病例分析——尿路梗阻

第三章病例分析——尿

路梗阻

尿路结石

一、概念

尿石症是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石；其中前两者合称为上尿路结石。

二、发病机制

尿路结石形成的机制仍不十分明确，其形成与机体所处内外环境、全身代谢与局部感染等因素有关。

（一）个体因素

1.代谢因素

（1）草酸钙结石：①高钙尿症；②高草酸尿症；③高尿酸尿症；④低枸橼酸尿症（2）磷酸钙结石：肾小管性酸中毒

（3）尿酸结石：尿pH持续过低，高尿酸尿症

（4）胱氨酸结石：胱氨酸尿症

2.局部感染

（1）尿路感染易生成磷酸铵镁结石

（2）尿路梗阻

（3）尿路异物

（二）环境因素

1.气候热带、亚热带、夏季高发

2.饮食①水分：水分摄入不足；②蛋白质摄入过多；③钙摄入过多；④镁摄入不足。

3.药物

三、病理生理

尿路结石可引起泌尿系的直接损伤、梗阻、感染甚至恶变。结石阻塞尿路后最为重要的病理性改变是肾积水和肾功能损害，这取决于梗阻的部位和程度。

四、诊断要点

完整的结石诊断应涉及三个方面：①结石本身的诊断，包括其部位、体积、数目、形状和成分等；②结石并发症的诊断，包括尿路感染、梗阻程度和肾功能损害等；③结石病因的评估。

（一）临床表现

1.肾结石

男性多见，多表现为不同程度的腰痛，如结石较大，则表现为腰部酸胀不适，钝痛或隐痛。小结石移动度大，可突然造成梗阻导致肾绞痛。肾绞痛为突发性严重疼痛，先从腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸，腹痛多为阵发性，伴血尿（多数为镜下血尿），可伴恶心呕吐，查体肾区叩痛。

2.输尿管结石

男性多见，典型的临床表现是输尿管绞痛和血尿，绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放射。查体：沿输尿管走行区的深在压痛。

3.膀胱结石

下腹部疼痛、排尿困难和血尿。

4.尿道结石

会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，甚至急性尿潴留。病人常能指明排尿受阻的部

位。

（二）辅助检查

1.尿常规：常见镜下血尿。

2.B超：结石的影像学特点为高回声区伴声影。

3.KUB：诊断结石的重要方法

4.IVU：为确诊肾结石的方法，同时为制定治疗方案的重要依据。

5.CT：敏感性高，但有一定假阳性率。

6.血生化检查

7.结石分析

8.24小时尿定量分析

五、鉴别诊断

尿路结石需要与肿瘤和息肉相鉴别，肿瘤以血尿为主，疼痛不明显，应在尿中检查脱落的肿瘤细胞，尿路造影上显示充盈缺损。急性发作的尿路结石应注意与急腹症相鉴别。

六、进一步检查

B超；

KUB；

IVU。

七、治疗原则

1.肾结石

（1）大量饮水。

（2）对症治疗：包括解痉药物：654-2、阿托品，镇痛药物包括：吗啡、度冷丁等。（3）控制感染。

（4）外科治疗：包括体外冲击波碎石（SWL）、经皮肾镜碎石、开放式手术等。

2.输尿管结石

（1）解痉。

（2）控制感染。

（3）外科治疗：SWL、输尿管镜取石术、输尿管切开取石术。

3.膀胱治疗

主要以手术治疗为主，经尿道取石术、SWL、开放式手术。

4.尿道结石

经尿道直接取出，将结石推入膀胱后取出，原位处理。

八、题例

病例1

病例摘要：男性，59岁，因右侧腰痛伴血尿3个月入院。

患者于3个月前，无明显诱因出现右侧腰部持续胀痛，活动后出现血尿，并伴轻度尿急、尿频、尿痛。来医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗，效果不明显。1个月前B超发现右肾积水，但腹部X线平片未见异常。静脉尿路造影（IVU）右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。

发病以来食欲正常，大便正常。否认肝炎、结核病史。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。吸烟30余年，20支／日。

查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官大致正常，心、肺、腹未见异常。脊柱四肢未发现异常。

外科情况：双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区脐下水平有深在压痛，无反跳痛，未扪及硬结，肛门括约肌张力正常。

辅助检查：血常规正常，尿常规WBC 2～4／HP，RBC 30～50／HP，尿pH 5.0，血肌酐141.05μmol／L（正常参考值40～130μmol／L），尿素氮8.76mmol／L（正常参考值1.8～7.1mmol／L），尿酸596mmol／L（正常参考值90～360mmol／L），肝功能正常，电解质无异常。24小时尿分析：尿酸1260mg/24h（正常参考值＜750／24h）。尿镁、尿枸橼酸低。尿细胞学检查三次，二次正常，一次巴氏细胞学3级。心电图及胸片正常。

B超：右肾盂扩张，皮质厚度1.1～1.3cm，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2～1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱未见异常。

静脉尿路造影：右肾显影淡，输尿管未显影。左肾显影结构大致正常。

膀胱镜检查正常。右上行造影：插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

右输尿管结石（尿酸结石）

右肾积水

肾功能轻度受损

诊断依据是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）右侧腰痛伴血尿3个月，伴轻度尿急、尿频、尿痛。1个月前B超发现右肾积水，IVU示右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张。

（3）近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。

（4）查体右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区脐下水平有深在压痛

（5）辅助检查尿常规WBC 2～4／HP，RBC 30～50／HP，尿pH降低，血肌酐，尿素氮均略升高，尿酸明显升高，24小时尿酸明显升高，尿镁、尿枸橼酸低。B超：右肾盂扩张，右输尿管上段扩张。静脉尿路造影：右肾显影淡，输尿管未显影。膀胱镜检查正常。右上行造影：插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

2.鉴别诊断

（1）输尿管肿瘤也可有血尿和造影时充盈缺损，但多为间歇无痛肉眼血尿，尿细胞学检查可发现肿瘤细胞，患者腰痛明显，B超未见软组织占位，尿细胞学检查三次，二次正常，一次巴氏细胞学3级，考虑不支持本病，可查CT，必要时输尿管镜取活组织检查，