制率 80％
全因死亡率（P=NS） 缺血性脑卒中率（P=NS） 80％ 5.7％
房颤药物治疗的规范化
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治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率
恢复并维持窦律的益处
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增加 LVEF
防止 LA 增大
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增加最大运动耐量
是否降低卒中率 ？ 是否降低死亡率 ？
复律/维持窦律药物的选择（1）
器质性心脏病?
无（或轻微）
氟卡尼 心律平 索他洛尔 胺碘酮 胺碘硐
有
两组患者的生活质量、功能指标差异均无显著性
控制心室率的药物（1）
控制心室率的药物（2）
控制心室率的药物（3）
ESC建议的选择顺序：地高辛→ß 阻滞剂/钙拮抗剂→房室结消融＋永久起搏器植入
心室率控制良好的标准
24小时动态心电图显示：
• 平均心率70~80次/分
• 轻体力活动时心率＜110次/分
复律/维持窦律药物的选择（3）
复律/维持窦律药物的选择（4）
电复律前的药物选择
房颤药物治疗的规范化
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治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率
积极恢复窦律有那么重要吗？
• 无论阵发性或持续性，房
颤是种“慢性病”，也许最 终复发是其“本性”
• 新近循证医学的结果已初
步表明：控制心室率组的终 点事件发生率至少与恢复窦
持久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24 hrs 2 复律无效或无指征
ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002
新发房颤的处理
新发房颤
阵发性房颤
• 除非症状严重，否则不用抗心律失常药 • 血栓栓塞高危患者抗凝治疗 无症状
持续性房颤
有症状
抗凝＋控制心室率
持久性房颤
复
律
抗凝治疗，必要时控制心室率
No Clear Answers Now!!!
• 适宜的INR可能较高加索人种（白种人）低（1.8~2.2 ?） •
Aspirine: 300~325mg? 100~150 mg? 高加索人种的资料
华法林临床应用的实际问题
• 起始剂量：2～3 mg qd 首剂加量？INR测定时间？ • 维持剂量：剂量增减 1/4~1/2 INR测定时间 • INR超标的处理
房颤的经导管根治术
• 线性消融
• 局灶性消融（主要指肺静脉消融）
迷宫手术的理论基础
Prof. Cox
线性消融
来源于外科迷宫术,又称导管迷宫术
Ernst S, et al. Circulation, 1999, 100: 2085
线性消融的结果--单纯右房消融
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迄今有关右房线性消融的5篇主要文献所入选的病例均 为特发性房颤或阵发性房颤（8~45例） 术后平均随访6~21个月 成功率6％~25% 作为一种姑息性治疗手段?

超标程度＋有无出血表现
INR 3～6, 无出血→停药 INR 6~10, 无出血→停药＋Vit K1 INR >10 , 无出血→停药＋Vit K1＋新鲜血浆 轻微出血→停药＋Vit K1 严重出血→停药＋Vit K1＋新鲜血浆±输血
• 过渡期的替代用药：低分子肝素/肝素
• 药物的相互作用 ↑INR ：抗生素、抗心律失常药… • 华法林禁忌或高危 阿司匹林
药物 已被证明有效的药物 氟胺尼 依布替赖特 口服或静脉 静脉 I I A A 给药途径 建议类型 证据类型
心律平
胺碘酮
口服或静脉
口服或静脉
I
I
A
A
疗效差或未被深入研究的药物 普鲁卡因酰胺 静脉 地高辛 索他洛尔 口服或静脉 口服或静脉 IIb IIb III C A A ACC/AHA/ESC AF Guideline 2001