急性消化道出血急诊处理心得
急性消化道出血的急诊处理
消化道出血
(gastrointestinal bleeding)
?上消化道出血 (upper GI bleeding)
屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血
?下消化道出血 (lower GI bleeding)
屈氏韧带以下小肠和大肠出血
病因
?上消化道出血
溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等
?下消化道出血
大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel 憩室、肿瘤、血管畸形及出血性疾病，等
临床表现
?呕血、便血或两者并存
?上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便
下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。
?出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。
(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪
便潜血阳性
(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环
障碍史
(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度
贫血者可出现低血压或休克症状
诊断检查程序
?确定消化道出血诊断
?估计出血量和速度
?判断出血持续还是停止
?明确病因及出血部位
确定消化道出血
?呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，
?通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等
所引起的黑便。
?正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应
加以鉴别。
上、下消化道出血鉴别
出血量和出血速度的估计
?综合判断
?排出体外的血量
?血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察
?血红蛋白、红细胞压积的下降
?急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的
症状体征
出血停止/持续的判断
?出血停止：
?①心率、脉搏、血压恢复正常；
?②临床症状明显好转；
?③肠鸣音不再亢进；
?④胃管抽吸液的颜色由血性变清；
?⑤隐血试验转阴；
?⑥血尿素氮恢复正常。
出血停止/持续的判断
?出血继续：
?①心律又复增快，血压下降；
?②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，
解暗红色粪便
?③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明
显改善；
?④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计
数持续升高；
?⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次
增高。
明确病因及出血部位
?内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补
充可使诊断率提高。
明确病因及出血部位
1．粪便潜血试验
2．消化内镜
3．胃肠钡剂造影
4．小肠镜检查
5．核素显像检查
6．选择性动脉血管造影
7. 腹腔镜检查
粪便潜血试验
?对消化道出血的诊断有肯定价值
?愈创木法临床常用
?抗人血红蛋白抗体
?抗人红细胞基质的抗体
内镜检查
消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法
?敏感性高
?可发现活动性病变
?结合活检病理检查可判断病变性质
适应证
?各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血
?息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血
?食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血
?全身性疾病引起的应激性上消化道大出血
内镜检查的顺序及时间
?隐性出血
?排除外源性因素和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检查，如
无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查
?选择结肠镜检查
?急性呕血
?首先选择胃镜检查
?急性大量新鲜便血
?一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查
?如果病情许可镜检时间越早越好
?消化道出血内镜检查时间
?出血停止时期内镜检查
?活动性出血期间紧急内镜检查
?从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24 h 内
?活动性出血期紧急检查
?除可诊断外更多的是用于内镜下止血
活动期出血紧急内镜检查
?因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶, 妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制?活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患
者生命体征相对稳定
?最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查
内镜检查
?适应证
?顺序和时间选择
?急诊结肠镜
?小肠镜
?胶囊内镜
胃肠钡剂造影
?钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能
?胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段
选择性动脉血管造影
?未获确诊者可做选择性动脉血管造影
?血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。
?检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外
溢，从而确定出血部位。
?对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形
态异常而明确诊断。
?可应用于介入性治疗
腹腔镜检查
?腹腔镜能有效诊断meckel憩室
?腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室
?腹腔镜治疗meckel憩室
?发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室
并修补肠壁，回肠送还腹腔。
?切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，
然后切除憩室。
治疗
?一般治疗
?药物治疗
?胃管止血
?内镜治疗
?介入治疗
?胃-食管三腔二囊管压迫止血
?手术治疗
一般治疗
?休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等
?血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血
?放置胃管，用于判断病情，灌注药物
?营养
?水、电解质平衡
抑制胃酸分泌的药物
?体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH>6.0时才会发生作用?PH<5.0时，新形成凝血块迅速被消化，
?PH<3.0时，血小板凝集效应丧失。
?控制上消化道出血
?治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血具有重要意义
抑制胃酸分泌的药物
?PPI
?洛赛克0.5-0.9mg/kg, q12h
?H2RA
?雷尼替丁3-5 mg/kg, q12h
?西米替丁10-15 mg/kg, q12h
?法莫替丁0.9 mg/kg, q12h
生长抑素及其类似物
?生长抑素14肽（SS-14肽）
(商品名:思他宁)
半衰期短，约3-5分钟
用法:首剂3.5ug/kg静脉推注，继以3.5ug/kg静脉维持
?其他:生长抑素8肽（SS-8肽）
半衰期长，约70-90分钟
胃管止血
?主要用于上消化道出血
?充分减压
?药物灌注
?去甲肾上腺素1:5000
?凝血酶(200-2000U/20ml), q6h
?中药: 云南白药(1瓶/20ml)
内镜下的治疗
?非静脉曲张出血的治疗
?药物喷洒止血
?药物注射止血
?金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）
?高温凝固止血
?食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗
?⑴硬化治疗
?⑵套扎治疗
?结肠血肉高频电凝切除
硬化剂治疗
?主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血
?常用硬化剂
?5%鱼肝油酸钠、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇
?组织粘合剂
?histoacryl 、D-TH
金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）
histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血
息肉高频电凝切除术
介入治疗
?在各种影象学方法的引导下经皮穿刺和/或插入导管对疾病进行治疗
?血管加压素经动脉灌注
?选择性动脉栓塞术
手术治疗
?经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红
色伴肠鸣音亢进
?急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶
化
?经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降
?急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍有波动
?在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续上升
+急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 中国医师协会急诊医师分会 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（８０％～９０％） 急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ） （５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等［１］。 成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０万～１８０／１ ０万［２］，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工
作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。本共识不是强制性标准，也不能
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（80%~90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门黏膜撕裂（8%~15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5%），其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。 成年人急性上消化道出血每年发病率为100/10万~180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患
者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。 图1急性上消化道出血急诊诊治流程
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。 2 急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种： 2.1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。 2.2 危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为15%~20%。根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。这种早期危险分层有助于对患者在最初72h内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院。危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障
2012上消化道出血(医学必看试题带详细解析答案).
237．上消化道出血 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．黑便的出现一般说明出血量应大于 A．20～30ml B．30～40ml C．50ml D．100ml E．200ml 正确答案:C 2．消化性大出血是指几小时内出血量多于 A．500ml B．750ml C．1000ml D．1250ml E．1500ml 正确答案:C 3．关于上消化道出血的描述，下列哪一项不正确 A．大量出血后可出现肠源性氮质血症 B．大量出血后，在1～2个小时内血红蛋白与红细胞压积不下降 C．大量出血后，白细胞可有明显升高
D．通过对呕血与黑便的定量测定，可准确判断出血量E．消化道出血后的贫血属于正细胞正色素性 解题思路正确答案:D 显性出现不是估计出血量的可靠指标。 4．上消化道大量出血伴有呕血，提示胃内储血量为A．＞100ml B．＞150ml C．＞200ml D．＞250ml E．＞500ml 正确答案:D 5．诊断消化性溃疡出血最可靠的方法是 A．胃液分析 B．钡餐透视 C．粪便隐血试验 D．早期胃镜检查 E．询问病史 正确答案:D 6．下列哪种消化性溃疡最易发生出血 A．十二指肠球部溃疡 B．十二指肠球后溃疡
C．胃小弯溃疡 D．幽门管溃疡 E．复合性溃疡 正确答案:B 7．消化道大出血是指短时期内出血量多于A．500ml B．750ml C．1000ml D．1500ml E．2000ml 正确答案:C 8．确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是A．胃液分析 B．钡餐透视 C．便隐血试验 D．早期胃镜检查 E．询问病史 正确答案:D 9．粪便隐血试验阳性，提示每天出血量为A．50ml B．30ml
急性上消化道出血急救
北京军区总医院周荣斌 写在课前的话 上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？ 一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% —40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。 急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比
较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。 二、上消化道出血概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。 上消化道出血为发生于Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。
(完整版)上消化道出血规范
上消化道出血（丙级） 中西医概述 西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。 中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。 中西医结合诊疗的原则 对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。 中西医结合诊断规范 中医辨证诊断规范 1.脾虚不摄证 主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。 2.胃中积热证 主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口 臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。 3.肝火犯胃证 主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦 数。 4.肝胃虚寒证 主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光 白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。 5.气血两虚证 主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自 汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。 西医诊断规范 1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。如果出血量大，可引起恶心、呕血，如果血液在胃内滞留时间短，呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色；如果血液在胃中停留时间长，氧合血红蛋白受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若末呕出，便排入肠道，形成黑便或柏油样便，出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。 2.上腹疼痛及不适感：大多数溃疡病患者出血前上腹疼痛、发作或加剧，而出血后往往疼痛减轻或消失。
上消化道出血急救模拟情景
上消化道出血模拟急救情景演练 1.接诊环节。 病人家属按床头铃呼叫护士，护士及时到达病房，发现病人大量呕血，立即通知值班医生。 值班医生、护士将病人推入抢救间，准备抢救车、心电监护仪，吸氧及除痰设备。 值班医生检查患者有无气道阻塞、有无呼吸，呼吸的频率和程度、有无脉搏，循环是否充分、神志是否清楚、有无口、鼻及咽喉损伤。 立即给予患者吸氧、除痰及心电监护，开辟静脉通道给予生理盐水，同时急查血常规、电解质、肝肾功、心肌酶等。 立即通知上级医师，请ICU、胃镜室、介入科、普外科医师会诊。 2.病史采集、体格检查、初步处理。 询问患者家属，病人呕血血的量、色、质；有无黑便；过去有消化道溃疡、肝炎、肝硬化病史。体格检查:检查患者有无肝病面容、睑结膜是否苍白、巩膜有无黄染、口唇有无苍白；腹部的大小、有无隆起、腹壁静脉、腹部有无压痛，反跳痛；肝脏大小、质地、表面及边缘、有无压痛、搏动；胆囊有无墨菲征；脾脏大小、质地、表面及边缘、有无压痛等。 目前患者病情危急，况且年岁已高，虽然我们采取了积极治疗措施，在救治过程中仍可以出现以下情况：1.继续出血或者大出血2.失血性休克3.DIC4.多器官功能衰竭。如果经济允许建议到ICU治疗，救治更加方便。由于本院医疗技术和技术力量与上级医院有一定差距，您与其他亲戚商量，可以往大医院转院治疗，我们会积极陪护，但在转院过程中出现的任何不良后果，我院概不负责。如留院治疗，我们会积极治疗，现已告知上述风险，如果没有问题，请在病危通知单签字。 若患者有消化性溃疡病史，开辟第二条静脉通路，给予质子泵抑制剂、生长抑素、抗纤维溶药物，同时补充血容量。 若患者有肝硬化病史，开辟第二条静脉通路，给予垂体后叶素、生长抑素、抑酸药物，同时补充血容量。 护士核对值班医生医嘱，重复确认，执行医嘱。 值班医师按照病历书写要求，完成病历书写。 3.会诊与处理。 ICU、胃镜室、放射科、普外科医师10分钟到达病区。 胃镜室医师建议：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等。
急性消化道出血急诊处理
急性消化道出血的急诊处理 消化道出血 (gastrointestinal bleeding) ?上消化道出血 (upper GI bleeding) 屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血 ?下消化道出血 (lower GI bleeding) 屈氏韧带以下小肠和大肠出血 病因 ?上消化道出血 溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等 ?下消化道出血 大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel 憩室、肿瘤、血管畸形及出血性疾病，等 临床表现 ?呕血、便血或两者并存 ?上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便 下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。 ?出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。 (1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪 便潜血阳性 (2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环 障碍史 (3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度 贫血者可出现低血压或休克症状 诊断检查程序 ?确定消化道出血诊断
?估计出血量和速度 ?判断出血持续还是停止 ?明确病因及出血部位 确定消化道出血 ?呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别， ?通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等 所引起的黑便。 ?正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应 加以鉴别。 上、下消化道出血鉴别 出血量和出血速度的估计 ?综合判断 ?排出体外的血量 ?血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察 ?血红蛋白、红细胞压积的下降 ?急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的 症状体征 出血停止/持续的判断 ?出血停止： ?①心率、脉搏、血压恢复正常； ?②临床症状明显好转； ?③肠鸣音不再亢进； ?④胃管抽吸液的颜色由血性变清； ?⑤隐血试验转阴； ?⑥血尿素氮恢复正常。 出血停止/持续的判断 ?出血继续： ?①心律又复增快，血压下降； ?②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血， 解暗红色粪便 ?③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； ?④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高； ?⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。 明确病因及出血部位 ?内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。 明确病因及出血部位 1．粪便潜血试验
急性上消化道出血的处理流程及评估
急性上消化道出血的处理流程及评估 概述? 急性上消化道出血（UGIB）是消化道常见急症之一。2013 年英国统计成年人 UGIB 年发病率约为 100/10 万 -180/10 万。死亡率约 2%~%。国内外已发表多个相关指南及共识意见，消化科医生对此病的诊治也相当熟悉。此前，国内发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》及《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》对于指导临床诊疗起到重要的指导作用。 但是，由于部分 UGIB 患者病情危重，临床上需要迅速对病情及预后做出正确评估，并制定一套规范的急救流程。为此，中国医师协会急诊医师分会于今年 10 月发布了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，提出一整套急性 UGIB 病情评估与急救流程。 同月，澳大利亚 Austin 医院的 Robertson 教授等也在 GIE 杂志上发表的研究，详尽地比较了几种评估 UGIB 预后的评分系统。下面为大家详细介绍。 急诊诊治流程的提出 在「急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识」（以下简称「共识」）中，首次提出了急性UGIB 的诊治流程。其着重点为病情评估、稳定循环、初始药物治疗。临床上可根据该流程对 UGIB 患者进行评估、治疗和管理。在流程中首先对患者进行危险性分层，高危患者在救治中需要分阶段进行紧急评估、二次评估、三次评估，每次评估后根据具体病情分别给予紧急处理、临床治疗及治疗方案的再调整。 1.?早期危险分层? 患者就诊后首先进行早期危险分层。高危因素包括：年龄 >60 岁；休克、体位性低血压；意识障碍加重；急性消化性溃疡出血；食管胃底静态曲张破裂出血；恶性肿瘤出血；合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血。 2. 紧急评估与紧急处理? 高危患者随即进行紧急评估。紧急评估的内容包括：意识状态评估、气道、呼吸、循环。根据评估的结果指导紧急处置：通畅气道、辅助呼吸、液体复苏、输血等初期的急救措施。共识中提出早期经验性联合用药 PPI+ 生长抑素适用于大多数患者，高度怀疑静脉曲张出血时联用血管升压素 + 广谱抗生素。 3. 二次评估与急诊治疗? 当高危患者解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，进行二次评估（全面评估）。内容包括全面的病史采集、全面查体、必要的辅助检查。通过此次评估，对病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。二次评估指导急诊临床治疗。临床
上消化道出血诊疗规范
上消化道出血诊疗规范 【病史采集】 1．病因： （1）溃疡病出血; （2)门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血； （3)应激性溃疡出血； （4)肿瘤出血; （5)胆道出血。 （6）其它少见原因，如Mallory—weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。 2．病史: （1)仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主;过去有无类似呕血和黑便史。 (2）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。 （3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。 （4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。 （5）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。 （6)过去或这次发病后作过哪些检查和治疗,检查的结果及治疗效果如何。 （7)有无手术史及术后诊断。 【体格检查】 1．注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染,有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝掌。 2．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温. 3．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。 4．疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处转移。 【辅助检查】 1．实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。 2．Ｘ线检查：胸部透视或拍片，食管、胃钡餐检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。 3．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。 4．三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血,无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分析： 1．判断出血部位。 2．估计出血量。 3．分析出血原因. 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）一般处理：
上消化道出血的急诊护理措施分析
上消化道出血的急诊护理措施分析 发表时间：2018-02-06T16:32:19.310Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第26期作者：付丽梅[导读] 对上消化道出血的患者实施的急诊护理，效果确切，安全性高，值得临床上推广应用。 武冈市人民医院湖南邵阳 422400 摘要：目的：观察探讨上消化道出血时采取的急诊护理措施。方法：取我科室2016年12月—2017年12月期间收治的上消化道出血患者88例为临床研究对象，按照随机的方式分为观察组和对照组，观察组和对照组各44例，对照组给予常规护理，观察组给予急诊护理，对比观察两组患者的临床护理效果。结果：对照组使用常规护理效果明显低于观察组，两组数据对比差异明显，差异具有统计学意义，P﹤ 0.05。结论：对上消化道出血的患者实施的急诊护理，效果确切，安全性高，值得临床上推广应用。关键词：上消化道出血；急诊护理；措施 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，出血因为胃、食管、十二指肠或胰胆等器官发生病变引起，在临床上是一种常见的急症。消化道出血在医学上被分成上、下消化道出血，精神方面、日常的饮食对上消化道的影响更大，因此，上消化道出血更为常见，呕血是上消化道出血的主要临床症状，出血量大，发作时病情危重，如不及时救治会直接危及生命。现在选取我科室收治的上消化道出血患者，对其在采取急诊护理后的临床效果进行分析观察，并将结果报告如下。 1资料和方法 1.1一般资料 选取我科室2016年12月—2017年12月期间所收治的88例上消化道出血患者为临床研究对象，所有患者均符合上消化道出血的诊断标准，根据不同的治疗方法分为观察组和对照组，观察组与对照组各44例。88例患者中接受急诊护理的44例为观察组，该组患者男性26例，女性18例；年龄范围为28—71岁，平均年龄（52.8±3.5）岁；病程在1年—13年之间，平均病程（5.4±2.1）年；接受常规护理的的44例为对照组，该组患者男性24例，女性20例；年龄范围为29—69岁，平均年龄（53.1±2.5）岁；病程在1年—12年之间，平均病程（5.1±2.8）年。两组患者的一般资料可以进行比较，P＞0.05，无显著差异，无统计学意义，可作下一步研究。另外，本次研究的所有研究对象都签署了知情同意书，皆为主动参与。本次研究对象的排除标准为：排除下消化道出血的患者、排除呼吸道出血的患者、排除意识不清、有理解障碍无法配合本次研究的患者。 1.2方法 1.2.1治疗前护理 进行胃镜止血治疗之前先由护士做好充分准备，其中包括对患者体温状况的密切监测，出血情况和常规检查等任务。针对患者的出血情况若患者呕血并且呕出的血中有大量的鲜血，说明患者正处于大量出血的状况中；如果呕出的血颜色是咖啡色，并且患者排出黑便，说明出血量已经减少；若是患者感到烦躁不安并且四肢发冷，说明休克状态已经出现，护理人员要及时对患者进行保暖工作，并输血补充血量[1]。 1.2.2治疗时护理措施 治疗上消化道出血患者之前还要准备好急救装备，如氧气、胃镜、高频电凝器、升压药物、吸引装置，并对这些器具检查核对。手术前对患者的出血情况进行核查，对各项体征仔细检查，对于出血情况比较严重的患者，为了随时得到所需血液护理人员应当与血液供应科事前联系好。在患者术前，护理人员应当为患者详细介绍病情和手术流程，使患者紧张焦虑的心理情绪得以缓解，良好的沟通可以使患者以积极的心态面对和配合手术治疗，使手术顺利完成。进行胃镜检查时，护理人员要对患者解释清楚使用胃镜插管检查体内出血状况是必要的工作，得到患者理解和积极的配合[2]。手术当中为了使患者体内循环中的血氧饱和度提高，必须给患者吸氧，如果遇到患者另有呼吸系统的疾病，手术时护理人员要注意低流量吸氧的持续供给。 1.2.3疗效观察 在完成一系列治疗后护理人员要观察治疗效果，将患者的血样送入实验室并针对血红蛋白和红细胞的情况进行检查，如果血红蛋白和红细胞的系数降低，说明治疗效果不佳，症状加重；反之，说明治疗效果显著，患者的病情已经稳定；如果系数的升高十分明显，说明治疗的效果达到最佳状态，患者的病情逐渐好转。如果患者尿量增加、出血得到控制并减小、血压恢复正常，其他检测也恢复到正常范围，说明仅需恢复护理即可，若检测指标并未恢复正常，说明出血情况有可能再次出现，必须结合患者实际情况，采取相对应的护理和治疗措施[3]。 1.2.4治疗后护理措施 治疗后的患者要长期卧床，因此护理人员要让患者以合适的体位采取平卧位，保持呼吸通畅，注意患者需要吸氧的必要情况。让患者卧床时头部偏向于一侧，这样可以防止患者呕吐时呕吐物会呛入气管使气管堵塞引起患者窒息。如果患者出现失血性休克，则应当让患者采取中凹的卧位，同时患者身体与病床的清洁干燥要注意保持。患者如果剧烈呕吐必须禁食两天，等出血的状况停止后先进行流质食物的摄入，等患者胃肠道功能恢复后再食用普通或半流质食物[4]。 1.3观察指标 对两组患者的急诊护理效果进行临床对比观察。 1.4统计学处理 文章数据用SPSS22.0软件处理，以χ2检验，若P＜0.05，则有统计学意义。2结果 见表1。结果显示，观察组急诊护理后的有效率明显高于对照组，P﹤0.05。表1 两组患者护理效果对比（n%）
2020上消化道出血的紧急处置(完整版)
2020上消化道出血的紧急处置（完整版） 序言 消化道出血主要表现为呕血和便血，消化道大出血常伴有低血容量性减少，出血量达到1000ml或血容量的20%可危及生命，是临床上常见的且严重的消化系统急症。 消化道是按照屈氏韧带分为上、下消化道，上消化道主要是指胃、食管、十二指肠的出血，以及胰腺、胆道的出血、胃肠吻合术后的空肠出血。 病因 上消化道最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变和胃癌。 临床表现 1.呕血：上消化道急性大出血常表现为为呕血，多为咖啡色胃内容物，出血速度快、量大常为暗红色或鲜红色，也可有血块，上消化道出血均有黑便，也就是柏油样大便。
2.周围循环衰竭：由于大出血，导致有效循环血量减少，从而出现周围循环衰竭，表现为头晕、乏力、心悸、晕厥、四肢发冷、面色苍白、脉速、血压下降，休克发生后出现四肢湿冷、烦躁不安、精神萎靡、呼吸急促等。 3.贫血：大量出血容易导致失血性贫血，慢性失血是贫血主要的病因，出血头晕，乏力、心悸等。 4.发热：主要是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭血液中的蛋白质分解吸收导致。 5.氮质血症：消化道出血导致大量血液蛋白的消化道产物在肠道吸收，引起BUN 升高，从而使肾血流量减少所导致。 辅助检查 1.实验室检查 （1）隐血试验：大便或者呕吐物隐血试验强阳性是诊断消化道出血重要依据。 （2）血常规检查：急性患者出现不同程度的血红蛋白减少，呈现正细胞低色素性贫血；门静脉高压症合并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少；慢性失血多是小细胞低色素性贫血，为缺铁性贫血。
（3）尿素氮检查：上消化道大量出血数小时开始升高，24~48小时达到高峰，3~4天恢复正常，可引起肠源性氮质血症。 2.急诊内镜检查 急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。 出血征象判断 （1）失血量的评估 成人每日消化道出血5~10ml大便潜血试验阳性； 出血在50~100ml可以出现黑便； 胃内积血在250~300ml引起呕血； 出血量达到1000ml暗红色血便。 （2）活动性出血的判断
上消化道出血急救护理流程
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 上消化道出血急救护理流程 上消化道出血急救护理流程 1 病情评估患者进入急诊抢救室之后应立即实施观察监测，主要包括以下几个方面： ①患者呼吸道是否通畅；②患者的呼吸频率和呼吸特点；③患者心率、脉率、血压、末梢循环、口唇颜面颜色等；④患者表现的神经系统症状；⑤监测患者尿量。 通过以上五个步骤来初步评价患者的病情，进而明确护理的重点。 2 恢复有效循环所有患者均合并不同程度的休克，应迅速建立 2 组有效静脉滴注通道，有必要时应行中心静脉插管，同时测定中心静脉血压，并立即采血、配血，做好输血前准备和必要的血液检查。 休克患者的病情较凶险，故对于门脉高压上消化道大出血的休克患者，首先立即补充血容量，通常用平衡盐液和浓缩红细胞进行复苏，以此来为下一步治疗赢取时间。 建议及早输新鲜血，输血输液过程中应严密监控血压、脉搏和尿量的变化，适当调整输血输液量和输送速度，避免过量输液导致门静脉、曲张静脉内压升高，或者侧枝循环的血容量增多，引起再出血，同时输液过快还会导致心力衰竭[3]。 3 止血治疗流程急诊常规采用微量泵静脉输注止血药物（如十四肽生长抑素），对于大出血患者则常规应用三腔二囊管进行 1 / 5
物理压迫止血。 近 20 年，随着对肝硬化门静脉高压症发病机制的深入研究，逐步形成了以药物疗法、内窥镜疗法、介入疗法、手术疗法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗格局，并且疗效较过去有明显提高。 在紧急情况下外科治疗是不可或缺的一种手段，首选术为贲门周围血管离断术，具体的操作步骤应根据术中情况而灵活变更。 贲门周围血管离断术经过长期的临床实践，渐渐发展和完善，已经成为目前国内外治疗门脉高压症并发上消化道大出血最常用、治疗效果最佳的手术方式。 4 观察病情变化和预见并发症 : 4.1 采用多功能心电监护仪进行动态生命指征监测，有助于取得最好的治疗效果。 4.2 并发症主要指肝性脑病，因为肝硬化消化道大出血患者极易诱发肝性脑病。 护士可通过与患者进行对话来测试患者的思维、回答的准确性等来预测患者的精神状态变化，同时监测肝肾功能、动脉血气、血电解质和血氨的变化。 5 心理护理由于部分患者对自己的病情认识度不够，有可能形成恐慌心理，影响急救工作的进行。 急救医护人员应密切关注患者的焦虑心情，有针对性地做好心理护理工作。 向患者及其家属正确传授有效控制病情的信息，消除其紧张恐
上消化道出血的急诊护理措施
上消化道出血的急诊护理措施 1.1临床观察指标：对两组患者的急救护理效果、病情稳定时间等实行临床对比观察。 1.2临床疗效评定标准。显效：患者的临床症状基本消逝，患者康复出院。有效：患者的临床症状有所减少，状态稳定。无效：患者的临床症状依旧存有，需要进一步实行治疗。 1.3统计学方法：采纳SPSS2 2.0软件实行统计，对计数资料采纳t检验，对计量资料采纳卡方检验，P＜0.05具有统计学意义。 急性上消化道出血疾病是较为严峻的疾病，该疾病具有发病急、进展快、对患者影响大等特点，对患者急救的过程中，实行科学的急诊护理不但能够提升急救的效果，还能够缩短急救的时间，保证患者疾病的快速康复。 本文针对于观察组51例患者实行急救护理，并且与对比组的常规护理实行了临床对比，结果发现，观察组患者护理有效率高达98.0%，对比组患者临床护理的有效率为90.2%，可见，采取急诊护理措施能够提升临床护理的有效率，提升临床护理的质量。此外，在本次的临床研究中，还对两组患者病情稳定的时间实行了观察，其中观察组患者在1h内及1~2h的病情稳定率显著的高于对比组患者。所以，在针对于上消化道出血患者实行护理的过程中，通过采取科学的急诊护理措施，能够提升护理的效果，促动患者疾病的快速康复。 另外，在对上消化道出血患者实行急诊护理的过程中，还需要注意如下几个方面的问题。①急诊护理的措施应该结合患者疾病的实际进展情况实行科学的选择，如一些患者明显出现血压下降的情况，针对于此类患者需要重点操纵患者的血压，而一些患者未出现血压下降的情况，这类患者就无需重点注重患者的血压。②急诊护理措施要具体和全面。其主要包括准确的分析患者的病情，合理的把握急救的时间，配合医师的急救操作，对患者实行全方位的检查，注重患者的心理变
各种大出血的急诊处理
医疗业务学习 时间： 地点： 主持人： 参加人员： 急诊工作方法 掌握生命体征始终放在首位：先救命，后辨病 一、外伤出血 外伤出血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救 第一阶段 检查生命体征：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。 时间要求：2min。 尽快把握致命伤的情况：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。第二阶段 确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。 保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。 控制出血（压迫止血、止血带等）。 监护心电图和中心静脉压。 第三阶段 留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量）。 详细追问现病史和过去史。 全身系统的体格检查。 最主要的神经系统检查。 第四阶段 进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）。 第五阶段 主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排列） ①胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等； ②腹部：剖腹探查术； ③颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与①和②同时或先后进行； ④四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引。 外出血的紧急止血 一）、指压法止血 头面部出血：压迫同侧面动脉（下颌骨角前2~3横指处向下颌骨压迫）； 颈部出血：压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）； 肩部出血：锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫；
上臂出血：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干； 下肢出血：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。 二）、止血带的使用：主要用于四肢的止血。 1. 类型：常用充气止血带和橡皮管止血带。 充气止血带：接触面广、压力均匀，能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得； 橡皮管止血带：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。 2. 止血带的缠扎部位： 上肢：上臂上1/3 处 下肢：大腿中、下1/3 交界处 禁区：上臂中、下1/3 处容易损伤桡神经！ 3. 止血带的压力： 上肢：40kPa（300mmHg） 下肢：66.5kPa（500mmHg） 橡皮管：能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤）。 4. 注意事项： 做好标记，写明扎止血带的时间，一般不超过1 小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少30 秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。 三、其他止血法： 1. 加压包扎止血法：适用于头颈、躯干和四肢体表出血； 2. 填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。内出血的诊处 早期诊断是关键！ 血胸 血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克； 胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失； X 线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。 血胸 绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X 光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500 毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200 毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500 毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。 大量血胸处理 大量输液，并校正休克现象( 必要时须输血) 插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷 由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏 血腹 血容量减少表现，甚至休克； 腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+ ），叩诊浊音或移动性浊音（+ ）；B超、CT 或诊断性腹腔穿刺可确诊。 血腹 输液（必要时输血），防治休克，预防感染； 血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治
上消化道出血处理
出血严重程度的估计 ?出血量＞５ml-10ml:便潜血阳性 ?出血量50ml-100ml:黑便 ?出血量＞400ml-500ml:全身症状（头昏、心悸、乏力） ?出血量＞800-1000ml:周围循环衰竭 治疗原则 ?补充血容量、抗休克； ?止血治疗； ?病因治疗。 一般治疗 ?备血、查血型、Hb ?体位、吸氧、镇静、监测呼吸、血压及心率 ?立即开放静脉，建立输液通道 ?监测指标：神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，必要时行中心静脉压测定，进行心电监护 禁食Fasting ?食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食。 ?溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12－24小时进食 ?无呕血者，一般不禁食 补充血容量 ?Fluid replacement and Transfuse with blood 补液和输血 ?主要是补充血容量，其次才是应用升压药(否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入)。 ?库存血含氨量较多，在肝硬化患者易诱发肝性脑病，宜输新鲜全血。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。 补液量是否充分的判断 ?临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足颈静脉充盈良好
不足颈静脉完全塌陷 ?中心静脉压：正常8－12cm H2O <6 加快输液 10 慎重 >15 输液过量 ?尿量：正常人每小时尿量25－50ml。 达到液体入量足够 仍少补液不足 药物止血治疗 1.垂体后叶素: 推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，必要时可逐渐增加剂量至0.4U/min。 2.生长抑素: 用法为首剂100μg静脉缓注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。 3.硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用. 4.口服或胃内灌注止血药 ?a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2－3次。 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，1－2次无效换药。 ?b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 500－1000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。 ?立止血（reptilase）：常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，则应补充后应用。 ?c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。 5.抑制胃酸分泌 ?机理：pH>6时易止血；
上消化道出血处理
上消化道出血的程序处理 一、确定是否上消化道出血 定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。 临床表现： 特殊表现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。 UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。 一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。 二、估计出血严重性并作出相应处理 估计血流动力学状况 卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min， 估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%~20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量丧失10%~15%。处理同前。 估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高2~3倍。 提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。 估计患者基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。 三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。 留置胃管。 四、止血的经验性治疗 1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服孟氏液口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射 2. 门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压血管加压素及其类似物生长抑素及其类似
急性上消化道出血急救流程发布(2015版)
急性上消化道出血急救流程发布(2015版)
急性上消化道出血急诊诊治流程图
新分类“危险性急性上消化道出血” 危险性急性上消化道出血，指在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床所占有的比例大约有15%~20%。 预测指标 鼻胃管抽出物可见红细胞、心动过速、血红蛋白＜80g/L。 低危因素 尿素氮＜18.2mg/dl；血红蛋白男性＞13.0g/dl，女性＞12.0g/dl；收缩压≥110mmHg；脉搏＜100次/min；不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病。 高危因素
年龄＞60岁；休克、体位性低血压；意识障碍加重；急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等。 常见病因 严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，此外还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。 紧急处置 对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿刺置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合