处方及病历书写基本规范
处方书写规范和病历书写
16、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度 慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品 注射剂：
每张处方≤3日常用量； 控缓释制剂，每张处方 15日常用量； 其他剂型，每张处方≤ 7日常用量。 17、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精 神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用 量。
18、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放 射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完 毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学 部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则 应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药 典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批 准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或 商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
处方与病历书写规范
惜福镇卫生院 2012年12月
处方书写规范 病历书写规范
处方的定义：
处方是指由注册的执业医师和执业助理医 师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具 的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学 专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、 核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方 包括医疗机构病区用药医嘱单。
预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩 写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、 用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要 分别开具处方。
6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张 处方不得超过五种药品。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺 序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后 上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的 产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。
双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。
1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。
1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。
2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。
2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。
2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。
2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。
2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。
3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。
3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。
3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。
医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
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第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
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• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
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第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
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处方及病历书写基本规范
十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应当注明临床诊断 2、字迹清楚，不得涂改 3、药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
三、处方的格式
由三局部组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ηg〕为单位； 2、容量以升〔l〕、毫升〔ml〕为单位； 3、国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
病历及处方书写要求
门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。
②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。
③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。
④两种以上同类中成药物不能同时开具。
⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。
抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。
⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。
⑦辅助用药从严使用。
所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。
⑧开具药物必须与诊断相符。
诊断需规范，不能用英文字母缩写。
2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。
b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。
）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。
②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。
病历及处方的规范书写
1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
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病历书写规范口诀
病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益
出入手转交接死 完成时限二十四
首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、 转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不 良事件、患者参与医疗安全。
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十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论 病历书写须认真 手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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病历及处方的规范书写
门诊病历处方书写规范
十、处方书写必须符合下列规则
右下方。如需上级医师审核签名，则 签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。
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❖7.法定传染病，应注明疫情报告情况。 ❖8.门诊患者住院须填写住院证。 ❖9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，
字迹应清晰易认。 ❖10.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
方用量可适当延长，但医师必须注明理由； ❖处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长 不得超过3天。
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九、处方的印制及区分
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
❖规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方， 并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
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❖ 2.使用通用门诊病历时，就诊医院 应在紧接上次门诊记录下空白处盖上 “××年××月××日××医院×× 科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医 师填写。
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❖ 3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及
精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址 和联系电话。 ❖ 4.患者在其他医院所作检查，应注明该医 院名称及检查日期。
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[初诊]
❖ ⑴主诉：主要症状及持续时间。 ❖ ⑵病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起
病日期、主要症状、他院诊治情况及 ❖ 疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、
个人史及家族史（不需列题）。 ❖ ⑶体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助
病历书写和处方制度
病历书写和处方制度病历书写和处方制度在医疗行业中起着至关重要的作用。
病历是医生记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文书，而处方则是医生开具药物治疗的指导单据。
良好的病历书写和处方制度不仅有助于医务人员提供准确、规范的医疗服务，也能有效保障患者的权益和安全。
一、病历书写的重要性病历是医疗过程中记录患者病情、治疗方案和效果的重要文书，对医生的诊疗决策和患者的治疗效果至关重要。
良好的病历书写应包括患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查数据、诊断意见和治疗方案等内容，并且要求书写清晰、内容完整、格式规范。
二、病历书写的规范要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主诉与现病史：患者的主要症状表现和疾病发生过程；3. 既往史与个人史：患者既往的疾病史和个人生活史；4. 体格检查结果：医生对患者进行的各项体格检查数据；5. 辅助检查数据：包括实验室检查、影像学检查等；6. 诊断意见：医生对患者病情的判断和诊断结果；7. 治疗方案：医生制定的治疗计划和用药建议。
三、处方制度的重要性处方是医生开具药物治疗的指导单据，对于患者正确用药和获得有效治疗至关重要。
良好的处方制度要求医生开具处方时要具备一定的专业知识和伦理道德，确保药品使用安全有效，避免不良反应和药物滥用等问题。
四、处方开具的规范要求1. 药品名称与剂量：开具药品名称和用量应准确清晰；2. 用药途径：注明药物的使用途径和频次；3. 用药时间：明确药物的使用时长和间隔；4. 医师签名：医师在处方上签名确认，确保处方的真实性和有效性；5. 药师审核：药师对处方进行审核，保障患者用药的安全性。
在医疗过程中，病历书写和处方制度的规范执行对于提高医疗质量、降低医疗风险具有重要作用。
医务人员应严格遵守相关规定要求，规范书写病历和开具处方，为患者提供安全、高效的医疗服务。
同时，患者在接受治疗时也要主动了解自己的病历和处方内容，避免因误解或不当使用药物而带来不必要的健康风险。
处方书写规范及格式
处方书写规范及格式处方是医疗活动中医生为患者开具的用药指令，它不仅是患者获取药物治疗的依据，也是医疗记录和法律文件的重要组成部分。
因此，处方的书写必须规范、准确、清晰，以确保患者的用药安全和有效，同时避免医疗纠纷的发生。
下面我们就来详细了解一下处方书写的规范及格式。
一、处方的基本格式处方通常包括前记、正文和后记三部分。
1、前记包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
临床诊断应清晰、完整，不能简略或使用缩写。
2、正文以 Rp 或 R （拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
3、后记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
二、处方书写的规范要求1、字迹清晰处方书写应当字迹清楚，不得涂改。
如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期。
2、药品名称规范使用药品通用名，避免使用商品名。
例如，应写“阿莫西林胶囊”，而不是“××牌阿莫西林胶囊”。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。
本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。
一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。
2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。
3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。
4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。
5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。
6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。
二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。
2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。
3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。
4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。
5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。
通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写是医生日常工作中非常重要的一环，正确规范的书写可以提高医疗质量，避免因书写不清导致的误诊误治。
下面来详细介绍门诊病历与处方的书写规范。
**门诊病历书写规范**1. **患者信息填写完整**：门诊病历首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
确保患者信息完整准确，以便医生与患者进行沟通和追踪。
2. **主诉明确**：患者来就诊时的主诉应该写清楚明确，描述症状的起因、病程以及影响到生活的程度。
这对医生正确判断病情并定制治疗方案非常重要。
3. **既往史和家族史**：门诊病历中应写明患者的既往病史和家族病史，以及过敏史等相关信息。
这有助于医生了解患者的疾病易感性和治疗的难度，避免用药不当。
4. **体格检查结果**：门诊病历中需详细记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率等，以及症状表现和体征异常情况。
这有助于医生做出正确诊断。
5. **诊断和治疗意见**：门诊病历中应包含明确的诊断结果和治疗意见，包括药物治疗、检查和建议的方式。
确保医生的诊疗方案清晰明了。
**处方书写规范**1. **患者信息填写**：处方单上应填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息，与门诊病历一致，避免混淆。
2. **药品信息明确**：处方中应写明药品的通用名称、剂量、用法和用量，对于需要特殊说明的药物应详细标注。
确保患者按照医嘱正确使用药物。
3. **签名和盖章**：处方单须由主治医生亲自签名并盖上医院的公章，确保处方的合法有效性。
对于特殊情况需加盖医院联合处方专用章。
4. **避免错漏**：医生在书写处方时一定要认真仔细，避免错漏药品和剂量。
药品名称和剂量应清晰规范，避免产生歧义。
5. **提醒患者**：在处方上可以适当写明用药注意事项和禁忌症等内容，提醒患者在用药过程中注意事项。
门诊病历与处方的规范书写对医生开展工作、患者接受治疗都具有重要意义。
希望医生们能严格按照规范要求进行书写，确保医疗质量，保障患者安全和健康。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
十五、告知原则
• 应当将本机构基本用药目录内同类药品相关信息 告知患者。 • 1、药品品种（2种） • 2、药品价格（2种） • 3、医师口头告知，让病人选择 • 4、电子显示屏滚动告知
门（急）诊病历 书写基本规范
一般质量要求
• 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、年龄、民族、婚姻、
职业、单位住址、药物过敏史、身份证号、医疗保险个人 编号及联系电话等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填 写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注 明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
六、医师出现下列情况之一 即被取消处方权
• • • 被责令暂停执业 被责令离岗培训期间 被注销、吊销执业证书后
七、医师开具处方的规定
• 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中 的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项 等开具处方。 • 开具麻醉药品、精神药品 、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须 严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克 （ηg）为单位； 2、容量以升（l）、毫升（ml）为单位； 3、国际单位（IU）、单位（U）计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋 为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
体格检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性 质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） • 与本病有鉴别意义的阴性体征
辅助检查
• 必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （时间 项目名称 结果 医院）
诊断 • 诊断名称规范 • 按主要诊断、次要诊断排列 • 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小 顺序排列
处方及病历书写 基本规范
栖霞市中医院 王高峰
处方书写 基本规范
一、目的
• 卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、 《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关 法律、法规制定了《处方管理办法》，目的是为 了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管 理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用 药安全。
病历书写的基本原则
①客观：就是将患者实实在在存在的、不以个人的意愿为转 移的临床现象进行记录。 ②真实：是指医师在询问病史和查体后，对所了解到的患者 的病情在病历上进行真实体现。 ③准确：是要求对患者的所有信息进行准确无误的记录，包 括个人信息、发病过程、诊断、治疗、检查结果等。 ④及时：是指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内 容的书写，不能拖延，以保证病历的真实准确及完整。 ⑤完整：在诊疗过程中所产生的所有病历资料必须按照病历 组成的要求保证其完整性，不能缺少记录内容，不能出现 资料缺损、遗漏或丢失。 ⑥规范：是指按照法律法规、部门规章、行业标准对病历书 写的有关规定来书写病历，使用的文字、语言及术语也应 符合规范。
• 处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
• 规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方，并 在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
十、处方书写必须符合下列规则
• 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一 致。 • 2、每张处方只限于一名患者的用药。 • 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。 如有修改，划双横线修改， 必须在修改处签名及注明修改日期。 • 4、书写药品名称、剂量、 规格、 用法、 用量要准确规范， 不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 • 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿 要注明体重。 • 6、每张处方不得超过五种药品。 • 7、中药饮片处方的书写， 可按君、 臣、 佐、使的顺序排列； 药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号， 如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应 在药品之前写出。
二、处方的意义
• 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗 活动中为患者所开的药方，是由药剂专业技术人 员审核、调配、核对药品或制剂的依据，也是有 法律稽凭作用的医疗文书。
三、处方的格式
• 由三部分组成 • 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、 性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和 床位号、临床诊断、开具日期等。
十三、处方的审核和签章
• 1、审核处方内容 • 2、药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当 拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按 照有关规定报告 • 3、药师和处方医师应当在处方上签名或者加盖专 用签章
十四、药学专业技术人员应当 对处方用药适宜性进行审核的内容
• 1、认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否 清晰、完整，并确认处方的合法性； • 2、对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明 过敏试验及结果的判定； • 3、处方用药与临床诊断的相符性； • 4、剂量、用法； • 5、剂型与给药途径； • 6、是否有重复给药途径； • 7、是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍 禁忌；
八、处方的时效性及药量
• 对于处方的药量，规定医生一般不得开出超过7日 用量； • 急诊处方一般不得超过3日用量； • 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量 可适当延长，但医师必须注明理由； • 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的由开具 处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。
九、处方的印制及区分
• • • •
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医 师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师 应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 7、法定传染病应注明疫情报告情况。 8、门诊患者住院须填写住院证。 9、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，字迹应清晰易认。
• 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计) • 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需 写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、 工作单位和联系电话。 • 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查 日期。 • 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、 意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者 应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过， 参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡 诊断等。
• 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。病历中应当留存下列材料复印 件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件
. 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张 处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 • 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某 些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 • 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不 得超过3日常用量。 • 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、 第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂， 每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常 用量。 • 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每 张处方为1日常用量。 • 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用 量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅 限于医疗机构内使用。
病历相关文书书写的时限要求
• 病历相关文书书写的时限——核心制度 ① 24小时内入出院记录在患者出院后24小时内 完成。 ② 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时 内完成。 ③ 入院记录应在患者入院24小时内完成。 ④ 首次病程记录入院8小时内完成。 ⑤ 日常病程记录前3天每天记录，病危患者随 时记录，每天至少1次。相对稳定的病重患者至少 每2天记录一次。病情稳定 ，至少3天记录一次。
十一、处方的书写
• 1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应 当注明临床诊断 • 2、字迹清楚，不得涂改 • 3、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有 中文名称的可以使用规范的英文名称书写 • 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具 一张处方，中药饮片应当单独开具处方 • 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公 布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内 制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药 品监督管理部门批准的名称。
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、 用量、用法 。 • 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金 额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人 员签名。
四、处方药的规定
• 处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循 安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐 私权。
⑥ 主治医师查房一般48小时内完成。
⑦ 主任（副）医师 （科主任）每周至少查房一 次。 ⑧ 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并 注明抢救结束时间及记录时间到分。 ⑨ 出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24 小时内完成。 ⑩阶段小结应该每月记录一次。
打印病历时常见的问题
打印时，要把病历纸放入打印机内，并且要 把前后左右夹紧夹靠，否则打印出的文档有“倾 斜感”，显得文档不漂亮。尤其是打印完化验单 后，夹板在不复位的情况下，直接打印病历就可 能出现这种情况。
五、处方权限