102例下肢骨折并发深静脉血栓的手术麻醉临床分析

102例下肢骨折并发深静脉血栓的手术麻醉临床分析目的：研究0.5%布比卡因腰硬联合麻醉行下肢骨折并发深静脉血栓患者复

位固定术的麻醉效果及其安全性。方法：选取本院2008年1月-2013年12月收治的102例并发深静脉血栓的下肢骨折患者（血栓引起肢体肿痛患者除外），均行骨折复位内固定术，选取L3～4施行腰硬联合穿刺，成功后注入0.5%布比卡因7.5～10 mg，硬膜外腔向头端置管3 cm后平卧。20 min麻醉平面未达要求，硬膜外腔追加1∶1利多卡因布比卡因混合液（以下称利布混合液）。结果：所有患者均成功实施腰硬联合麻醉。腰麻用药5 min内起效，15～20 min麻醉平面固定。90.20%患者麻醉平面在T10以下，改良Bromage评分3分者占98.12%，95.10%患者循环稳定，麻醉满意率100%。结论：0.5%布比卡因腰硬联合麻醉起效快、阻滞完善、循环稳定，并发症少，能够满足深静脉血栓患者进行下肢骨折复位固定术的麻醉要求。

标签：深静脉血栓；下肢骨折；0.5%布比卡因；麻醉；腰硬联合

下肢深静脉血栓是下肢静脉回流障碍性疾病，是血液在血管内不正常地凝结，分为小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。下肢骨折是深静脉血栓的高危人群，下肢闭合骨折患者围术期易并发深静脉血栓，尤以术前多见[1]。术前发生的深静脉血栓，一旦脱落，可发生致命性肺栓塞，给手术麻醉带来极高的风险，威胁患者的生命安全，易引发医患纠纷。本文回顾性分析2008年1月-2013年12月以来并发深静脉血栓的下肢骨折患者102例的临床资料，对其手术麻醉情况进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经患者知情同意及本院道德伦理委员会批准后执行。选取本院2008年1月-2013年12月以来收治的下肢骨折患者，术前常规行下肢血管彩色多普勒检查。经过充分地告知围术期肺栓塞的风险，且已确诊为下肢深静脉血栓，仍然要求尽早手术的患者102例（血栓引起肢体肿痛患者除外）纳入本研究。其中男58例，女44例，年龄50～87岁，平均（71±5.8）岁。同时合并高血压患者21例，糖尿病15例，慢性支气管炎5例，心电图异常28例，脑血管病后遗症15例。骨折类型：股骨颈骨折35例，股骨粗隆间骨折28例，股骨骨折18例，髌骨骨折3例，踝关节骨折3例，胫骨骨折12例，股骨复合胫骨或腓骨骨折3例。

1.2 麻醉方法所有患者无术前用药。入室后开放上肢静脉通路，持续低流量吸氧，常规监测MAP、SpO2和ECG。取侧卧位，皮肤消毒后铺洞巾，以L3～4为穿刺点进行腰硬联合穿刺，阻力突然消失或出现负压现象，用注射器回吸无血液及脑脊液流出且注气无阻力，即证明硬膜外穿刺成功[2]。成功后以25 G腰麻针经硬膜外穿刺针向内缓慢推进，突破硬脊膜进入蛛网膜下腔，取出针芯有脑脊液流出，以0.2 mL/s的速度向前上方注入0.5%布比卡因7.5～10 mg（盐酸布比卡因注射液：25 mg/5 mL，批号：130803，上海禾丰制药有限公司），拔出腰

穿针后向头端置入硬膜外导管3～5 cm，固定导管平卧。手术床保持水平位，不用调节麻醉平面。腰麻用药5 min内起效，15～20 min麻醉平面固定。20 min麻醉平面未达要求，硬膜外腔追加1∶1利布混合液3～5 mL，以后根据手术情况每小时追加3～5 mL。必要时可辅助应用芬太尼2 μg/kg+氟哌利多2 mg缓慢静脉注射。麻醉穿刺同时加快补液。血压下降≥基础值20%在补液基础上，给予麻黄碱5～10 mg。心率≤55次/min，给予静注阿托品0.3～0.5 mg。术中根据血压、出血、尿量进行补液、输血，晶胶比例2∶1。围术期预防血栓的脱落采取了以下措施：（1）搬运患者要小心，注意患者体位，不能挤压患肢，确保患肢的静脉回流通畅；（2）手术时操作轻柔，避免过度牵拉患肢；（3）止血带充气前不能挤压患肢驱血，放气时头部抬高20°左右；（4）麻醉药用量控制在最小有效范围内，麻醉平面不宜过广，避免循环的剧烈波动；（5）密切监测患者，及时发现和处理各种不适，使患者保持安静。

1.3 观察指标及评价标准（1）观察并记录血压基础值、注入腰麻药后3、5、10、20、30、60 min的测量结果。血压下降≥基础值20%为血压降低，补液同时应用麻黄碱5～10 mg。（2）记录并测试注入腰麻药2、5、10、20、30 min麻醉平面。感觉阻滞平面用针刺皮肤痛觉消失为标准，运动阻滞采用改良Bromage 评分：无阻滞0分；能屈膝关节、踝关节而不能抬腿1分；能屈踝关节不能屈膝2分；下肢完全不能动3分。（3）根据麻醉平面、改良Bromage评分、患者疼痛程度、手术是否顺利进行评定麻醉效果：患者无痛，肌肉松弛，手术能顺利进行为优；轻微疼痛、肌肉松弛欠佳、辅助芬太尼2 μg/kg+氟哌利多2 mg能完成手术为良；疼痛明显、肌肉不松弛、影响手术进行为差。

2 结果

所有患者均成功实施腰硬联合麻醉。腰麻用药5 min内出现麻醉平面，15～20 min最高平面固定。92例（90.20%）患者麻醉平面在T10以下，7例（6.86%）麻醉平面达T8，3例（2.94%）麻醉平面达T6。运动阻滞用改良Bromage评分：3分98例（96.08%），2分3例（2.94%），1分1例（0.98%）。本组患者有95例（93.14%）在单次腰麻给药后完成了手术，有4例（3.92%）因手术时间过长需硬膜外腔追加1∶1利布混合液3～5 mL，有3例（2.94%）因阻滞效果欠佳而需追加药物。本组97例（95.10%）麻醉手术期间血压、心率稳定，有5例（4.90%）在麻醉起效30 min内出现血压降低，血压下降≥基础值20%，加快补液同时应用麻黄碱6 mg后得以纠正；至手术结束血压、心率无明显变化。有2例女性患者（年龄>75岁）在术毕搬运时出现恶心，给昂丹思琼4 mg后好转。全部患者麻醉效果满意，其中优99例，良3例，优良率100%。1例肺心病患者术后第2天出现右心功能衰竭，2例慢支患者术后第3天出现肺部感染，转相应科室进行治疗。其余患者生命体征平稳，无1例发生肺栓塞。3 讨论

深静脉血栓是下肢骨折患者的常见并发症，临床上常发于伤肢，多在伤后一周内发生[3]。1856年Virchow提出静脉血栓形成的三个因素：血管壁局部损伤、血液缓慢或淤滞、血液高凝状态。骨折患者患肢制动，患处疼痛而保持被动体位，血流速度减慢；创伤后自身凝血机制被激活，凝血因子增加，血液处于高凝状态；由于身体的不适导致食欲欠佳，造成机体出现一定程度脱水加重血液高凝状态。