膝关节置换术之适应证及假体选择

膝关节置换的禁忌证
全身或局部存在任何活动性感染; 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛 的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在 其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可 被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。
膝关节假体分类
膝关节假体分类
临床轴 通髁轴
后髁线
半月板
韧带
外侧副韧带 （LCL）
前交叉韧带 （ACL）
内侧副韧带 （MCL）
后交叉韧带 （PCL）
肌肉
血供和神经支配
为什么要膝关节置换 ？
疼 痛
为什么要膝关节置换 ？
畸 形
为什么要膝关节置换 ？
功 能 障 碍
•行动障碍，生 活质量严重下 降
为什么要膝关节置换 ？
功 能 障 碍
固定平台（fixed bearing knee，FBK） 活动平台（mobile bearing knee，MBK） 两者假体都有CR和PS类型
正常下肢力线
股骨头中心到踝关节中心的连线为整个 下肢力线（机械轴），此轴线通过膝关节 中心偏内侧
通过股骨和胫骨干的中心线称为解剖轴 股骨机械轴与股骨解剖轴线有3～8°的外
翻夹角 股胫关节线向内侧大约有3°倾斜 胫骨解剖轴与胫骨机械轴共线
股骨的几条线
Whiteside线
外侧
AP轴
内侧
内外上髁轴
PS假体适应证
有较大的适应范围，一般来说，膝关节屈曲畸形小于 30°,内翻畸形小于25°,而外翻畸形小于15°
有良好的内外翻稳定性，有三间室适应证者均可使用
PS假体的优势
无需保留后交叉韧带，手术技术简单，适用于人工关节 置换初学者
易于清除后关节囊、股骨髁后方的骨赘、游离体、病变 滑膜以及安装假体后残余的骨水泥
象
CR假体的劣势
手术技术复杂，不利于关节后方结构的显露 进行膝关节置换的患者，PCL都存在病变，不能保证正
常韧带的结构和功能，不利于中、重度屈曲畸形的纠正 人工假体和正常韧带之间存在生物力学差异
低限制性假体
• 交叉韧带替代型（PS，Posterior Cruciate Ligament Substitution）
一、按置换部位分类
对膝关节的内侧、外侧以及髌股关 三间室假体置换 节进行置换
二、按限制程度分类
髁限制型假体
非限制型假体 低限制型假体 限制型假体 高限制型假体
后交叉韧带保留 型
后交叉韧带替代 型
铰链膝
非限制性假体
• 后交叉韧带保留型（CR，Cruciate Ligament Retaining）
立柱加高 凸轮变窄 骨缺损
垫片加厚 胫骨、股骨延长杆 加强垫块
适应证
重度膝关节畸形，一侧韧带松弛，不能通过软组织平衡 纠正者
膝关节翻修 肿瘤姑息性手术
高限制性假体
• 旋转铰链膝（Rotationing hinge knee）
适应证
膝关节重度畸形 内外侧副韧带完全丧失功能
三、按聚乙烯垫片的活动度
单Hale Waihona Puke 关节置换的优点与全膝关节置换比较，单间室膝关节置换的患 者康复比较快，活动范围增加，可达到比较正 常的膝关节运动 理论上是可以保留骨储量
单髁关节置换的缺点
仅置换膝关节一侧的胫股关节 术中很难通过截骨和软组织平衡来纠正膝关节 的力线
一、按置换部位分类
二间室假体置换 对三个间室中任意两个间室进行置 换
切除了病变的后交叉韧带，有利于纠正严重的关节屈曲 畸形
PS假体的劣势
股骨髁之间的箱式结构需要切除更多的骨质，可能造成 髁间骨折
丧失后交叉韧带的本体感觉，术后可能伴有步态损失 切除后交叉韧带后，易出现胫骨后方的脱位和半脱位
CR和PS假体比较
PCL保留与否各有利弊，在正确掌握各类假体优 缺点的基础上，术者应根据自己的使用经验和 配套器械做出选择。
解除疼痛 纠正畸形 改善功能
膝关节置换 适应证和禁忌证
膝关节置换的适应证
膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性 关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性 关节炎等; 膝关节创伤性关节炎; 静息状态的感染性关节炎; 部分老年患者的髌股关节炎; 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。
一、按置换部位分类 二、按限制程度分类 三、按聚乙烯垫片的活动性：活动平台、固定平台 四、按固定方式分类 五、特殊假体：翻修和定制假体
一、按置换部位分类
1
2
3
一、按置换部位分类
对膝关节的内侧髁或者外侧髁股骨 单间室假体置换 和胫骨侧进行置换
或髌股关节面进行置换
单髁关节置换适应证
适合于下肢力线良好的单间室骨关节炎或骨坏 死患者 累及单个间室的骨关节炎，关节内翻畸形小于 10°，外翻畸形小于5°，屈曲挛缩小于15°，膝 关节交叉韧带没有损伤及关节稳定的患者
CR假体的适应证
膝关节屈曲畸形小于20°,内翻畸形小于15°,而外翻畸形 小于15°
PCL结构完整，条件较好 手术医生须具有相应的技术能力 年龄较轻的患者，尽量保存结构正常的后交叉韧带，最
大限度地维持膝关节自然稳定性
CR假体的优势
维持膝后方的稳定性，易于恢复关节线高度 满足股骨髁后滚要求，增加屈膝功能 保留PCL本体感觉，行走时接近正常步态 分散水平应力，减少胫骨平台假体界面剪切应力集中现
•严重畸形，丧 失功能
为什么要膝关节置换 ？
功 能 障 碍
•严重畸形，丧 失功能
以骨性关节炎为例
软骨形态学的改变 软骨表面厚度不均、变薄、糜烂、凹
陷、裂开或者溃疡，严重者软骨消失，
软骨下骨皮质裸露
骨性关节炎伴明显滑膜炎表现
骨性关节炎的X线表现
骨赘增生
密度增高和 囊性变
膝关节置换的目的
对年龄较轻的患者，尽量保存结构正常的PCL， 最大限度的维持膝关节自然稳定性。
对年龄较大的患者或高度屈膝挛缩、内外翻畸 形或有后交叉韧带病变的患者，应首选PS假体
对经验不足的术者，选用PS假体能获得较满意 的效果
限制性假体
髁限制型假体（Contrained Condylar Knee） 凸轮-立柱结构限制
膝关节解剖、人工膝关节置 换的适应证及假体分类、设
计特点
内容
一、膝关节解剖知识 二、人工膝关节假体置换的适应证和禁忌证 三、人工膝关节假体的分类和设计特点
膝关节解剖知识
骨性结构—股骨
前面
后面
骨性结构—股骨
股骨髁底面观
骨性结构—胫骨
股骨髁底面观
膝关节前面观
胫骨髁间嵴抗旋转的机制
骨性结构—髌骨