不良事件报告与分析. 共52页

8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
12、运送患者意外事件发生率 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉
物完好率。 ICU：患者口腔清洁合格率。
萎缩发生例数
14、深静脉血栓的发生例数
不良事件：药物事件
■荭物事件：和药品不良反 应含义不同。药品不良事 件是指因果关系尚未确定 的反应。此反应感觉能肯 定是由该药引起的，国际 上给药品不良事件的定义 为：药品不良事件是指药 物治疗过程中出现的不良 临床事件，它不一定与该 药有因果关系。
■从提取医嘱到备药用药的全 过程
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■使用药物错误的发生例数。
■使用药物错误包括：错识的 药品、错误的剂量、错误 的剂型、错误的药品准备、 贴错标签、额外剂量、错 误的给药技术、错误的给 药途径、错误的患者、遗 漏错误、过期药品、变质 药品、错识的时间，
不良事件：药物事件
指标名称
使用药物错误发生例数
指标分子和分母 纳入因子
指标分子和分母 除排因子
一级：造成病人死亡，重度残疾的；
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会诊等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
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什么是不良事件？
2019年9月1日国务院《医疗事故处理条例》 对医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
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什么是不良事件？
全年使用药物错误发生率 发生药物不良反应的患者
适用对象
所有使用药物治疗的住院和门诊患者
计算公式
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每月平均使用药物错识的发生例数=
全年使用药物错误的发生总例数÷12
不良事件：药物事件
指标 定义
药物错误是指药物在治疗过程中，凡与医疗护理行为，医疗 产品，程序与系统相关的因素，发生可见预防的药物使用不 当或病人伤害的事件。可能发生在处方的开立，医嘱的转录， 药品的指标，包装与命名，药品的调剂，分送，给药，病人 教育，监管与使用过程。
■ 广东省临床护理质量 评价指南61项指标可 能引起不良结局的53 项指标
广东省临床护理质量评 价指南： ■ 14项基础护理质量指标。 ■ 8个专科的47项指标中 的39项指标属于护理安全 不良事件。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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不良事件的分类-按类别
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广东省临床护理质量评价指南：
广东省临床护理质量评价指南：
基础护理质量指标 1、使用药物错误的发生例数
专科护理质量指标
2、高危药物外渗的发生率
专科护理质量指47项指标中的39项标
3、输血反应发生率
属于护理安全不良事件的范畴，8项正
4、护士发生锐器伤的例数
项的指标不属于护理不良事件的范
5、PICC置管病人非计划性拔管发生率
畴。包括：
6、压疮发生率 7、医源性皮肤损伤发生率
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
注意 1、凡发生在给药过程中的错误均列入药物错误指标中。 事项 2、无论有无发生在患者身上，无论有无伤害，均属于上报
不良事件报告与分析
护理安全小组 吴换好
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存在问题
1、如何界定不良事件？类别/性质/程度 2、到底那些不良事件应该上报护理部 3、我们怎么估计还有多少不良事件仍未上报。 4、怎样分析数据，怎样用现有数据持续改进护
理工作质量和病人结局。
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主要内容
一、什么是不良事件 二、根据《护理管理工作规范》，建立不良事件
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不良事件的分类-按性质
■中国医院协会 Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果）
Ⅲ级事件（未造成后果 事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
■广东省护理管理工作规范 Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
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护理不良事件分级标准
0级（相当于4级） ：事件在执行前被制止； Ⅰ级（相当于3级） ：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级（相当于2级） ：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
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那些不良事件需要上报？
1、只要是非正常医疗行为，无论有无造成伤害 都要上报。
2、医疗行为对患者造成伤害的属于上报范畴。 3、造成病人纠纷、投诉和医疗事故的属于上报
范畴。
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不良事件的分类-按严重度
■美国： 级数1（严重风险） 级数2（高度风险） 级数3（中度风险） 级数4（低度风险）
■医疗事故处理条例医疗事故分为四级：
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什么是不良事件？
1、非正常医疗行为：凡违反政策法规/诊疗技术规范/护 理常规，技术规范，制度等行为。
2、无论有无患者损害/伤害，无论有无当事人之外的人 知道，无论有无实际发生（隐患和几近错误事件）， 都属于不良事件。
3、造成患者损伤的医疗事故当然是不良事件。 4、医疗不良事件不一定有过失，不一定带来患者伤害。 5、药品不良反应不属于事件的范畴。
■中国医师协会：医疗不 ■广东省护理管理工作规范2019
良事件是指因诊疗活动
版：不良事件是指与患者疾病
而非疾病本身所造成可
的自然病程或潜在问题无关的，
能的人身损害，包括诊
导致预期的患者死亡，或永久
疗的失误及相关的设施、 性功能丧失。
设备引起的损害等。
■ 广义的定义是在疾病医疗过程
中因诊疗活动而非疾病本身造 成的医疗异常事件（即非正常 的过程和结局）
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
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不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评审 细则要求上报的类型 为：血管导管相关血 流感染率、脱管发生 率、VAP、压疮发生 率等。