全腔镜下早期肺癌淋巴结清扫

0
1（3.0） 2（6.1）
右上肺 13（24.1） 16（29.6） 11（20.4） 5（9.3）
0
右中肺 3（20.0） 4（26.6）
0
1（6.7） 1（6.7）
右下肺 6（16.2） 7（18.9） 2（5.4） 2（5.4） 4（10.8）
国内外相关资料
• 目前所有的研究报告大多包括Ⅰ期~Ⅲa期 病例，而对于单纯临床Ⅰ期肺癌，系统性 淋巴结清扫是否可使患者得到更好的生存 获益，目前还没有大规模的前瞻性随机对 照研究。随着肺癌早期诊断技术的进展和 理念的更新，临床Ⅰ期病例逐年增多，事 实证明多数患者鲜见非区域淋巴结转移， 促使胸外科医师反思系统性淋巴结清扫对 此类患者的必要性。
N1(%) 7(20.0) 36(31.0)
0 4(26.7)
N2(%) 5(14.3) 19(16.4)
0 2(13.3)
结果—肿瘤分化程度与淋巴结转移关系
肿瘤细胞分化程度越差越容易发生 淋巴结转移(P<0．05)
肿瘤分化程度 高分化 中分化 低分化
N0(%) 14(87.5) 56(70.9) 38(40.9)
Darling GE，Allen MS，Decker p，et a1．Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in patients with NO or N 1(1ess than hilar)non—small cell carcinoma： results of the ACOSoG Z0030 Tria1．Am erican Association of Th oracic Surgery,2010
目前国际上争议
系统性淋巴结清扫术：完整清除肿瘤所在 肺叶一侧纵隔的解剖学标志之间的所有纵 隔淋巴结及其周围脂肪组织。
肺叶特异性淋巴结清扫术：依据肺癌原发 部位制定一侧纵隔淋巴结清扫范围。上叶 肿瘤肺门及上纵隔淋巴结未发现转移，则 下纵隔淋巴结无需清扫；下叶肿瘤未累及 肺门及下纵隔淋巴结，则上纵隔淋巴结无 需清扫。
18(34.6) 38(36.9)
5(9.6) P<0.05 29(28.1)
结果—病理类型与淋巴结转移关系
鳞癌N2淋巴结转移率14.3%（5/35），腺癌 N2淋巴结转移率16.4%（19/116），两者比 较差异无统计学意义(P=0.343)。
肿瘤病理类型 鳞癌 腺癌
肺泡细胞癌 其他
N0(%) 23(65.7) 61(52.6) 22(100) 9(60.0)
研究方法
• 188例患者术前均未接受任何治疗，术前检查排除 远处转移及手术禁忌症。
• 手术方式：胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术，部 分肺功能欠佳的高龄患者行病灶楔形切除或肺段 切除加淋巴结清扫术。
• 术中清扫的各组淋巴结，根据分布图进行标记后 送常规病理切片，明确是否有癌转移。
• 术后根据淋巴结转移情况进行TNM分期，研究淋巴 结转移规律。
结果—肿瘤大小与淋巴结转移关系
肿瘤直径在0～1cm、1～2cm和2～3cm时其N2组淋 巴结转移率分别为0％、9.6％ (5/52)和28.1％ (29/103)，差异有统计学意义(P<0.05)。
肿瘤大小(cm) N0(%)
N1(%)
N2(%)
0～1
33(100)
0
0
1～2 2～3
29(55.8) 36（35.0）
期 清扫并不能提高局部控制和减少远处
转移 清扫并不能提高生存率
临床资料
选取我院自2010.1-2014.7开展的全胸腔镜肺叶切除加淋巴 结清扫术
共计188例：男107例 女81例；年龄：28-77岁 术前常规检查：胸部CT（平扫+增强）、支气管镜、头颅
MRI、ECT、腹部超声 部分患者行PET-CT 原发病灶直径0.5cm-3cm，均为周围型 病变部位：右上肺54例，右中肺15例，右下肺37例，左上 肺49例，左下肺33例
Gail等学者在第90届美国胸外科学会年会上(American Association for Thoracic Surgery,AATs) ，公布了一项北美多 中心合作的大规模前瞻性随机研究
• 1111例病理T1或T2／N0或N1(非第10组淋巴结)非小细胞肺癌患者，术中 行淋巴结采样，右侧采取2R、4R、7和10组，左侧采取5、6、7和10组
2009年国际肺癌研究协会（IASLC）新的肺癌淋巴结分布图
2009年国际肺癌研究协会（IASLC）新的肺癌淋巴结分布图
支持系统性淋巴结清扫论据
有利于准确分期，指导术后辅助治疗 不会增加手术风险 可以在一定程度上提高局部控制率，
提高患者5 年生存率
支持肺叶特异性淋巴结清扫论据
减少创伤和并发症 对原发病灶较小者，清扫不能提高分
胸腔镜Ⅰ期肺癌淋巴结清扫范围研究
邬冬强 副主任医师
肺癌现状
• 原发性非小细胞支气管肺癌(以下简称肺癌) 是目前世界上癌症发病率最高的恶性肿瘤， 总的5年生存率不足16％，临床I期肺癌也 仅只达到61％-7O％。
• 随着国民体检意识的不断提高，临床高分 辨率CT技术的广泛应用，早期肺癌的发现 率越来越高（磨玻璃病灶）。
腔镜治疗肺癌
胸腔镜技术在肺癌手术中的地位早已奠定
胸腔镜肺叶切除术是安全可行的 围手术期死亡率：2.7% 患者出现严重并发症的发生率：7.4% 微创、患者耐受性好
腔镜治疗肺癌
标准手术方式仍然是肺叶切除加淋巴结清 扫术。
对于Ⅰ期肺癌淋巴结的清扫方式，目前争 议的焦点在于系统性淋巴结清扫是否有利 于患者生存率的改善及分期。
• 上述淋巴结均无转移的患者(共计1023冽)随机分为纵隔淋巴结采样(简称 采样)组和纵隔淋巴结清扫(简称清扫) 组，术后均随访6．3年。
• 结果显示：两组的生存率、死亡率、中位生存期、局部复发转移无统计 学差异(P=0．126)。
• 结论是系统性纵隔淋巴结清扫对于经术中采样阴性的早期肺癌患者并没
有显著的生存率改善，同时也未减少肿瘤的局部和远处复发率。
N1(%) 2(12.5) 18(22.8) 31(33.3)
N2(%) 0
5(6.3) 24(25.8)
结果—原发部位与淋巴结转移关系
原发部位 多区域(%) N1(%)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
上纵隔
N2(%) 隆突下
下纵隔
左上肺 10（20.4） 14（28.6） 8（16.3） 4（8.2）
0
左下肺 4（12.1） 6（18.2）