中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南2016)

四、患者风险评估和耐药评估
耐药性评估
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五、初始经验性抗菌药物治疗
✓ 危险分层 ✓ 耐药评估 ✓ 感染部位 ✓ 脏器功能
患者
✓ 当地流行病学及耐药 监测数据
✓本单位流行病Fra Baidu bibliotek及耐药 监测数据
细菌
经验性抗菌 药物治疗
抗菌 药物
✓ 抗菌谱 ✓ 药物PK/PD ✓ 不良反应
五、初始经验性抗菌药物治疗
五、初始经验性抗菌药物治疗
经验性用药需联合耐药阳性菌药物
血流动力学不稳定 血培养报革兰阳性菌 怀疑导管相关感染 影像学确诊的肺炎 任何部位的皮肤软组织感染 既往有MRSA、VRE等定植 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时 出现严重黏膜炎
六、抗菌药物调整
经验性抗菌 治疗后评估
病史询问和体格检查 感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法 明确感染部位
实验室检查
至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指 标，肝肾功及电解质等
微生物学检查
不同部位的两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集 ，一套从外周静脉采集 可能的感染的部位的相应病原学检查
四、患者风险评估和耐药评估
革兰阳性性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金 葡菌（包括MRSA）
粒缺伴发热—临床特征
•发生率高 （粒缺持续时间、危险因素） •感染部位不明显，或难以发现，发热往往是感染的唯一征象 •感染易扩散，危重症感染的发生率高 •病原检出率低
•不恰当的初始治疗 • 延迟的初始治疗
预后差
三、诊断
危险 因素
粒缺＞7d 中心静脉置管 胃肠道黏膜炎 既往90d广谱抗菌药物暴露
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
粒缺伴发热—危险因素
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）
危险因素 发生率（%）
无 1项 2项 3-4项
35.4 69.2 86.1 95.6
六 抗菌药物调整
%
七 D抗. D菌esc药rip物tio使n o用f t疗he 程contents
八 抗菌药物预防应用
一、定义
• 中性粒细胞缺乏
患者ANC＜0.5×109，或预计48h后ANC＜0.5×109/L 严重中性粒细胞缺乏： ANC＜0.1×109/L
• 发热
口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃） 口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1 h
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
死亡相关危险因素
危险 因素
15.6%
P=0.005
Age＞40y 血流动力学不稳定 既往耐药菌定植/感染
肺部感染 血流感染
微生物分布
病原谱
17.47%
37.99%
44.54%
革兰阳性菌 革兰阴性菌 真菌
革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽 窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者
抗菌药物临床应用指南（2016版）
国内外指南相继更新
2010 美国感染病学会—IDSA指南
中华医学会血液学分会指南. 2012
2013 欧洲第四届白血病感染会ECIL-4
中国指南更新
中华血液学杂志. 2016;37(5):353-359
2016
2016版指南更新内容
前言
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危险度分层
高危 低危
耐药性 评估
多重耐药菌的危险因素
四、患者风险评估和耐药评估
危险度分层
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四、患者风险评估和耐药评估
与临床关系密切的耐药菌—ECIL-4
✓ 产ESBLs肠杆菌 ✓耐药非发酵菌
• 鲍曼不动杆菌
• 铜绿假单胞菌 • 嗜麦芽窄食单胞菌
✓ 产碳青霉烯酶肠杆菌 ✓耐甲氧西林金葡菌（MRSA） ✓耐万古霉素肠球菌
前言
一 定义
二 流行病学
三 患者风险评估
四 诊断
55
五 初始经验性抗菌药物30治疗 %
六 抗菌药物调整 %
七 抗菌药物使用疗程
八 抗菌药物预防应用
一 定义
二 流行病学
三 诊断
四 B患. D者esc风rip险tio评n o估f th和e 耐con药ten评ts 估 55
五 初始经验性抗菌药物3治0疗 %
根据危险分层 确诊的病原菌 初始治疗反应
低危患者
发热及临床症状 在48h无好转
住院及静脉广谱 抗菌药物治疗
病原菌 ？
检出病原菌 未检出病原菌
根据细菌 药敏结果
调整流程 见后页
抗真菌 ？
广谱抗菌治疗4-7d，仍持续 发热的高危患者：经验性抗 真菌治疗
六、抗菌药物调整
经验性抗菌治疗2~4天后的治疗方案调整策略
二、流行病学
实体肿瘤：10-50% 血液系统恶性肿瘤：＞80%
粒缺伴发热 发生率
时间（d） 发生率（%）
7
60.9
14
75.8
21
81.9
28
83.0
35
83.0
42
87.8
56
99.7
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
粒缺伴发热—危险因素
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）
低危患者
不推荐预防性 应用抗菌药物
小结
1
首次为中国中性粒细胞伴发热的诊治提供了流行病学依据
2
描述了中国血液病患者粒缺伴发热的临床及微生物学特征
3
为粒缺患者的分层、耐药性评估以及治疗决策提供了指 南依据
4 纳入ECIL-4粒缺发热治疗的新理念，改变既往完全降阶梯
的治疗策略；有助于降低碳青霉烯等抗菌药物耐药现状
低危患者
▪ 门诊/住院 ▪ 口服/静脉 ▪ 药物 环丙沙星联合阿莫西 林/克拉维酸、或左 氧氟沙星或莫西沙星
高危患者
▪ 住院治疗
▪ 个体化评估
▪升阶梯/降阶梯 必须能覆盖铜绿假单 胞菌和其他严重革兰 阴性菌的广谱抗菌 药物。
五、初始经验性抗菌药物治疗
粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
粒缺伴发热—临床特征
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）
• 1/3表现为不明原因发热 • 病原检出率低13%
• 感染部位不明显55%
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肺部（49.5%）、上呼吸道（16%） 肛周（9.8%）、 血流（7.7%）
六、抗菌药物调整
经验性抗菌治疗2~4天后的治疗方案调整策略
七、抗菌药物疗程
适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞 缺乏期间，直至ANC≥ 0.5×109/L
七、抗菌药物疗程
粒缺患者不同感染类型的抗菌疗程或停药标准
八、抗菌药物预防
高危患者
推荐预防性用药
氟喹诺酮、磺胺甲恶唑/ 甲氧苄啶
不推荐预防应用三代头 孢 至ANC≥ 0.5×109/L或出 现明显的骨髓恢复的证据