继发性高血压的诊断与治疗

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病史
Cushing综合征和肾实质性高血压
Cushing综合征常常具有典型的向心性肥胖、满 月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇 测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难
肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄较 轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可 产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升高等， 诊断也常常并不困难
无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖
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病史
怀疑继发性高血压的临床线索
4、明显靶器官损害
眼底表现2级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚
5、血管活性物质增高
儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗ppt课件完整
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病史
怀疑继发性高血压的临床线索
1、起病在30岁以前或50岁以后 2、重度高血压（>180/110mmHg） 3、继发性高血压的临床表现
级别
正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收 缩 压（mmHg）/
<120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140
和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和
舒 张 压（mmHg）
<80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90
3、心脏 心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、
心力衰竭
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病史
嗜铬细胞瘤的临床表现
二、代谢紊乱：高浓度儿茶酚胺 兴奋交感神经系统、基础代谢率增高：发热、消瘦 肝糖源分解及胰岛素分泌受抑制：血糖升高 脂肪分解加速：血脂异常 促使血钾进入细胞内和肾素-醛固酮-排钾：低钾血
症 三、其他表现：便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高
阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动
过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物 模糊或晕厥或呼吸困难 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸 腹部、麻醉诱导、插管、手术等 不明原因的3级或4级眼底改变
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病史
嗜铬细胞瘤的临床表现
不同类型继发性高血压
影像/功能定位诊断
临床诊断继发性高血压
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体检
继发性高血压的体检要点
测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病
血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎
眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压
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继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
原发性高血压
实验室筛查
药物针对性降压治疗
2010年中国高血压防治指南
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原醛：19％
肾血管性：4％
压原 发 69%
嗜铬细胞瘤：5％
性
高
肾性：1％
血
Cushing’s: 2%
402例高血压病人继发性高血压病因分析
Journal of Human Hypertension 2003;
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继发性高血压的诊断路径
高血压人群
低钾血症
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病史 2、原发性醛固酮增多症的临床特征
中重度高血压常规治疗效果欠佳 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻
嗪类利尿剂后 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌
肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 安体舒通治疗有效
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病史
3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索
高危很高危
立即开始 药物治疗
中危
随访监测血压及其他 危险因素1个月
诊室、动态、家庭 多次测血压
低危
随访监测血压及其他 危险因素3个月 诊室、动态、家 庭、多次测血压
收缩压≥140 舒张压≥90
收缩压<140 和舒张压<90
收缩压≥140 或舒张压≥90
收缩压<140 和舒张压<90
开始药物治疗
继续监测 考虑药物治疗 继续监测
继发性高血压的诊断与治疗
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我国高血压的负担
高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血 压
高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素
我国每年 心血管病 死亡300万人， 其中 至少一半与高血压有关
我国每年高血压医药费400亿元
2010年中国高血压防治指南
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血压水平的定义和分级
注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别 时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
2010年中国高血压防治指南
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初诊高血压的评估干预流程
初诊高血压
评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患
开始生活方式改善
一、心血管系统
1、高血压：
阵发性高血压型：血压骤升200-300/130-
180mmHg
伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸
痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物
模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外
发作终止时面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小
持续性高血压型：常伴阵发性血压升高
2、低血压、休克
注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；
2010年中国高血压防治指南
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继发性高血压
1 定义： 继发性高血压是病因明确的高血压 2 继发性高血压在高血压人群中比例增加 3 常见病因： 肾实质性高血压 内分泌性高血压 肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合症 药物性高血压 4 重视对继发性高血压的筛查与鉴别诊断
6、对通常有效的治疗反应差
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病史
1、肾血管性高血压的临床特征
30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，
SBP>200mmHg占75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重